我国发展区域医疗联合体的SWOT分析

赵 芳，甄天民，谷景亮，韩志琰，马 霞

（山东省卫生服务与管理创新软科学研究基地/山东省医药卫生科技信息研究所/山东省医学科学院，山东 济南 250062）

区域医疗联合体（简称医联体），是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，由一所三级医院，联合若干所二级医院和社区卫生服务中心组成，目的是引导患者分层次就医，而非一味涌向三级甲等医院。

区域医疗联合体的建设是下一步医改的重点问题，目前我国的区域医疗联合体的发展迅速。各地探索的做法有三级医院之间的“强强联合”，也有三级医院与区域内二级医院、基层医疗机构间的“以强扶弱”。区域内的医疗资源整合都是我国的区域医疗联合发展模式。

本文拟运用SWOT 分析法从组织内部环境的优势 、组织内部环境的劣势、组织外部环境的机遇、组织外部环境的挑战分析我国区域医疗联合体的发展态势，并提出对策建议。

1 我国医疗联合体的内环境优势

1.1 提高卫生资源的利用效率，共享优质医疗资源

《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示， 2012年末，全国医疗卫生机构总数达 950,297个，比上年减少4092个（主要原因是实施乡村一体化管理后村卫生室合并）。其中：医院23,170个，基层医疗卫生机构912,620个，专业公共卫生机构12,083个。与上年比较，医院增加 1191个，基层医疗卫生机构减少5383个，专业公共卫生机构增加157个[1]。医疗联合体有利于整合区域内医疗资源，带动并提升基层医疗能力，为患者提供安全、有效、方便、经济、公平的医疗服务。区域内医疗资源的有效整合,可以提高医疗资源的利用效率，有助于科学合理配置区域内有限的医疗资源，可以实现优势互补、资源共享和互惠互利，提高区域内医疗卫生资源使用效率。

目前我国优势医疗资源大都集中在城市大医院，一方面有病就往大医院涌，异地就医，增加了就医困难，加大了经济负担；另一方面是大医院人满为患，导致“看病难”。城市大医院向基层医院和社区输出优质医疗资源，可缓解基层患者看病难的问题。

通过建立医疗联合体，可使区域内的医疗机构享受优质资源共享，逐步形成“小病在社区、大病到医院”的就医格局，是患者就近享受优质医疗服务的重要途径。构建以区域医疗联合体为基础的“城乡医疗联合体”，使医疗卫生资源的使用效率最大化，不仅有利于整合联合体内的医疗卫生资源，更有利于基层医疗机构之间稳定的协作关系，从而提升基层医疗机构的整体服务水平，为患者提供安全、有效、方便、连续的基本医疗服务，从根本上解决看病难、看病贵。如上海从2009年初开始探索构建区域性医疗卫生联合体项目，即“5+3+1”，它是上海市近年来规模最大、力度最强、投入最多的新一轮医疗资源建设项目，通过为患者提供不同层次、相互补充的服务，有效提高了医疗卫生资源的使用效率[2]。

1.2 提升基层服务水平，共享医疗服务

2012年全国医疗服务门诊和住院量，医疗卫生机构总诊疗人次达68.9亿人次，比上年增加6.2亿人次（增长9.9%）。2012年居民到医疗卫生机构平均就诊5.1次。2012年总诊疗人次中，医院25.4亿人次(占36.9%)，基层医疗卫生机构41.1亿人次(占59.7%)，其他医疗机构2.4亿人次(占3.5%)。与上年比较，医院诊疗人次增加2.8亿人次，基层医疗卫生机构诊疗人次增加3.0亿人次。 2012年乡镇卫生院和社区卫生服务中心(站)门诊量达15.7亿人次，比上年增加1.6亿人次。乡镇卫生院和社区卫生服务中心(站)门诊量占门诊总量的 22.8%，所占比重比上年提高0.3个百分点[3]。

组建医疗联合体缩小了基层医疗机构与中心城市医疗机构之间的医疗技术差距，使基层患者在基层医疗机构就能享受到较好的医疗卫生服务。患者可以有更广泛的选择，可将基层医疗机构大病重病的患者送到三级综合医疗机构就医，而选择基层医疗机构进行常见病和慢性病的诊治。因此，无论是基本医疗卫生服务还是特需医疗卫生服务，都将突破区域限制，逐步成为城乡居民共享的医疗卫生服务，有助于提高各级医疗机构的整体水平。以三级综合性医疗机构为核心、基层医疗机构为基础的“医疗联合体”的构建，有利于为患者提供优质医疗服务，提高百姓看病就医的公平性，保障了农村居民的基本医疗需求。

医联体，是解决看病难的一个途径。2013第九届中国医院院长高层论坛上，与会嘉宾代表共同认为，医疗联合体是缓解看病难的有效探索。突破地域限制，提供更加便捷的医疗卫生服务。

1.3 提高疾病预防和公共卫生均等化，缓解基层看病贵

“医疗联合体”的成立将降低联合体内各医疗机构在疾病预防和公共卫生服务方面的差距，并将逐步实现包括基本医疗和公共卫生服务在内的卫生服务均等化。减轻患者看病难、看病贵。据统计，在三级医院就诊的62%的住院病人可分流到二级医院，可节省 46% 的医疗卫生费用[3]。在“医疗联合体”内通过双向转诊绿色通道，可以有效地将三级医疗机构的非危重、病情稳定的住院患者分流到基层医疗机构。这在保证医疗卫生服务质量的同时，也节省了医疗费用。此外，“医疗联合体”内的检查结果互认机制免去重复检查项目，减轻患者负担的同时也节省了医疗费用。有助于整合区域内的疾病预防和公共卫生等工作[3]。

2 我国医疗联合体的内环境劣势

2.1 管理体制不够完善

我国医疗机构目前实行行政分级管理与财政分灶吃饭体制，即公立三级医院普遍由市级和市级以上政府投资和管理，而公立二级医院和城乡基层医疗卫生机构主要由区级或县级政府投资和管理。加上属地化管理的障碍，分级办医分别属于不同的系统，其行政主管部门各不相同，人、才、物的管理也各不统一，在管理权限等方面，不具备独立法人的职责。管理体制的原因造成责权不明晰，不同级别医院之间要实现资源优化配置、实现人财物统一调配谈何容易，不从根本上解决医院体制机制问题，医联体缓解资源不均衡、社区基层医疗不给力、三甲医生不愿进社区等问题将无法解决[4]。

2.2 体内发展不均衡

区域医联体间医疗水平、人力资源、管理与服务以及经济水平发展不均衡，同时存在不同利益需求，直接影响区域医联体运转和作用发挥。区域医联体的运转效果如何，主要取决于作为区域医联体“顶头上级”的大医院的态度和积极性。而众所周知的是，大医院（三甲医院）对区域医联体的态度远不如基层医疗机构来得积极。这种“不对称”积极性会造成一方面积极的单向局面，值得忧虑。

3 我国医联体的外环境机遇

3.1 基本国情与政府决策

从我国的基本国情出发，当前医改的重心是“保基本、强基层、建机制”，而构建“城乡医疗联合体”是落实“保基本、强基层、建机制”医改原则的重要体现。2013年1月7日卫生部年度工作会议上，卫生部首次明确提出鼓励医联体形式。紧接着在全国医改专题媒体会上，卫生部医改办副主任梁万年就曾将医联体模式称为今后一段时间内“让患者就近享受优质医疗服务的重要途径”。随后，在全国医疗管理工作电视电话会议上，卫生部副部长马晓伟将这一途径的全国推广进一步明晰化。并表示，从2013年开始，卫生部准备选择若干大中型城市建设医疗联合体，以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展，推动分级诊疗格局形成，同时形成倒逼机制，促进相关部门完善管理、补偿、运行、监管等配套政策。2013年“两会”期间原卫生部部长陈竺对媒体表示，医改下一步最重要的是让基层医院真正强起来，和大医院上下联动、沟通，最好是一体化的构架，就是“医联体”。

3.2 医改的需求与分级分诊

医疗联合体作为医改的尝试，在推进分级诊疗制度，解决医疗资源共享方面做出了积极的探索。2012 年 2月，原卫生部等部委印发《关于公立医院改革试点的指导意见》，明确提出要“建立公立医院之间、公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制”，通过分工协作实现分级医疗、双向转诊，促进医疗资源合理配置，缓解群众“看病难、看病贵”问题[5]。“看病难、看病贵”现象，问题首先集中体现在医疗服务供给体制上。要根本解决，需要建立竞争性的分级诊疗体系。通过推行分级诊疗，降低患者医疗费用；通过协作，双向转诊实现程度有所提高，初步形成了区域内分级诊疗的就医格局；明确了区域内不同层级医疗机构之间的功能定位[6]。分级医疗、双向转诊机制[7]，能够有效整合医疗资源，建立科学有效的分工协作，引导患者分层次就医，促进医疗服务重心下移，在提高医疗服务整体效率、质量和水平的同时，尽可能降低患者医药负担。

4 我国医联体的外环境挑战

4.1 缺少配套的政策措施

我国目前的就医现状是：大医院人满为患，导致大医院不堪重负，而基层医院则工作量不饱和，其人员、设备闲置，资源浪费。转诊制度、医保报销、基本药物制度等落实难是导致百姓看病难背后的重要原因。百姓看病难，主要表现在去优质医疗资源的大医院看病难。为了保障优质医疗资源合理利用，同时又要满足患者就医，应抓紧制定具体的双向转诊标准，建立完善的双向转诊管理规定制度，尽快完善各项配套政策和措施。逐步使双向转诊规范化、制度化和科学化，让转诊做到有章可循。医保报销应在社保部门和医院之间进行，通过社保部门建立规章制度来解决。

4.2 利益分配是核心问题

区域医疗联合体的组织、管理、运营缺少一个机构的基础框架体系，根本问题是区域医联体目前还不具备独立法人资格，还没有独立明确的法律地位。实际上其组织、运作形式大致可分为两类：松散型的技术协作联盟和紧密型的医疗服务集团，也有兼有紧密型和松散型两种类型特征的混合型医疗联合体。产权问题、人员分配、利益分配问题，都涉及到体制、机制、法人治理机构等问题，如何让区域医疗联合体调动成员单位的积极性，科学可持续地发展是区域医联体的发展障碍。利益分配问题是医联体的核心问题，尤其是内部各医疗机构还保持相对自主地位的区域医联体，必须建立起收益分享、风险分担机制，否则难以实现资源的整合。

4.3 基层医疗机构服务能力影响居民的就医趋向

长期以来，居民的就医趋向主要是有病去大医院，因此看病难一直困扰着我们，其主要原因是服务能力问题。基层医疗卫生机构的服务能力较弱、服务水平较低，导致老百姓对基层医疗机构的不信任；另一方面，基层居民患者反映，由于基药制度对基层医院药品的限制，去基层医院就医，有些药物无法保障，居民就医的需求无法满足，导致老百姓不愿去基层医疗机构就医。

5 建立医疗联合体的发展对策及建议

5.1 顶层设计是关键，建立可行性运行机制

建立区域医联体（无论是紧密型还是松散型医联体）并使其有效发挥作用，必须拥有一定程度的经营自主权、人事自主权、收入分配自主权[8]。而在目前体制下，医联体很难获得上述权力。不久前，李克强总理也谈到，如果要建立医联体，实现区域内医疗体系的互动，应该打破行政区域方面的界限，财政、医保等各个都要给予支持。

区域医联体现实组建中存在很多体制的弊端。在人事、资金、资产等方面，没有一个有效的办法来进行统一的运作，“医联体”内部缺乏有效行政管理手段和权威性。在医保报销、基本药物制度等方面未能实现步调一致，导致一些“医联体”应有的优势成了“纸上谈兵”，失去了现实意义。医联体的组建既要进一步解放思想，开拓创新，又要结合当地的实际情况，积极探索多种形式的整合，不能搞盲目的一刀切。要由政府来主导，充分发挥政府宏观调控与市场机制两方面的作用，通过政府在政策上支持，调动医疗机构的积极性。蔡江南教授提出，当前最重要的是进行医院管理体制的改革，将医院的人财物自主权下放给医院，政府转变职能，管办分开，机制理顺了，医联体才能做好[9]。“医联体”要联得好需政府职能部门要做好顶层设计，制定、规划好与医联体发展相适应的配套政策。

需要研究建立什么样的利益分配机制才能把大小医院联在一起。此外，不同层级医疗机构的价格制订标准、医保支付水平、财政投入配套等缺乏明晰的标准，这些都制约了医联体的发展。原卫生部副部长马晓伟表示，2013年将通过建设医联体推动分级诊疗格局形成，同时形成倒逼机制，促进相关部门完善管理、补偿、运行、监管等配套政策[10]。

5.2 设立共享的信息平台，加强完善信息化建设

医疗信息化建设是推动医联体服务的重要支撑，是连接区域内的医疗卫生机构基本业务信息系统的数据交换和共享平台，要加快信息化建设，实现医疗信息共享。医疗联合体要有一套完整的、互联互通的医院信息化平台作为支撑，“医联体”还可以探索“跨区设计”，如需跨区支援，可以通过电子信息和会诊手段等来实现，从而解决“看病难”问题。这种平台不是简单查询服务，是智能共享，以电子健康档案为例，通过电子病历、个人健康档案等信息化手段，让患者的档案活起来，可以对更大范围内的患者进行健康管理。根据每个人的电子诊疗档案建立和健康体征相关的用药安全体系，检验结果互认、双向转诊、专家社区坐诊、远程会诊等减少患者的经济负担，加入“医联体”,不仅让老百姓在家门口就能享受优质、价廉和便利的三级医院医疗服务,还让原本难以生存的基层医疗机构重获生机。

5.3 提高基层服务能力

解决百姓“看病难”问题要充分发挥基层医疗机构的作用，让百姓信任基层医疗机构，就需要基层医疗机构提高医疗水平和服务水平。要尽快提高基层卫生服务水平，一是需加大基层卫生服务人员培训力度，其中适宜卫生技术推广培训是个很好的途径。通过适宜卫生技术培训为基层培养一批基层卫生专业技术骨干，大力提升基层医疗卫生单位引进和使用新技术的能力，有效提升基层医疗卫生机构服务能力，缓解群众看病难、看病贵，减轻群众就医负担，推进医改工作做出了应有贡献。二是通过大医院专家到基层医院坐诊、会诊等业务上的传帮带，使基层卫生服务机构的服务质量迅速提高。三是进行区域内医疗资源的有效整合，包括人才资源整合、医院文化整合、市场资源整合、医疗设备整合及医疗技术整合等，以达到优势互补，提高医院的影响力、地位、综合实力和竞争能力。

[1]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报[EB/OL].[2013-06-19].http://www.moh.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s79 67/201306/fe0b764da4f74b858eb55264572eab92.shtml.

[2]提高医疗卫生资源使用效率—上海探索构建区域性医疗联合[EB/OL].[2011-11-07].http://chmp.ccmu.edu.cn/art/2011/11/7/art_5945_32518.html.

[3]俞立巍,徐卫国.对区域性医疗联合体中法人治理结构模式的分析[J].中国医院,2010,14(12):21-24.

[4]逄增志.时评医联体并非“一联就灵”[N].医药经济报2013-05-24(002).

[5]裘炯华.“县乡一体化”尽显资源整合特色[N].医药经济报2013-07-17(012).

[6]封国生.医联体需各方合力攻坚[J].中国卫生,2013,(4):23.

[7]沈晓明,丁汉升,张 勘,付 晨.纵向整合资源，创建区域医疗联合体，提高服务质量与绩效——中国上海的探索[J].中国循证医学杂志,2013,13(5): 527-530.

[8]贾 岩.医联体探路分级医疗[N].医药经济报,2013-08-21(012).

[9]孟庆伟.上海样本:“医联体”仍需顶层设计[EB/OL].[2012-11-17].http://www.cb.com.cn/hots/2012_1117/427272.html.

[10]中国网.罗成华:中国医联体应进一步明晰[EB/OL].[2013-07-17].http://people.china.com.cn/2013-07/17/content_6127358.htm.