病历书写对儿科实习医生临床思维培养的意义

饶斯清，彭荣春，肖满田，邓爱芬

（广州医科大学荔湾医院，广东 广州 510170）

病历书写对儿科实习医生临床思维培养的意义

饶斯清，彭荣春，肖满田，邓爱芬

（广州医科大学荔湾医院，广东 广州 510170）

病历书写是医学生进入临床后首先要学习的一项重要技能，有利于培养医学生良好的临床思维。为使医学生尽快完成由学生到实习医生转换，带教教师及医学生都应重视病历书写，把握好病历书写的每个环节。

病历书写；临床思维；儿科；实习医生

临床思维是医生根据患者症状、体征和辅助检查结果等信息，运用医学知识对疾病及治疗方案作出科学判断的思维方式。临床思维是分析、比较、概括、逻辑等多种思维的结合，是医生临床能力的核心，决定着医生诊断和治疗水平的高低[1]。儿科俗称“哑科”，其临床思维训练与其他专科相比既有普遍性又有特殊性。病历书写是临床思维的集中体现，也是评价医生临床能力的重要指标。当前医疗环境复杂，初到儿科实习的医学生大多存有恐惧心理，不敢主动询问病史，给准确采集病史和体格检查带来一定困难。对此，笔者认为应从以下几方面解决这一问题。

1 准确病史资料的采集

1.1 年龄特点

儿科患者年龄跨度较大，各年龄段生理和病理差异很大，年龄准确与否直接影响医生对患者生长发育、用药是否合理、症状的病理与生理之分等的判断。这就要求医生询问病史时必须问清患儿的准确年龄，具体到出生年、月、日，对新生儿一定要问清其出生年、月、日、时，以此推算实足年龄。

1.2 病史可靠性

病史提供者与患儿的亲密程度决定着医生所采集病史的可靠度。病史的来源应是患儿的主要看护者，我们曾经做过一项调查，超过2/3的实习生认为患儿主要看护者是父母，而实际上父母只占1/3，大部分患儿主要看护者是其祖母、外祖母或保姆。对于不会表达的婴幼儿患者，医生一定要分别询问白天和夜晚的看护者，特殊情况还要询问现场目击者，比如抽搐、气管吸入物或中毒源等。为避免遗漏某些对诊断十分重要的信息，医生必须反复问，甚至向在某段时间内接触过患儿的所有人进行询问，在得到的繁杂的信息中筛选出对诊断有帮助的资料。只有这样，采集的病史资料才是客观的、可靠的。

1.3 现病史完整性

现病史为病历的主要部分，现病史是否完整直接影响病情判断和病历质量。现病史是对此次患病情况详细描述，包括主要症状、病情发展和诊治经过。除仔细询问主要症状及症状特征、有鉴别意义的有关症状（包括阴性症状、发病后的用药情况及相关实验室检查结果）外，还要询问患儿个人史及一般情况。对于婴幼儿，尤其不能忽视其精神状态，精神差或萎靡往往是疾病严重的征象，而对此家长常常不会主动告知。

1.4 语言沟通技巧

儿科医生在与患儿家属交流时必须注意沟通技巧，以收集对诊断有价值的信息，避免误诊。例如，一个2～3岁的幼儿因“喘息发作”入院，既往已有两次类似喘息发作史，此时对患儿本人和家族过敏史的询问结果直接关系到患儿是否可以诊断为“支气管哮喘”。笔者曾见过多例这样的患者，实习生和住院医生没有询问患儿本人和家族过敏史，病历上直接写“本人和家族过敏史均阴性”。可是，经详细询问，患儿本人和家族均有过敏史。对于这一问题，医生的临床经验、知识面和沟通技巧起到关键作用。无经验的医生常常会这样问：孩子及父母有无食物或药物过敏史？有无哮喘或皮肤过敏史？家人答曰：均没有。而有经验的医生会这样问：孩子在婴儿期喂牛奶后有没有出过湿疹或经常解稀便或腹泻？是否经常患感冒（每年超过6次）？季节变化时是否经常流清鼻涕？接触宠物、毛公仔或刺激性气味后是否有流清鼻涕及频繁打喷嚏等？父母甚至祖父母、外祖父母有无吃过何种食物或接触何种物质后皮肤出现皮疹或瘙痒？他们是否有鼻炎、哮喘或经常有鼻塞、流清鼻涕等？如果答案是肯定的，这个孩子就有过敏史，同时还有过敏性鼻炎史，其家族也有过敏史。可见，恰当的语言沟通技巧可以帮助我们获得准确的病史资料，为诊断提供客观依据。

1.5 增强患儿家属对实习医生的信任

患儿入院时，带教教师要郑重地向患儿家属介绍管床的实习医生是患儿的主管医生之一，有任何问题可以找实习医生，这样患儿家属从心理上接受了实习医生。实习医生每天应多次到患儿床边巡视，与患儿及其家属沟通，观察病情进展，帮助他们解决医疗甚至生活实际问题。医患沟通顺畅，患儿家属对实习医生的信任就会增强，为以后的诊疗活动扫除了障碍。

2 准确体格检查资料的获得

为获得准确的体格检查资料，在采集病史时要注意人文关怀，营造轻松的气氛，尽可能取得患儿配合。

（1）询问病史时应与患儿建立良好的关系，用微笑、表扬的语言鼓励患儿消除紧张心理，也可用听诊器或玩具逗患儿玩耍以消除或减少其恐惧，取得患儿信任和配合。同时观察患儿对外界的反应及合作程度，在其放松的状态下完成部分体格检查，如神志、精神状态、皮肤弹性、头面部视诊、浅表淋巴结等检查。

（2）为增加患儿安全感，检查时尽量让患儿与家长在一起，心理特别紧张的婴幼儿可允许其坐或躺在家长怀里检查，检查者要顺应患儿的体位。

（3）检查顺序可根据患儿年龄及具体情况灵活变通。由于婴幼儿注意力集中时间短，因此体格检查时要记住以下要点：安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位，一般在患儿开始接受检查时进行；容易观察的部位随时查，如四肢躯干骨骼、全身浅表淋巴结等；对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等；有疼痛感的部位也放在最后检查。对于不合作的患儿，有些检查如肝脾触诊、神经系统检查等要在患儿入睡后进行。

（4）检查时要处处体现爱心和体贴，要态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器胸件应温暖；检查过程中既要全面仔细又要注意保暖，不要过多暴露患儿身体部位以免着凉；对年长患儿还要照顾他们的自尊心，注意保护其隐私。

（5）对急症或危重症抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查，视情况尽快获得体查资料。

（6）要随时注意预防院内感染。带教教师教育实习医生随时要有预防院内感染的意识，保护好患儿和自己，尤其是对那些被怀疑患有传染性疾病的患儿，接触时应戴口罩，检查前后均应清洗双手，使用一次性或消毒后的压舌板，检查者的工作衣和听诊器要勤消毒。

3 病历记录书写

完成病史采集和体格检查后，要根据收集的资料作出正确诊断。诊断是病历的关键所在，正确的诊断既是治疗的前提，也是正确临床思维的表现。医学生临床思维培养应从以下几方面进行。

3.1 克服临床思维局限性，培养开放型思维能力

有些实习医生书写病历时，不能全面细致地对患儿的病史、体格检查及各种辅助检查结果进行综合分析，在疾病诊断时对有相同或相似症状、体征的诊断（即鉴别诊断）考虑不足，思维过于局限，以偏概全，甚至先入为主。有人甚至一味依靠先进的检查手段而忽视病史询问及体格检查，直接得出疾病的诊断结果，忽视了整体的分析判断，导致误诊、漏诊。

3.2 克服临床思维被动性，提倡问题式教学

在长期灌输式教学模式影响下，学生临床实习时仍习惯于被动接受工作，缺乏思考。教师布置任务，学生被动执行，很少问“为什么”。病历书写时，带教教师应让学生先独自完成，然后再进行修改，提出意见，若发现误诊、漏诊或思维欠缺的地方，以提问方式诱导学生查阅资料，修改病历，促使学生变被动接受为主动学习，培养临床循证能力。

3.3 变纵向思维为横向思维

临床实习生已具备一定专业理论知识，对某一疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗有初步了解，但此时他们的思维模式仅仅是纵向思维模式，头脑中的知识是分类、分离和有条理的，对疾病的认识是正向的从原因到结果。临床工作面对的不是一个个“疾病”，而是一个个患儿，临床医生接受患儿是从症状、体征再到疾病，知识应是综合的、非条理的，认识和思维方向是反向的即从结果到原因。此时带教教师应帮助学生对这些症状、体征进行分析，得出相应诊断及处理方案，这是一个横向的思维过程。由纵向思维向横向思维转变的过程也是理论和实际相结合的过程，医学生需要反复训练才能完成这个质的飞跃。

病历书写有一定格式要求，而这个格式就是采集病史，归纳总结，初步作出判断，与其他疾病鉴别并明确进一步诊治措施的过程[2]。当医生通过对患者问诊、体格检查等获得临床资料后，需要对这些资料进行分析、整理，获得该患者疾病诊断的线索，从而决定需要进一步进行的检查、可能的诊断、需要鉴别的疾病及初步治疗方案，这就是临床思维，这些都要在病历书写中有所体现[3]。病历书写虽然是临床医生最重要的基本功，是医生医疗水平的体现，但遗憾的是，目前我国医学教育模式和日益复杂的医疗环境，使医学生进入临床工作后难以适应新环境，难以完成由医学生向临床医生的转换。因此，如何培养医学生科学的临床思维能力，养成良好的临床思维习惯，化书本知识为临床技能，是临床教学必须解决的难题。对医生而言，详尽的病历记录不仅是临床科研、教学的重要数据，还是保护自己的法律武器；对医学生而言，病历书写是一项重要的基本技能，是培养临床思维的重要途径。

在儿科临床教学中，带教教师必须把握好病历书写每个环节，只有这样，才能做到百密而无一疏，达到培养医学生临床思维的目的。

[1]刘磊，田卫东，李声伟，等.在医学教学中注重培养学生的临床思维能力[J].西北医学教育，2004，12（2）：161-162.

[2]齐文杰，谢东燕.提高七年制医学生病历书写能力的探讨[J].临床和实验医学杂志，2008，7（5）：177-178.

[3]邹丽颖，范玲，付婷辉.病历书写在医学生临床思维培养中的作用[J].首都医科大学学报：社会科学版，2012（增刊）：322-323.

G424.4

B

1671-1246（2014）23-0087-02