新农合在省级医院即时结报的实践及问题探讨—以云南省肿瘤医院为例

周王颖，袁晓琳

（云南省肿瘤医院，云南 昆明 650018）

● 医疗保障 ●

新农合在省级医院即时结报的实践及问题探讨—以云南省肿瘤医院为例

周王颖，袁晓琳

（云南省肿瘤医院，云南 昆明 650018）

新型农村合作医疗住院费用能否在省级医院即时报销一直是参合患者关心的问题。以云南省肿瘤医院为例，就实施新农合即时结报后的现状进行了描述，对存在的一些具体问题进行了探讨并给出了相应建议。

新农合；即时结报；医疗保障

即时结报工作是指参合农民在各级新农合定点医疗机构住院治疗，出院时由定点医疗机构按规定初审并垫付应由新农合补偿的部分费用，再由定点医疗机构与统筹地区新农合经办机构定期结算的过程[1]。云南省从2010年开始在6家医院进行新农合即时结报试点，至2013年8月，首先实现省级23家定点医疗机构的新农合即时结报。参合的重大疾病患者今后在定点医院住院时，只需出院结清需要自付的费用，应由新农合基金支付的费用，先由定点医院垫付，患者所在县新农合中心定期与定点医院结算。该政策为农民一定程度上缓解了看病贵的问题，也对省级医院的医保工作提出了更高的要求。

1 新农合患者就诊现状

云南省肿瘤医院为肿瘤专科医院，同时也是省级三甲医院，新农合患者在医院就诊患者中占30%～40%，分布于云南省各地州县及周边省市如贵州、四川等地。且病情复杂，多为中晚期病人，故医疗费用相对较高，据最新统计，其中食管癌手术治疗平均费用约合2万余元，肺癌患者化疗费用约合1万余元。

2 即时结报现状及存在问题

云南省肿瘤医院于2012年1月开始执行新农合大病政策，对宫颈癌、乳腺癌、肺癌、直肠癌患者进行手工即时结报，报销比例为70%。2013年4月正式开始在医院为所有联网地州新农合患者开展即时结报，至2014年1月31日即时结报人数1218人，费用直补9,851,557.6元，大病补充14,930.08元。其中肺癌、乳腺癌、宫颈癌、甲状腺癌、卵巢癌、胃癌患者居多。

医院医保办仅有5名在编人员，2人负责新农合报销工作，协议地区患者持合作医疗证、身份证及地方新农合管理办公室开具的转院证明可进行即时结报。然而在现行开展的即时结报工作遇到了一些问题及困难，亟待改善。

2.1 各地报销政策不统一

各地州根据其经济发展状况有不同的报销比例，起付线及封顶线各不相同，而相同地州各县报销比例及药品、材料目录均不统一，工作人员需要分别根据各县的规定，将新农合患者住院费用信息录入、制单、审核、结算、统计汇总，并将费用信息传输到该县新农合平台。另外还要将清单、发票、出院证明等纸质资料寄送到各县合管办，程序极其繁琐，增加了工作难度。

2.2 新农合报账系统建设不够完善

新农合软件系统建设尚不完善，医院新农合报账人员在操作系统过程中经常会发生异常问题。如与各地新农合管理信息对接不畅，时断时续，导致患者无法及时结账出院，或数据导出出现错误，导致某些自费药品错误被算做可报销药品，则将由医院承担损失。

2.3 大病限额费用问题

由于某些重大疾病对新农合患者而言负担过重，国家出台政策将白血病、乳腺癌、宫颈癌等病种纳入特殊重大疾病，针对这类疾病提高报销比例，同时也出台单病种限费。然而在实施过程中有诸多困难，具体政策执行推进程度缓慢。某些单病种如肺癌等，限制了手术及放化疗的包干费，但在费用制定标准方面与医院治疗实际情况多有不符，一方面限制了医疗技术的发展；另一方面带来了医院、患者及医保三方的矛盾。

2.4 医患矛盾加剧

由于各地政策不统一，医生不可能完全掌握各地报销政策，在治疗过程中，难以严格执行各地政策，而更注重疾病治疗的需要。而医疗机构在补偿工作过程中，一样要严格遵循基本药品、基本诊疗项目和基本服务设施目录( 即“三大目录”) ，以及起付线、封顶线，以及年度给付限额等规定，导致部分参合对象自负比例过高、报销比例过低。信息不对称不仅存在于医患之间，同时也存在医务人员及医保管理人员之间。患者由于不理解医保政策而出现拒绝结算或质疑医生治疗的合理性等问题，加剧了医患矛盾。

2.5 医院垫付资金存在风险

各县区新农合结算机构对定点医院垫付款的结算，一般实行月结付款，但各结算机构往往只在月末审核已报销病人的资料；另外，有的经济欠发达县区虽然资料审核完毕，但县区财政的拨款还没到位，使月结付款拖成双月付款。资料审核及资金拨付的不及时，是定点医院垫付款积累增多的主要因素。有的边远地区还存在寄送资料遗失等问题，造成应拨付款长期拖欠。医院现行垫付到款时间平均为6～9个月，远超过医保中心规定的结款时间。

3 改善新农合即时结报工作的建议

3.1 尽快统一补偿标准，提高费用补偿效率

新农合报销政策不统一、新农合三大目录不统一是全国多地医院新农合即时结报存在的共同问题[1]。持续推进新农合异地就医即时结算的同时，各州市乃至全省应当推进统一缴费标准及报销比例，统一基本药品、基本诊疗项目和基本服务设施目录三大目录，方便患者及时结报和管理。

3.2 进一步完善新农合管理软件功能

只有完善新农合信息系统，才能顺利开展新农合即时结报。现有新农合结算系统应定期进行升级维护，确保跟各地新农合数据平台对接良好。另外建议推行网络审核，网络结算，以随时解决有关疑难问题，实现结算快、审核快、付款快的目标[2,3]。

3.3 尽快实现新农合参合信息统一管理

核对患者参合信息也是即时结报的重要环节。现有身份证、合作医疗证号及患者本人处于分离状态，为信息核实带来一定困难，且基本信息还需人工录入，占用工作人员大量时间。建议云南省能加快新农合参合信息统一化管理，为每个参合农民制作IC卡代替合作医疗证，刷卡后自动显示患者信息，便于患者保存及信息核实，同时每次报销情况都记录入系统，代替手工填写记录，可提高报销信息的可信度及准确度。

3.4 提高医疗机构即时结报工作能力

定点医疗机构应高度重视新农合直补工作，努力提高直补工作队伍的专业能力和业务水平，既可以聘用医疗保险专业人员，也可以对现有队伍进行培训——提高经办人员直补软件操作技能，强化质量意识、责任意识、服务意识，完善自我约束机制[4]。同时财务经办人员及各个临床科室的医保专管员等均需要在新农合报销政策及报账程序方面进行定期培训，保证新农合患者在住院各环节均能获取相关信息。

3.5 加强与各县新农合管理机构的沟通联系

医院新农合办公室应与各县新农合管理机构保持密切的联系，签订协议保障垫付到款时间，遇到问题及时咨询征求各地新农合管理机构的意见和办法；常规性派人到各县合管办走访，与其保持良好的沟通和密切的协作，确保统筹基金即时拨付到医院，杜绝医疗费用的拖欠。

[1] 张春红.新型农村合作医疗患者住院医疗费用即时结报中存在的问题及对策分析[J].中国初级卫生保健,2011,25(1)：30-31.

[2] 张 颖,李 磊.对新农合患者在省级医院住院费用直补的探讨[J].中华全科医学,2009,(6)：657.

[3] 范景全.加强定点医院新农合住院补偿垫付款的管理[J].卫生经济研究,2009,(11)：33-34.

[4] 郑先平,刘 雅.新农合“直补”方式的不足与对策探讨[J].中国卫生事业管理,2013,(2)：132-133.

（本文编辑：邹 钰）

Discuss on the practice and problem of immediately reimbursement of new rural cooperative medical service system in provincial hospitals—Take Yunnan Tumor Hospital as an example

ZHOU Wang-ying, YUAN Xiao-lin
(Yunnan Tumor Hospital, Kunming Yunnan,650018,China)

The patients who are new rural cooperative medical service system (NCMS) participants are caring about whether the medical hospitalization costs of NCMS can be immediately reimbursement in provincial hospitals. This paper describes the current situation of immediately reimbursement after the policy implementation in Yunnan Tumor Hospital, discusses the issue in this process and gives some suggestions.

NCMS, immediately reimbursement, medical insurance

R197.1

B

1003-2800（2014）10-0652-02

2014-04-01

周王颖（1983-），女，云南大理人，硕士，医师，主要从事卫生管理方面的研究。

袁晓林（1960-），男，四川人，高级政工师，主要从事党政管理工作。