新形势下对我国公立医院市场化改革的分析

郝崇奇，马高才，程景民，商广喜

（1.山西医科大学公共卫生学院，山西 太原 030001；2.太原市第二人民医院，山西 太原 030002）

新形势下对我国公立医院市场化改革的分析

郝崇奇1，马高才2，程景民1，商广喜2

（1.山西医科大学公共卫生学院，山西 太原 030001；2.太原市第二人民医院，山西 太原 030002）

在深化医药卫生体制改革中，公立医院的改革是重中之重，事关医改的成败。笔者在总结我国公立医院发展现状的基础上，对公立医院市场化改革进行分析，并提出以产业化与企业化促进公立医院的发展；以社会化与多元化促进公立医院改革及政府加大购买服务以促进公立医院市场化改革的建议。

公立医院；市场化；改革

我国医疗卫生事业的市场化改革虽然遵循了市场经济的普遍规律，但却没有充分重视医疗卫生事业发展的规律和公平原则，目前的医疗卫生事业处于“计划经济的管理体制，市场经济的运行环境”之中，公立医院的情况尤为突出。

1 我国公立医院的现状分析

公立医院作为我国医疗服务体系的主体，是体现公益性、解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的主体。因此公立医院的改革是医改的重中之重，事关医改的成败。但是，多年的医改并未真正解决公立医院面临的一系列问题。

1.1 公立医院“管办不分”现象严重

我国公立医院是典型国有官办的行政管理模式，其管理体制没有完全从计划经济的形式中脱离出来, 政府部门的社会管理职能与国有资产运营职能混合在一起,政府部门直接管理公立医院, 导致“管办不分”医院缺乏自主权和独立性。由于政府集中了公立医院的所有权、占有权、经营权和使用权，医院的经营效率难以提升、发展潜力受到限制。我国公立医院正处于“行政型市场化”局面之中：一方面，公立医院的日常运营需要参与市场化竞争；另一方面，其运营又受到多个政府部门的干预[1]。

1.2 公立医院补偿费用不足

新的医改方案中指出，公立医院改革的方向是回归公立医院的公益性。而在市场经济条件下，医疗服务的公益性和社会福利性的实现，需要通过政府购买或补偿，然后免费或大部分免费提供给需要这种产品的群众。因此，政府投入水平的高低决定了医疗服务公益性和社会福利性能否实现。据统计，2011年国家财政对医疗卫生事业的投入为6367亿元，这些资金要用于支持公立医院改革试点、实施新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险等制度的改革，即使所有资金全部用于公立医院补偿，按照我国公立医院近1.6万所计算，平均每所医院得到的仅为400万元[2]。政府补偿不足严重影响公立医院的可持续发展。

1.3 公立医院内部管理与经营困难重重

目前，我国大多数公立医院的院长属于业务型院长，同时扮演院长与医生的角色，他们在管理医院的同时还要做学术研究，在精力有限的情况下承担着繁重的事务工作，压力巨大，长此以往，会影响医院的长期发展。

我国公立医院是国有性质的资产, 难以打破“吃大锅饭”的局面，难以实现权力、责任、职位、义务的统一。这就会导致其日常管理中科室设置、人员培养、工资分配等方面会产生弊端[3]。

2 我国公立医院市场化改革分析

2.1 市场化改革成功将使医疗行业获得大发展

医疗改革根本目的是解放生产力，提升医疗服务供给能力。在体制上，应推动公立、私立两者共同发展，整体壮大。目前，相对于私立医院而言，公立医院一方面仍构成我国医疗服务体系的主体；另一方面又缺乏活力，没有发挥好应有的作用。因此，在鼓励社会资本办医的同时，优先考虑如何在公立医院改革中实现新的突破。

十八届三中全会审议通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出：“鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构”。《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（40号文）提出：今后社会资本举办的医疗机构，将纳入财政专项资金和政府投资补助范围，免征或减征行政事业性收费，其医疗服务价格全部实行市场调节价。新形势下的医改包含了两大重点方向：第一，深化公立医院改革，包括解决体制问题，扭转补偿机制；第二，鼓励社会资本进入，包括放宽准入条件，优化市场环境。

新的医改政策将会加速国内医疗服务行业进一步开放，从而走向更加市场的竞争态势，出现更多的整合趋势：一方面，社会资本将更多地参与非营利性医疗机构投资和公立医院改革；另一方面，将出现一定数量高水平、规模化的行业或以金融资本为背景的大型医疗集团。

2.2 解决医疗问题关键是要突破理论和转变观念

医改之难在于理论认识和观念转变不到位，要启动改革，须坚持问题导向和化繁为简的原则，理清问题、寻求解决办法。

管制下的诸多医疗产品和器械价格长期脱离市场变化、行政管制下严重低估的服务价格挫伤医技人员劳动积极性、医院开展新业务行政审批、多头管制造成医疗问题复杂和难破解等，违背了基本经济规律，使得医疗服务业这一市场潜力最大的行业成为发展最艰难、问题最繁多、群众最不满意的地方。政府应管好该管的（如管市场、管行为、管标准、管兜底等），放下该放的（管价格、管业务）；“市场起决定性作用”在医疗服务领域不能“例外”[4]。

靠政府投资办医院，对公立医院实行行政计划式管制、捆住手脚，不能保障政府履行医疗的公益责任，也不适应人民日益增长和多样化的医疗健康保障需要。根本出路在于理清政府和市场边界，摆正政府公益责任和医院作为服务提供者的关系，推进医疗服务主体多样化、投资主体多元化，创造有序竞争的行业环境，带动增量投资，扩大行业承载力。

2.3 深化医疗改革应当公立和民营同步进行

要在公立医院市场化改革上取得突破，根本是要解放生产力，实现国家、人民、医院和医者等各方多赢。通过体制改革和产权明晰，实现存量优化、增量扩大；通过机制创新激发活力、质量提升。推进医疗改革，应坚持开放与搞活同步的原则：即逐步放开医疗市场、允许民营资本办医和搞活、壮大公立医院两手抓。

近年来，各地医疗改革的一个共同点就是在医院的公立与非公立之间“非此即彼”，对于改善医疗行业整体发展活力和承载力作用有限，如不注意，会形成强化私立、弱化公立的医疗产业结构。对此，在公立医院市场化改革的过程中应当以提升公立医院整体活力和承载力为目标，通过以公立医院为主体的体制机制创新和医院整合，实现医疗存量资源配置优化、效能提升；通过医疗资产资本化和资本多元化，实现医疗服务业承载力提高、增量扩大；通过医院经营机制市场化，实现医疗行业活力增强、质量提升。

3 对我国公立医院市场化改革的建议

3.1 以产业化与企业化促进公立医院的发展

现阶段“计划经济的管理体制，市场经济的运行环境”使得公立医院自身的经济利益与政府社会公共职能之间的矛盾和冲突越来越明显，走产业化道路是医疗卫生事业改革和发展的理性选择。医疗卫生的产业化改革，既能有效建立投入和经营的市场机制，又不排除政府的作用，反而有助于国有经济在医疗系统的合理定位，增强医疗卫生事业的可持续发展能力。在实现模式上就体现为医疗机构企业化，与主管部门理顺关系，去行政化属性，按企业模式组织与运作，遵循企业发展规律，优化资源配置，实行自主经营、独立核算和合理盈利[5]。

3.2 以社会化与多元化促进公立医院的改革

《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中“鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构。社会资金可直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改制重组”的表述，为民营资本投资公立医院、整合改造公立医院、设立民营新医院，发展医疗产业集团等，提供了政策空间。上述机构通过各类股本投资、债权转股本、资产重组和拍卖等多种方式参与到医疗机构改革中，带来股权结构的多元化，才能在利益多元化的基础上形成制衡机制和可持续的治理机制，同时为医疗行业产业化和医疗机构企业化提供有力保障。

3.3 以政府购买服务补短板

医疗卫生事业产业化、企业化、社会化、多元化改革可能会带来一些弊端。首先，由于医疗本身的信息特点，医疗质量的不确定性和难以衡量和检控，因此外部机构对于以追求利润最大化为目标的营利性医疗机构无法进行有效的质量监管，从而有可能产生以牺牲病人的利益来换取利润最大化的情况。其次，以营利为目的的医疗机构会将主要力量放在从事利润高的医疗服务项目和高收入人群上，而对那些利润不高但是对于患者有利的服务项目和低收入人群兴趣不大，从而造成高利润服务项目的过度竞争和过度供给，而那些患者需要但利润不高的服务项目则供给不足。最后，社会整体的健康目标与医疗机构追求利润最大化的目标之间可能不一致或发生冲突。因此，在一个医疗市场化的环境下，会造成医疗资源的使用量大但与人民的整体健康水平却并不同步，从而一个国家健康投入的宏观效率不高。

上述问题可以通过加大政府购买服务力度来解决。政府购买服务并不限于公立医疗机构，不管是公立还是民营，不管是营利性还是非营利性，只要医疗服务机构满足政府要求，按合同办事，政府就可以同它们签约或续约。政府购买医疗服务，成为医疗领域公共管理变革的核心。从政府直接投资和直接提供服务转变为政府购买服务，也是我国政府转变职能、实现服务型政府的关键环节之一。政府从医疗体系部分撤出资本、实行股权多元化后带来的资本增值和减少政府后续投入等，能够提高政府购买服务的能力[6]。

3.4 以存量盘活和增量拉动来调动积极性

李克强总理在国务院常务会议上提出要“优化金融资源配置，用好增量、盘活存量，更有力地支持经济转型升级”。所谓盘活存量就是采取改革体制创新机制等各种方式，整合资产和业务实现资源价值最大化。这里资产的概念不光指医院的设备、房产，还包含着人力资源、医院品牌价值等因素。通过金融创新、体制和组织再造就能破除现有的条块分割和僵化体制对生产力的束缚，调动各方面改革积极性，要依靠增量注入和实现增量扩大来支撑[7]。

对于医务工作者，公立医院的市场化改革将带来收入的增加和收入的阳光化；对于公立医院，市场化改革将赋予其经营自主权和经营活力，使其获得充分发展；对于政府，公立医院的市场化改革将厘清政府与市场的边界，减少政府投资，增加政府购买服务能力，强化市场监管能力；对于患者，改革将带来医疗行业的大发展，促进市场竞争，更好地提供医疗服务。

[1] 顾 昕.行政型市场化与中国公立医院的改革[J].公共行政评论,2011,04(3)：15-31.

[2] 葛 锋,胡 静,陈 芬,等.公立医院补偿机制改革之政府补偿方式探讨[J].医学与哲学,2012,33(17)：64-66.

[3] 刘姝华,李 锐,饶 刚,等.公立医院内部市场化管理的思考[J].现代医学,2012,40(2)：231-233.

[4] 杜书伟,郑大喜.公立医院的经济投入及其来源分析[J].中国卫生经济,2009,28(1)：67-71.

[5] 赵 云.县级公立医院的治理型市场化改革模式创构[J].中国医院管理,2013,33(7)：4-7.

[6] 刘 威,陈金海,谭西川,等.我国公立医院如何面对未来市场化竞争[J].经济视野,2012,(10)：254-255.

[7] 蔡志明,王 琦,卢祖询,等.公有医院开展资本运营的思考[J].中国医院,2005,9(1)：39-42.

（本文编辑：张永光）

Analysis on public hospitals market-oriented reform under new situation

HAO Chong-qi1, MA Gao-cai2,CHENG Jing-min1,SHANG Guang-xi2
(1. Public Health School of Shanxi Medical University, Taiyuan Shanxi 030001,China; 2. The Second People's Hospital of Taiyuan, Taiyuan Shanxi 030002, China)

Public hospitals reform is the most important in deepening medical and health care reform system, concerning success or failure of the reform. The author analyzes public hospitals market-oriented reform on the basis of summarizing public hospitals development status. He puts forward that promote public hospitals development as industrialization and enterprization, promote public hospitals reform as socialization and diversification, promote public hospitals market-oriented reform as government purchase service increasing.

public hospitals, market-oriented, reform

R19-0

A

1003-2800（2014）10-0626-03

2014-04-21

郝崇奇（1989-），男，山东滨州人，在读硕士研究生，主要从事医院管理方面的研究。

商广喜（1959-），男，山西太原人，硕士，主任医师，教授，主要从事医院管理方面的研究。