刍议当代医学技术与医学人文精神建构

2014-03-20丁美超苏天照

卫生软科学 2014年10期

关键词：现代医学人文精神人文

丁美超，苏天照

（山西医科大学公共卫生学，山西太原 030001）

● 医学教育 ●

刍议当代医学技术与医学人文精神建构

丁美超，苏天照

（山西医科大学公共卫生学，山西太原 030001）

医疗技术的进步需要医学人文精神的引导，医学人文精神的构建离不开医学技术的升华。以当代医学技术负反馈为始，引出医学人文精神内涵，探讨如何推进医学人文精神“接地气”更彰显人文特性，并为构建医学人文精神提出具体策略。

现代医学技术；医学人文精神；医学伦理学

随着科学技术迅猛发展，处于医学整合、技术主体化及资本主体化大环境下的现代医学技术在预防、诊疗疾病、保健和康复等方面占据着越来越有利地位。基因技术、生殖技术、移植技术、介入技术、器官移植技术等以其准确化、精密化、无伤害化、微创化优点广泛应用于临床实践，为挽救患者生命、延长寿命、提高生命质量，促进人群健康发挥着巨大作用。但人们畏惧医学技术无限制扩张的忧虑却与日俱增，现代医学技术成了一把“双刃剑”，与其不合理扩张相伴而来的是现代医学技术与医学人文精神日益失去平衡，医学技术越发偏离医学人文轨道，“技术丰满人性骨感”的问题越发突出，这无疑向医学哲学、医学人文精神构建提出了严峻的挑战。

1 刍议当代医学技术

现代医学技术对人们的思维方式和价值观念有着深刻影响，促使人们对健康的内涵有了全新的认识, 对生命质量也有更高的追求。杜志政教授曾对现代医学技术这样评价：它既是现代医学的成功与骄傲，同时也是现代医学备受批评的靶标[1]。

1.1 价值追求“异化”

爱因斯坦曾说：“科学技术，这种强有力的手段，究竟是给人类带来幸福还是带来灾难，应该取决于人类自己”。高级尖端的医疗诊治设备的使用，为医务人员提供准确、快捷的诊疗技术，但是也为其心理和行为产生深刻影响。

主要表现在以下三方面：首先，技术进步给人提供的自由条件越多，给人的种种强制也就越多，这种社会造就了只有物质生活，没有精神生活，没有创造性的麻木不仁的单面人。在临床诊疗活动过程中，不借助医学技术数据情况下不能或不自信做出正确的临床判断及决策。临床医务人员一旦对医学技术检查手段过度信任和依赖, 忽视或弱化了视、触、叩、听等直接诊疗手段，甚至以技术性辅助诊断代替必要且有同样价值信息来源的基本诊断手段,势必会严重影响其对患者临床症状的主观判断导致医务人员思维僵化，甚至漏诊、误诊、误治。这其实是马尔库塞（Herbert Marcuse）“单向度的人”在医学技术层面的反映。其次，临床诊疗标准化、程序化以及“代码文化”（如住院部病人基本上成了一个床位代码），阻碍了医患双方信息交流和情感沟通，只见“病”不见“人”，医疗服务生、冷、硬，淡化了医患之间的人情味儿，从而引起医患之间关系紧张。近几年医疗纠纷井喷式增长，“医闹”事件频现就是血淋淋的例证。因此医务人员“兼顾患者的生理和心理舒适度”就显得尤为必要、重要。第三，医学技术本身是为人服务的，其异化完全是人们价值选择的结果。技术批判主义者这样评论：本该为人所控制的技术却反过来控制了人,造成了人的平庸和人性的丧失。技术使现代人难以选择自己的命运,失去了作为人的自主性和主动性[2]。医疗新技术从一种技术手段异化为“冷冰冰”的医学主宰，医生成为医疗新技术的附属物。

1.2 医学技术的“马太效应”

罗伊·波特所说：“医学有时似乎主要是由对发展它的技术能力感兴趣的精英领导, 而很少考虑它的目的和价值，甚至个体的痛苦”。就医疗机构而言，大医院拥有更多更强的技术（包括人才）资源，这一初始条件一旦设定就会产生很强的正向“马太效应”，因为医疗技术与求医者数量是呈非线性正相关的。医疗技术水平高导致就医者增加，患者数量增加加快医疗技术提高，而在一个高度开放竞争的医疗市场下小医院却只有悲唱负向“马太效应”的份。“马太效应”易导致技术权威泛化。其一，针对医护人员，使用高效精密的医学技术在多数情况下就拥有绝对的话语权，在为其带来巨大荣誉与权威的同时，也赢得更多探索高精尖医疗技术的机遇、循环提高及垄断医疗技术资源及独占权利。其二，易形成对医学技术权威非理性崇拜，遏制其他新思维的出现。医疗体系中的“马太效应”不利于医疗服务体系的和谐发展，同时也会淡化救死扶伤的人文理念。

1.3 无限制技术干预的伦理问题

罗伊.伯特在《剑桥医学史》有言：“如果不坚持正确的医学目的,‘重技轻人’,那医学的成功可能正导致一个自己创造但又无法控制的怪物”[3]。“生命是奔放的，它总能找到出路--与生的欲望相比，任何的暴力都是孱弱的”。极端科学主义者把科学技术理想化、神圣化。对医学技术过度推崇、非理性技术干预，势必带来一些新的伦理思考，甚至给人类本身带来灾难性的后果。比如基因技术，人们还不完全甚至不能像对待自然界那样改变或操纵自然本体，更不具备控制自身进化的能力。在进行转基因作物实验过程中，通常采用抗生素抗性基因作为标记基因，这会增加人体对抗生素的耐药性的风险。再如人类辅助生殖技术（ART）给不孕症的家庭带来了福音，但也对传统家庭道德观念提出了新的挑战，复杂的亲子关系共同诘难该技术的科学性、适宜性。技术万能主义论者的“更新技术”解决“新技术”出现的问题的理论是站不稳脚的。医学处于人体生命的有限性与技术无限性的矛盾中，并在无意识地将其自身推向由善而恶的边缘[4]，因为现代医学技术很多是针对未来的，以其为假设，而现代技术的风险就植根于这种天然的不确定之中。

1.4 贵族化倾向

世界卫生组织早已意识到：“当代医学正在沿着一条越来越昂贵的同时又愈来愈为少数人服务的方向发展”[5]。其一，现代医疗服务系统市场化特征尤为突出，加之资本的极度渗入，为在医疗市场占据有利地位，增加收益，医院无节制使用现代医学技术，如大检查、无效治疗、滥用高新技术。最终使医学技术陷入“高技术-高费用-高利益”的怪圈。原因就是在确立拯救生命的医学技术分配规则上，市场决定了谁能负担得起医疗技术费用，谁就是受益者。这无形中就分化了医疗的“贫民”和“贵族”，适宜技术被冷落，毋庸置疑这与医学人文精神是相悖的。

其二，现阶段医疗事故实行“举证倒置”，医务人员为减少医疗纠纷或者医疗事故，增加不必要大、新检查项目。加之医疗服务市场资本化、市场化，这些都无形中加剧医学技术对医疗费用上涨的矛盾。医疗费用的迅速增长，削弱了初级卫生保障措施的实际效果、弱化了卫生保障政策的可及性与公平性。有研究表明“医药费用的快速增长直接导致了医疗保险基金支出的急剧增加，城镇职工基本医疗保险基金支出从1999年的16.5亿元增加到2010年的3,271.6亿元，增长了近200倍”[6-7]。这不仅导致人均卫生资源水平的下降，造成医疗资源的浪费,冲击我国医疗保障体系，同时增加国家公共卫生财政重负，影响社会经济的平稳发展。

除上述问题外，我们还应当关注非着眼于治疗疾病切实需要的“炫技”问题以及医疗服务过程中模糊医疗服务人员个人责任的问题。综上所述，医学技术发展进程中凸显的种种社会问题，很难通过科学自身的发展得到克服。我们需要的医学应该是“一门公正的、可持续的、用得起的，同时也是一门有节制的、谨慎的医学”。历史证明：只有具有医学人文精神的本质内涵，医学才能成为人的医学[8-9]。医学人文精神在某种程度上的社会意识，迫切需要医学技术与医学人文精神全方位、多层次、立体化融会整合。

2 医学人文精神的内涵

2.1 渊源

据考证，“人文”一词在中国最早可追溯至《周易》，《周易·贲卦·彖辞》有言： “文明以止，人文也。观乎天文以察时变，观乎人文以化成天下。”中国传统的医学人文精神，源于儒家的“仁爱”思想。孟子曰：“无伤也，是乃仁术”，晋代杨泉在《论医》中写道： “夫医者，非仁爱之士不可托也” 林通《省心录·论医》说：“无恒德者不可以作医，人命死生之系。”“医乃仁术”是中国传统的的精髓，本着“怜爱之心，恻隐之情”行医治病，施药救人即为“仁者爱人”。古代朴素的医学人文精神，后来发展成为历代医家所尊崇的行医宗旨和原则。

在西方，《希波克拉底誓言》是比较系统的医学伦理规范，同时期医学人文精神以恢复病人的健康作为医生的最高职责，强调医疗行为是为病人服务。而后经过文艺复兴的洗礼，人文精神在欧美国家急剧膨胀，迅速蔓延，医学人文精神逐渐剥离了古代医学人文精神的朴素性，强调以人为出发点，把保护人的健康和生命放到医学诊疗的首位。近现代医学人文精神是伴随生物医学技术的发展而来，它将人权论和公益论相结合，以功利论为特征，强调社会人群的健康，注重社会效益、经济效益、生态环境的统一，注重人的价值、权力及尊严，主张在医疗服务中合理分配卫生资源，为西方医学伦理学发展奠定理论基础。

2.2 内涵

长期以来，人们对医学人文精神内涵的理解依然比较模糊和空泛。由于社会历史大环境不同，医学技术水平提升，医学人文精神内涵也在不断发展和逐渐完善。综合众多学者的观点概括如下[10-13]。

医学人文精神即在医疗服务过程中坚持“以人为本”，将人的价值置于首位，尊重人的生命权力、生命信仰、生命尊严，在现代医学模式“社会人”的层次上关注人的生存意义，人的情感需求、人的生命质量、人的整体利益和未来幸福的核心健康价值观。其包含四个要点：

（1）医学人文精神的出发点是“人”，其核心和原则是“以人为本”。

（2）医学人文精神更加尊重和敬畏生命，“敬畏悲悯”，应当充分保障人的生命权与健康权，以维护生命作为医学人文精神的最高使命和职责。

（3）现代医学模式已经从注重“自然人”转向关注“社会人”，这就需要树立整体健康观，促进自然、社会与人三者和谐互动及可持续发展。

（4）促进医学技术与医学人文精神相互交融、相互渗透。

3 构建医学人文精神内涵式发展

科技发展必须以“人文”的精神对待，现代医学技术也不例外，任何空洞地、抽象地呼唤医学人文精神，都是对生命的无限亵渎。如何通过科学医疗服务体现对人和生命的尊重与关爱，才是当前我国医学人文精神发展亟待解决的“短板”。构建医学人文精神内涵式发展是以医学的内部因素作为动力和资源的发展模式。

3.1 坚持医疗技术正确理念价值导向

3.1.1 医学的发展应当是人性优先，而非技术优先

一方面，医学技术和医学人文精神从来都不是完全对立的，医学技术在理论层面上丰富了医学人文的内涵，技术手段在医学人文精神的引导下推动了医学的进步。单纯强调医疗技术忽视人文精神必将偏离生物—心理—社会医学模式，患者需要的是富有人情味的医护人员而不是佩戴冷冰装备的技术专家和工程师。在处理现代医学技术与医学人文精神关系方面，应当树立科学的价值观，把现代医学技术放到人文哲学的大环境下予以审视。坚持工具理性服从价值理性以医学技术为依托，以人文精神为落脚点，既要尊重医学技术，又要警惕技术崇拜，以一种科学的态度对待医学技术，重塑现代医学人文精神。

另一方面，医学的人文特性要求最理想的医疗，但由于疾病的复杂性，以及人们对健康的无止境要求等特点，完全满足人们的这些需求是不现实的。但减小机体损伤，减少医疗费用等仍大有可为。综合而言就是满足患者情感需求，注重沟通技巧，为患者提供“效好价廉”的诊疗服务，充分保障人的生命权与健康权，使用微创或无创手术，减小机体危害，开展公益慈善和人文关爱活动，最终实现医学技术与医学人文精神的双动力发展。3.1.2 对待医学坚持“审慎”的态度

技术与道德发生断裂就会导致医疗技术从工具变成了医学追求的目的，伴随人类追求新技术欲望急速膨胀并呈非理性发展，若得不到有效控制，医学技术势必会完全失去其自身本该发展的方向，进而演化成一种独立的力量，具备一种“非常”意识，以其自身的逻辑和发展目标“肆虐”前进。换句话说“本应成为手段的技术现在成为医学追求的目的，本应成为关爱对象的患者却变为成就技术的手段”[1]。解决医学技术“倒置”现象就需要在医学技术研发、应用层面上坚持“审慎”的态度，任何启动、催生、应用医学新技术的原因都应该以临床治疗的有益需要为基础，与社会环境和人文需要直接相关。如抗艾滋病及抗癌药物的研究，都是为了适应人类生命保障需要而启动的，有其发展的内在必要性。3.1.3 坚持适时干预原则

任何外力（先进医疗技术）对机体的干预均应以机体自然力承受为限，否则即使再强大，一旦形成对机体的破坏时，其作用是无效的，甚至是反作用。这就需要优先发展适宜技术，充分评估技术的技术风险，伦理风险，大力推进自然疗法尽量减少人为干预，压缩技术应用的空间。在医疗活动中谋求自然力与外部干预之间的平衡，摒弃强制性、进攻性医疗，提倡自然力与干预并存，推进医学技术的道德化。

3.2 人文精神教育的内涵式发展

3.2.1 注重人文精神的“德”性教育

医生是崇高而又特殊的职业，传递的是“医者父母心”的人文艺术。《医工论》：“凡为医之道，必先正己，然后正人”。古之《大医精诚》论述了医德的两个核心问题：为医者“精”—博极医源，精勤不倦；为医者“诚”—见彼苦恼，若己有之。针对医学生人文教育现实问题，建立医学生人文素质培养的 “A-B-C-D” 教育体系值得借鉴[14]。一方面，临床医生参与医学人文教学活动，这是实现人性化的医疗的关键，医护人员及医学生应该加强修为，磨砺精湛的医疗技术，提高医学人文素养；另一方面，在医护人员培养一开始即渗入医学人文精神，使之成为医学面貌的本然，简言之就是在接触医学之始便积极塑造医者同情心及耐心、尊重和理解患者，以己之技能解除病人之顽疾，目的即是将医学人文精神“烙”在行医之中。

3.2.2 营造医学人文环境，接受人文熏陶和洗礼

增加医学人文教材，增设医学人文课程如医学心理学、医学伦理学、医患沟通学等；在医学专业期刊中增设医学人文栏目，如《新英格兰医学杂志》、《柳叶刀》等；在医学、管理学学术会议上开辟人文论坛，沟通信息，增加了解；举办医学人文讲座，如301医院聘请国内外知名人文学者与全院医师共同探讨人文精神，反响良好。营造人文学术氛围目的是引领医学人文思潮百家争鸣，潜移默化“德”性教育。

3.3 降低医学技术中“马太效应”的负效应

“马太效应”在推动医学技术顶尖人才的塑造方面，具有内生动力性，如何合理发挥“马太效应”的正效应，抑制负效应值得商榷。个人观点有三。其一，大力倡导医学技术权威人才发扬民主精神，通过梯队建设，鼓励自由探索，为医学新秀提供更多展示的机会，为潜在者创造适宜环境，政策支持,鼓励和引导医学人才的创新能力。其二，完善医学技术科研成果系统量化及社会效益评估，在有关医学技术项目申请上面以某阶段研究成果为主，参考前期研究成果，建立良好的医学技术平等机制及交流机制，促进卫生资源优化配置，“分解”技术权威的独断性。其三，加强对医疗机构技术后续跟踪调查，建立惩防体系及常规化效用机制,弱化“马太效应”负影响。

3.4 社会制度的革新

3.4.1 现代医学技术与社会制度安排是密切相关

现代医疗活动是一个庞大的社会综合问题，有必要把现代医学技术放在社会的层面去看待，把医学人文精神渗透到、体现在医学系统和制度体系当中。强化医疗卫生“公共产品”性质的认识，不断提高公立医院的“公益性”，进一步完善社会医疗保障体系。据有关统计2011年,我国医疗卫生支出6367亿元,涨幅惊人，但是却仅占GDP总额的1.35%,远低于发达国家的6%～8%标准[6]，甚至低于大部分发展中国家的2%～6%比例。遏制医疗的“贵族化”倾向，需要政府增加医疗卫生服务的总投入，调整财政投入结构，坚持公立医院公益性原则，根据卫生服务社会成本及市场需求测定结果，建立医疗费用筹资方式、量化指标及投入机制，同时不断完善补偿机制、价格机制、医疗政策，促进公立医院医药分家，提高医保覆盖率，扩大基本药物的报销范围和比例，建立和完善医药公示制度，加快推进和完善基层首诊、分级医疗、双向转诊制度，促进医疗卫生资源合理配置，解决好“看病难、看病贵”问题。

3.4.2 医学技术准入和评价管理是医学技术走进临床的“入口”

我国目前存在相关组织机构力量薄弱，伦理审查委员会运作不规范等问题，这就需要严格遵守医疗新技术的临床准入制度。对医学新技术必须充分探讨其安全性、合法性、合理性以及伦理性，对临床应用必须进行风险预测。同时不断努力完善医疗系统伦理委员会建设工作，充分发挥其审查与监督功能，维护和平衡医疗卫生各方利益，改善医患关系，促进医学技术与医学人文精神有机结合。

3.4.3 规范法律

2007年施行《涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)》，该办法仅对医疗技术临床试验的伦理审查作了泛泛的规定。2009年颁布《医疗技术临床应用管理办法》建立了分类分级管理制度，然而该办法只是规范性文件，法律位阶较低，且上位法缺乏对医疗新技术的准入监管[15]。因此建立和完善我国探索性医疗技术准入及相关伦理的法律、法规迫在眉睫。

总之，医学人文精神具有很深的内涵，它不是空中楼阁，也不是“客厅里谈共产主义”。强调医学人文精神并不是止步于现代医疗技术，更不是否定现代医学技术，而是希望二者能够优势互补，内在统一。“敬畏生命”让医学人文更有内涵，“敬畏悲悯”让人文精神走的更远。

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