男性长段尿道狭窄的经尿道腔内治疗分析（附12例报告）

蔡建良 夏溟 宋玉峰 李宁忱 那彦群

1首都医科大学附属北京世纪坛医院泌尿外科100038北京

2内蒙古奈曼旗人民医院外三科

3北京大学吴阶平泌尿外科医学中心

男性尿道狭窄是一个治疗比较棘手的疾病，其治疗方法包括经尿道腔内治疗和开放手术治疗。对于狭窄段超过3cm的长段尿道狭窄患者，多数学者认为需开放手术治疗，经尿道腔内治疗相关的报告较少见。我们在2008年5月～2013年8月间，对12例男性长段尿道狭窄的患者进行了经尿道腔内治疗，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者12例，年龄35～63岁，平均43岁。有淋病性尿道炎病史6例，因反复尿道结石多次经尿道取石手术史1例，发病前有留置导尿管史2例，其余3例原因不明；8例有1～3次不等失败手术史。临床症状：进行性排尿困难、尿线变细5～15年，平均12.8年，3例因结石堵塞狭窄近端致排尿异常困难急诊入院。体检：阴茎腹侧触及狭窄段尿道呈条索状或结节状，质地硬，结石梗阻患者能触及狭窄段近端结石。排尿期尿道造影联合逆行尿道造影显示狭窄段均位于前尿道，长度3～9cm，尿道近端扩张明显，3例为节段性尿道狭窄。最大尿流率2～8ml／s，平均6.2ml／s。术中见狭窄处尿道管腔明显变窄，局部黏膜苍白、僵硬，9例有假道形成，正道最细者如针孔，但尚能通过F3导丝。

1.2 手术方法

患者取截石位，将尿道切开镜送达狭窄段尿道，耐心找寻尿道正道并将相应大小导丝／导管置入膀胱内。留置导丝／导管，拔出尿道切开镜，在导丝外重新将尿道切开镜插入尿道，到达尿道狭窄处，置入激光光纤（钬激光，功率：2.0J×15Hz或2 μm激光，功率：50W），在导丝／导管引导下，沿12点钟将尿道瘢痕彻底切开，逐步向前推进，直至将尿道狭窄段全部切开，F22尿道切开镜能顺利、自由通过狭窄段到达膀胱。有结石患者运用钬激光将结石击碎后冲出体外。术后留置F22硅胶导尿管，持续引流。

1.3 术后处理及随访

所有患者均于术后3～4周拔除导尿管，然后规律进行尿道扩张并逐步延长间隔时间：每周1次×8次，每2周1次×4次，每月1次×2次，每3个月1次×2次，每6个月1次×2次。尿道扩张时争取扩张到F26号尿道探子。在扩张随访过程中，如患者感觉尿线有变细趋势，应酌情缩短尿道扩张间隔时间，待排尿通畅程度保持稳定后再逐步延长扩张间隔时间。术后6个月行尿流率和尿道造影复查，评价治疗效果。

2 结果

12例均一次性手术成功，7例使用钬激光，5例使用2μm激光，手术时间30～120min，平均67 min，无明显手术并发症发生。随访时间6～72个月，所有患者均坚持完成术后前6个月的规律尿道扩张，排尿持续通畅。术后6个月时尿道造影提示所有病例均无明显尿道狭窄，管腔通畅、光滑，最大尿流率11～23ml／s，平均17ml／s，与手术前相比差异有统计学意义（P＜0.01）。9例随访超过2年患者中，7例坚持完成2年规律的尿道扩张，排尿持续通畅，痊愈；2例手术6个月后未坚持后续尿道扩张，均逐渐出现排尿不畅情况，1例及时恢复尿道扩张后痊愈，1例经尿道扩张治疗效果不佳，再次行经尿道内切开术并规律尿道扩张后痊愈。

3 讨论

男性长段尿道狭窄病情复杂，患者往往存在多次手术失败史，手术治疗难度大，多数学者认为经尿道腔内治疗困难，复发率高，治疗效果差，应该进行开放手术，切除狭窄段后使用各种替代材料，如阴茎阴囊带蒂皮瓣、游离阴茎皮肤（包括包皮）、膀胱黏膜、颊黏膜／舌黏膜甚或结肠黏膜等，恢复尿道连续性，术后酌情辅以尿道扩张[1]。腔内技术相对于开放手术创伤小，患者容易接受。近年来各种激光技术在泌尿外科广泛使用，使长段尿道狭窄的切开变得简单、易行[2]。术后持续、个体化的尿道扩张直至狭窄段尿道瘢痕稳定、管腔尿道黏膜重新形成并完全覆盖能保证患者长期的疗效。所以，经尿道腔内治疗应该也是男性长段前尿道狭窄的治疗选择之一，本组12例经尿道腔内治疗效果满意也证实了这一点。

经尿道尿道狭窄内切开术的要点之一是狭窄段尿道正道的找寻并置入导丝／导管作为内切开的指引，对于长段尿道狭窄的经尿道腔内治疗来说更是手术成败的关键。我们的经验是：患者术前能排尿者，耐心寻找一般能找到正道；正道往往位于假道的腹侧，表面可能有尿道黏膜的遮盖；导丝／导管通过正道插入能顺利插至膀胱；对于多段狭窄者，只要在最远端狭窄处找到正道，近端狭窄一般无假道，导丝均能顺利插入膀胱。

我们进行经尿道尿道狭窄内切开时，在导丝／导管的指引下，于正道背侧12点钟处将瘢痕彻底切开，F22尿道切开镜能顺利、自由进出即可，并未参照其他学者的方法将尿道狭窄处的瘢痕全部切除[3]。我们认为：狭窄段尿道（正道）一般有正常尿道黏膜覆盖，这将是狭窄段尿道彻底敞开后尿道黏膜重新形成的“种子”来源之一（另一来源为狭窄段两端正常尿道黏膜上皮），对于长段尿道狭窄来说，这部分尿道黏膜的保留极为重要，如将所有瘢痕切除，此部分尿道黏膜会不可避免地被切除，将会影响狭窄段尿道的重新“黏膜化”；即便将狭窄段瘢痕全部切除，术后局部必将产生新的瘢痕，如烧灼过重，甚或产生更为严重的瘢痕，影响后续治疗和总体治疗效果。

经尿道手术后的随访和规范的后续治疗是长段尿道狭窄患者取得长期稳定疗效的关键[4]。我们一般术后留置导尿管3～4周，使狭窄段尿道管腔初步稳定，然后，通过规律、持续的尿道扩张，维持狭窄段管腔的持续稳定，以助尿道黏膜上皮的爬行。每周一次尿道扩张持续2个月左右，尿道扩张时往往能明显感觉到狭窄段尿道瘢痕的软化，患者疼痛不适及尿道流血等现象也明显减少，此时便开始逐步延长尿道扩张间隔时间。一般在持续尿道扩张6个月左右，患者狭窄段尿道瘢痕便已基本稳定，尿道扩张时局部尿道管腔通畅、光滑、柔软。此后的尿道扩张可进一步延长间隔，但不可停止，因为长段尿道狭窄处尿道海绵体往往已纤维化，难以持续维持局部管腔结构，本组病例中2例尿道扩张6个月后未再坚持，均再次出现尿道狭窄情况需相应处理。

[1]徐月敏，傅强，撒应龙，等.复杂性尿道狭窄及并发症诊治的实验研究与临床应用.上海交通大学学报（医学版），2012，32（9）：1203-1208.

[2]Herrmann TR，Liatsikos EN，Nagele U，et al.EAU guidelines on laser technologies.Eur Urol，2012，61（4）：783-795.

[3]许宁，薛学义，魏勇，等.钬激光尿道内切开治疗尿道狭窄：一项长期随访的结果.中国内镜杂志，2012，18（1）：41-43.

[4]Lee YJ，Kim SW.Current management of urethral stricture.Korean J Urol，2013，54（9）：561-569.