我国延续护理模式现状及发展趋势探讨

高凤久，刘 蕾，胡 颖

（1.沈阳医学院临床教学实验中心，辽宁 沈阳 110034；2.沈阳医学院护理学院，辽宁 沈阳 110034；3.沈阳医学院附属卫生学校，辽宁 沈阳 110034）

我国延续护理模式现状及发展趋势探讨

高凤久1，刘 蕾2，胡 颖3

（1.沈阳医学院临床教学实验中心，辽宁 沈阳 110034；2.沈阳医学院护理学院，辽宁 沈阳 110034；3.沈阳医学院附属卫生学校，辽宁 沈阳 110034）

护理模式；延续护理；发展趋势

随着社会的进步，医学模式的改变，护理模式也由功能制护理向整体护理转变。整体护理是以整体的人为中心，以护理程序为基础，以现代护理观为指南，实施身心整体护理[1]，为患者提供连续、全程化的服务，使患者在生理、心理、社会、精神上处于需要满足状态。这一先进护理模式的出现，在临床上提出了以现代护理为基础的延续护理理念，强调重视人们的心理和社会属性，调动人的潜能以促进患者早日康复。

1 延续护理的概念及起源、发展

1.1 延续护理的概念

美国老年协会将延续护理定义为：通过一系列行为设计，确保患者在不同健康照护场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如医院的不同科室）受到不同水平的协作性与连续性照护[2]。通常是指从医院到家庭的延续，包括由医院制订出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导[3]。

1.2 延续护理的起源、发展

延续护理源于1981年宾夕法尼亚护理学院一项提供给提早出院易感患者的综合性出院护理方案[4]，其目的在于提供有效和低成本的健康服务。20多年来，大量研究发现延续护理对多种疾病患者具有改善健康预后、提升护理满意度的积极效果，由此形成延续护理理论，并在多个国家和地区推广应用[5]。如香港引入延续护理模式，开展糖尿病、慢性肾病、慢性阻塞性肺病等慢性疾病的多项延续护理研究并取得实效[3]。受国外及香港地区护理同行的启发，近年来，大陆医疗护理界开始注重出院患者的延续护理[6]。2002年，路潜等[7]调查肠造口患者出院后的延续护理问题并给予针对性护理干预，结果发现造口患者生活质量明显改善。

2 延续护理模式

据报道，发达国家从20世纪90年代末就开始关注出院患者延续护理问题，对出院的高危早产儿、老年人、肿瘤患者、脑血管疾病患者进行随访，并制定相应评估量表及护理计划，获得了良好效果，取得了较佳的经济效益和社会效益，深受患者喜爱，形成了延续护理模式。Kietzmam等[8，9]指出，延续护理研究主要涉及两大类，分别是以社区为基础的延续护理和出院患者的延续护理。

文献回顾发现，我国延续护理应用范畴较国外小，主要应用于产科、新生儿、心血管疾病、肿瘤、慢性病、造口患者、创伤骨折等护理中。故今后可借鉴国外经验，结合我国国情，不断扩大延续护理服务范畴，逐步构建具有我国特色的卫生服务模式。

2.1 以社区为基础的延续护理

2.1.1 引导式护理模式 该模式尝试通过引导式护理提高卫生服务质量、可及性及患者自我护理能力，从而改善患者健康状况及功能状态，降低医疗费用，提高患者满意度[10]。这种模式将通过慢性病保健培训的注册护士（GCN）整合到社区卫生保健系统中，向50～60岁的患有多种疾病的老年人提供慢性病综合服务。GCN的工作内容有8项：在患者家中执行综合性评估；制订计划；监测患者的健康状况和需求变化；对患者进行指导；对患者开设每周一次、共6周的慢性病自我管理课程；照顾者教育和指导；转移过程中的协调以及帮助患者获得社区服务[11]。通过8个整群随机对照实验，发现引导式护理组老年人对卫生保健的评价高于对照组，同时医务人员对引导式护理组患者及其家属的满意度更高[12]，这说明引导式延续护理有助于减轻患者及其家属的压力[13]，减少医疗服务费用[14]。

2.1.2 照顾长者的老年资源模式 孙思邈曾说，对老年人“常需谨护其事，每起速称其所须，不得会其意负不快”[15]。这提示护理者应通过了解老年患者的心理特征及需求，有针对性地进行护理干预，引导患者正确地面对现实，调节自己的情绪，以积极乐观的心态接受治疗和护理，才能达到理想的护理效果，更好地促进身体健康。

我国是老龄化国家，老年资源模式旨在改善老年人医疗护理质量，最大程度提高其健康水平和躯体功能状态，减少对药物的过度使用，避免其入住养老院。老年资源模式以整合性医疗团队资源为主，包括注册护士、社会工作者、老年医学专家、药剂师、物理治疗师、心理咨询师。他们在患者家中执行老年人综合性评估，制订个性化医疗护理计划，并与初级保健医生讨论修改。此外，计划各个方面都要渗透对患者的健康教育，以提高其自我管理能力。随机对照实验证明，老年资源模式能够减少高危老年人急诊访问次数、住院次数，并减少医疗费用，提高生活质量。做好老年患者医疗护理工作对构建和谐社会有着重要意义。李玫[16]的研究表明，出院后开展延续护理服务，能使老年患者生活质量明显提高。

2.2 出院患者延续护理

2.2.1 研究现状 延续护理是顺应现代健康需要而出现的一种针对出院患者的护理形式，强调随着时间推移患者得到护理服务的协调性，这种协调性通常通过整合性医疗团队资源与患者关系的延续来实现，其目标是保证干预措施的一致性，使患者在患病期间根据不断变化的健康需求获得个性化护理。目前，在我国香港地区，王少玲、黄金月等[17，18]就慢性阻塞性肺疾病的延续护理展开了一系列研究，建立4C延续护理模式；台湾地区也已开展了出院准备服务，运用整合性医疗团队资源，使患者在不同医疗机构转换中得到完整且持续的照顾，并确保其出院后能获得持续性照顾[19]。大陆地区的延续性护理研究及实践也有了初步发展，如济南大学附属第一医院成立了延续护理服务中心，对初产妇进行家庭随访和电话随访，采用类实验研究发现，通过干预能够促进初产妇产褥期生理功能的恢复，维护其心理健康，有效提高生活质量[6]。

2.2.2 延续护理干预模式 延续护理干预指通过一系列安排，使患者及其家属做好自我护理准备以及与健康服务提供者之间的协调。

（1）干预内容。主要包括为出院患者继续提供健康咨询、用药指导、疾病指导、购药帮助、转诊帮助、出院小结和账单邮寄、异常血液指标复查、上门抽血、健康常识手册邮寄等服务。对患者出院后的康复情况做到心中有数，如患者精神、睡眠、饮食、大小便和伤口愈合情况等，及时解答患者的疑问。

（2）成立延续护理中心。李善玲等[20]提出，成立延续护理中心，中心成员包括2名高年资主治医师、2名专业知识全面且沟通能力强、护师以上职称的已婚护理人员，在患者出院时签订延续护理服务协议，建立随访本，于出院后24～72小时内进行家庭随访和3次电话随访（中心设有电话），并做好记录，使患者出院后继续接受健康教育，得到心理疏导。

（3）基于网络平台的健康教育。王晓凤等[21]提到，有医院建立了造口患者QQ群，将患者加为群友，每周二、四19：00～21：00定时在网上解答患者的问题，深受患者欢迎。此方法可大大节省资源，方便快捷。

（4）开设专家门诊。王晓凤等[21]还提出，有医院开设造口护理专家门诊，及时接诊来咨询的患者，每两周在诊室举办造口护理大讲堂1次，内容为心态调节、回归社会、造口用具选择技巧、造口护理等。

（5）建立患者俱乐部。患者俱乐部是由某个专科或单病种的医务人员组织的患者互助小组，由医护人员、患者及其家属、社会志愿者共同参与，定期开展对有关疾病诊治、康复、自我护理的讨论。这给患者提供了交流经验或分担苦恼的平台，使其感受到社会的关心和支持，对疾病治愈具有积极作用。覃桂荣[22]报道，比较成功的有造口患者俱乐部、糖尿病患者俱乐部、肿瘤患者俱乐部等。

（6）干预方式评价。在采取的电话、信函、电子邮件、随访等方式中，电话随访最容易实施[23]。因为它最为广泛和普及、随访时间短、容易沟通，最具有指导性。而信函比较慢，又不便于及时回答患者的问题。

（7）干预存在问题。电话随访是当前干预的主要方式，适应现代医学模式，但也存在一定问题，主要表现为患者失访率、拒访率较高。分析其原因，除人口流动、患者对随访目的了解不充分外，也有沟通技巧不当等原因，这导致健康教育流于形式。因此，健康服务者要不断学习延续护理所需要的理论知识，提高健康教育水平，以更好地服务患者，改善患者生活质量。

3 延续护理的发展趋势

3.1 拓展延续护理服务内容

心理护理在患者护理中的地位逐渐提高并受到重视。患者出院后存在较多心理问题，延续护理能根据患者恢复情况给予具体指导、解答患者疑虑、提供心理支持、增强患者信心、促进患者康复。因此，心理护理将是未来延续护理重要且必须的内容。

3.2 规范延续护理内容及操作流程

目前，延续护理内容及操作流程均无相关指导及标准，加之专业技术团队建设不够成熟，降低了患者对延续护理的满意度。因此，应完善专业技术团队建设，加强技术人员培训，制定规范的护理内容及操作流程，从而确保延续护理工作收到预期效果。

3.3 利用网络平台开展延续护理服务

利用网络进行远程医疗咨询服务和健康教育已成为发达国家普遍采用的手段，网络服务方便、经济、快捷，是未来开展延续护理的最佳选择。

3.4 完善相关法规，确立财政补偿机制

延续护理服务在我国仍是新鲜事物，服务提供者、服务对象、内容、时间及随访等涉及的规章制度都需要不断完善。目前延续护理体制不够健全，无法完全解决延续护理服务问题，而财政支持是延续护理服务得以持续发展的生命线。

综上所述，延续护理服务是基于人文关怀理论和整体护理理论，将患者的护理服务延伸到其出院后的持续治疗和康复中。随着社会的进步和人们健康需求的不断提高，延续护理服务必将成为医院工作的重要组成部分。而随着社会健康期望的进一步提高，延续护理服务要求也逐渐提高。然而延续护理服务工作在我国起步晚，如何使其制度化、规范化，为患者实施更完善的延续护理，仍是今后医院护理的研究方向。

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