787例老年患者非体外循环冠状动脉旁路术后循环、呼吸系统并发症的护理

王月，王琴南京医科大学第一附属医院心脏科CCU，南京 210029

787例老年患者非体外循环冠状动脉旁路术后循环、呼吸系统并发症的护理

王月，王琴
南京医科大学第一附属医院心脏科CCU，南京 210029

目的探讨60岁及以上患者非体外循环冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）术后循环、呼吸系统的护理特点。方法回顾性总结分析787例年龄在60～85岁的OPCABG患者的临床资料，对循环、呼吸系统术后常见并发症的原因及护理进行分析探讨。结果循环、呼吸系统并发症是老年患者OPCABG术后常见病，多发病。787例老年患者术后循环、呼吸系统各种并发症总发生率高达90.47%。死亡15例，死亡率为1.91%，其中术后再次开胸止血并发肾功能衰竭死亡1例，低心排量综合征死亡1例，术后顽固性心律失常死亡2例，严重肺部感染引起多脏器功能衰竭综合征死亡11例。结论 老年患者OPCABG术后循环、呼吸系统并发症的护理是术后护理的重点，对于患者顺利康复起着关键性的作用。

冠状动脉旁路移植术；非体外循环；并发症；老年；护理

冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是治疗严重冠心病的经典方法之一。非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump CABG，OPCABG)由于不需要体外循环过程，可避免体外循环对机体的多种损伤，缩短手术时间，减轻术后全身炎症反应，对老年患者具有独特的优势[1-2]。60岁及以上老年患者由于自身的生理特点，术后更容易出现各种并发症，尤其循环、呼吸系统严重并发症是术后死亡的主要原因[3-6]。因此老年患者OPCABG术后循环、呼吸系统并发症的护理尤为其重要。本文回顾性总结分析787例年龄60岁及以上患者OPCABG术后循环、呼吸系统并发症的护理，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

在江苏省人民医院CABG数据库中根据入选标准：年龄大于60周岁，男女均可，首次单纯择期手术。排除标准：急诊手术，体外循环下手术，手术同期合并其他手术（如瓣膜手术），手术中转为体外循环等。共入选787例患者，男性627例，女性160例，平均年龄（68.52±5.26）岁(60～85岁)，术前合并糖尿病231例，合并高血压病599例，合并高脂血症49例，急性冠脉综合征619例，稳定型心绞痛168例。冠状动脉造影均显示为多支和/或左主干病变。术前左室射血分数平均为(62.00±7.23)%（25.6%～78.2%）。

全组患者均下行全麻OPCABG，桥血管3～5根。14例患者术后手术室内拔出气管内插管，773例患者术后平均机械通气时间(1 169.57±1 382.87)min（135～23 985)min。术后平均ICU时间(2 987.27± 2 657.29)min（170～45 010)min，死亡15例，死亡率为1.91%，其中术后再次开胸止血并发肾功能衰竭死亡1例，低心排综合征死亡1例，术后顽固性心律失常死亡2例，严重肺部感染引起多脏器功能衰竭综合征死亡11例。其余758例患者康复良好，无心肌缺血症状，顺利出院。

2 术后循环系统并发症及其护理

2.1 出血及心包填塞

术后出血及心包填塞是心脏术后常见的并发症。OPCABG术后出血的常见原因：外科相关原因（吻合口、桥血管分支、胸廓内动脉床、胸骨后骨膜、胸骨穿钢丝处出血等）、术前抗血小板治疗、高龄、术后高血压和低体温等。术后常规放置心包、纵隔或胸腔引流管，术后8 h内护理人员要定时挤捏引流管，确保各引流管通畅，要严密观察引流量和性质的变化。定期复查活化凝血时间（ACT），必要时进行血栓弹力图检查。若引流液200 ml/h持续4 h以上且无减少趋势（排除肝素反跳且应用止血药物无效）或突然增加300 ml以上，应立即告知医师，紧急处理。本组有10例二次开胸止血术，1例79岁患者术后继发肾功能衰竭死亡，其余患者手术顺利，康复出院。

2.2 心功能不全

术后患者出现低血压、心率快、尿少或无尿、四肢湿冷、代谢性酸中毒、心排出量降低等症状，均提示心功能不全。术后心功能不全的原因多见于：术前心肌器质性病变基础上的手术创伤、各种原因的围手术期心肌缺血、缺氧（粥样斑块破裂、冠状动脉栓塞、桥血管栓塞等）、心脏负荷增大、心肌再灌注损伤等。术后须严密观察患者生命体征变化，如出现心功能不全，护理人员要及时通知医师，联合应用正性肌力药物和血管扩张药物治疗。根据血压、中心静脉压、肺动脉压情况及时调整血管活性药物用量。如果药物治疗效果不佳，应立即应用机械辅助装置，如主动脉内球囊反搏（IABP）或左室辅助设施治疗。本组共有83例患者出现严重心功能不全，联合多种血管活性药物治疗，35例应用IABP辅助治疗。20例患者术中应用IABP，15例术后应用IABP。经治疗，82例患者心脏功能好转，康复出院。1例患者因顽固性低心排综合征死亡。

2.3 心肌梗死

由于冠状动脉血管病变过于弥漫、血管细小，以至不能完成再血管化。术中、术后粥样斑块破裂、血管内膜损伤、术后血液高凝状态等因素，可引起术中、术后急性、亚急性血管内血栓形成，严重的血管内血栓使得血供急剧减少或中断，心肌严重、持续缺血，导致心肌梗死。患者进入ICU后即行持续心电监测，尤其是术后72 h内心电监护更为重要，护理人员应熟练掌握异常心电图的特点，记录并观察心电动态变化以随时发现病情变化。控制心率在每分钟60～80次，结合患者生命体征变化，发现异常及时报告医师处理。术后发生心肌梗死表现为心电图出现病理性Q波和/或房室传导阻滞，循环不稳定，心肌损伤标志物持续升高且高于正常上限10倍以上[7]。予以积极处理、稳定循环、扩张冠状动脉、改善心肌供血等处理。本组中，1例患者发生急性广泛前壁心肌梗死，于药物和IABP辅助治疗，因顽固性低心排综合征死亡。

2.4 心律失常

老年冠心病患者全身重要脏器储备能力相对不足，心肌长期缺血，手术损伤心肌，再灌注损伤等极易诱发各种心律失常，甚至危及生命。常见的心律失常有：室性早搏、室性心动过速、窦性心动过缓、房室传导阻滞、心房颤动等。术后护理人员要严密观察患者的生命体征变化，控制心率在60～80次/min，降低心肌耗氧量，避免心律失常的诱发因素，如水、电解质、酸碱失衡，心肌缺血缺氧，应激反应等。维持水、电解质及酸碱平衡，特别是钾、镁的补充。应用中心静脉高浓度补钾，定期复查动脉血

气分析，使血钾维持在4.5 mmol/L。护理人员要严密监测患者心律、心率变化，当出现室性早搏、心房颤动等心律失常时，立即通知医师处理。如出现室性心动过速、心室颤动等致命性心律失常，要立即行电复律，同时通知医师。如患者有病态窦房结综合征、完全性左束支传导阻滞或出现心率低于50次/min，则要应用临时起搏器，记录起搏器相关数值、起搏器电池更换时间，妥善固定起搏导线避免脱出。本组患者术后出现一过性室性早搏84例、心房颤动152例。17例应用临时心脏起搏器，2例安装永久性心脏起搏器，2例患者因术后反复发生室性心动过速、心室颤动，经抢救无效死亡。

3 术后呼吸系统并发症及其护理

3.1 呼吸功能不全

老年患者往往有长期吸烟史、慢性支气管炎、肺气肿等病史，肺功能储备能力较差，手术创伤、心功能不全会加重肺负担、降低机体对刺激反射，引起呼吸肌无力，导致肺交换能力减退、低氧血症、呼吸功能不全。患者气管内插管期间应重视呼吸道护理。限制过度通气、低潮气量，根据患者的病情、年龄、体质量以及血气分析结果等及时调整呼吸机参数，纠正低氧血症。翻身拍背咳痰每2～3 h一次，使呼吸道分泌物及时排出。定期比较两侧呼吸音，每30 min记录参数，对于病情稳定的患者，每2～3 h行血气分析，对病情不稳定的患者，根据具体情况及时行血气分析。根据血气分析结果微调呼吸机参数，维持电解质、酸碱平衡。

患者气管内插管拔除后应适当予以镇痛，加强胸部理疗，常规给予雾化吸入，指导患者掌握正确有效的咳嗽咳痰方法，降低肺不张的发生率。如果患者咳嗽困难，可用高渗液体刺激患者咳嗽，必要时可行鼻导管吸痰或纤维支气管镜吸痰。术后定期胸部X线平片检查，及时发现胸部病变。本组773例患者术后平均机械辅助通气时间为(1 169.57±1 382.87)min（135～23 985)min，67例出现不同程度的呼气功能不全，机械通气时间＞24 h，予以抗感染、利尿、解痉和营养支持等措施。

3.2 肺部感染

肺部感染是老年患者术后常见并发症，也是主要的术后死亡原因之一。老年患者由于本身生理特点，支气管内的细菌可因机械通气的正压呼吸扩散入肺实质，成为术后感染的潜在危险。术后患者如不能及时从手术创伤中恢复，机体处于负氮平衡状态，抗感染能力下降，也会增加感染机会。另外侵入性操作如，气管插管、气管切开、吸痰等操作，破坏呼吸道正常防御机制或改变机体的外部屏障，易导致吸入性肺炎。术后长时间应用呼吸机也是引起肺部感染的原因之一。术后患者发生肺不张后，大多伴随肺部感染。所以应从全方位进行护理干预，保持患者呼吸道通畅，祛除感染诱因，防止术后肺部感染的发生。

术后患者带气管插管入ICU病房，气管插管气囊内压力应保持25～30 cm H2O。吸痰每2 h 1次，吸痰前后纯氧呼吸10 min，呼吸道内可注入蒸馏水2～4 ml以稀释痰液。吸痰过程中要严格执行无菌技术操作规程，所有患者采用一次性无菌吸痰管。

患者循环、呼吸功能稳定并达到停机拔管指标要及停呼吸机拔除气管插管。对于术前危险评分良好、手术顺利的患者，可考虑手术室内拔除气管内插管[8]。本组14例患者应用快通道心脏外科技术，手术室内拔除气管插管。拔管后患者应改为半卧位，以利于呼吸和胸腔引流。护理人员应鼓励和指导患者排痰，无力咳出时要用吸引器吸痰。注意观察痰液的量、色、性状，怀疑感染行痰细菌培养和药敏试验，根据结果使用抗生素。本组221例患者术后发生不同程度肺部感染，其中18例患者合并多重感染，210例患者经综合治疗后康复，11例患者呼吸功能衰竭最终进展为多脏器功能衰竭综合征而死亡。

3.3 肺不张

临床上引起肺不张的原因较多，主要有：术中肺组织牵拉挤压，术后肺活量降低，死腔通气增加，咳嗽、排痰受限，支气管、肺段支气管内痰液、黏液、甚至是血凝块阻塞支气管，均可造成肺不张。有吸烟史、慢性肺部病变，换气和纤毛运动功能障碍的老年患者术后更容易发生肺不张。患者若出现低氧血症（血氧饱和度低于90%）、听诊胸部有痰鸣音、胸部影像学检查发现肺部高密度影等，要考虑肺不张的发生。护理人员要鼓励患者深吸气、用力咳嗽、排痰，并协助翻身，叩击背部，促痰排出，指导患者反复用力吹气球，膨胀肺叶。若患者痰多黏稠无力咳出，指末血氧饱和度血氧饱和度低于90%，应及时给予经鼻气管内吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰。

3.4 胸腔积液

胸腔积液是开胸术后常见并发症，主要原因有：胸膜腔完整性破坏、心脏功能不全、营养不良、

低蛋白血症。老年患者敏感性降低，耐受性较强，胸腔积液通常无明显临床症状，只有通过胸部X线平片检查发现。少量胸腔积液无需特殊处理，定期复查胸部X线平片、B超检查。中量以上的胸腔积液需要B超定位后行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流。胸腔闭式引流瓶内要保持封闭负压状态，保证积液充分引流。护理的关键是保持无菌，妥善固定，保持通畅，定期观察引流液的颜色、性质、量的变化及有无漏气现象。穿刺或置管首次引流量不应超过1 000 ml，防止急性复张性肺水肿的发生，严密观察患者生命体征变化，有无气促、憋气及呼吸困难、面色苍白等症状，如有不适，及时报告医师按医嘱对症处理。引流液超过1 000 ml或使用超过72 h，需更换引流瓶。操作时严格遵守无菌操作原则。患者经治疗后如每天引流量少于50 ml或经胸部X线平片和B超检查后，遵医嘱拔除胸管。本组95例患者拔除引流管后发生中等量以上的胸腔积液，予以穿刺抽液或置管排液后均康复。

4 讨论

OPCABG手术已被广泛应用于临床，是目前完成最多的心脏术式，但对于老年患者仍是一项高风险的手术[5，9]。老年患者术后病情变化快、并发症多，术后对护理要求高、护理的难度大。心脏手术创伤大，尤其合并其他基础疾病时，老年患者术后循环、呼吸系统并发症的发生率高。术后循环系统致死性并发症常发生在手术48 h内，由于本组病例为非体外循环手术，患者循环相对平稳，术后循环系统并发症病例较少，但后果严重。手术48 h后呼吸系统并发症比例明显上升，呼吸系统致死性并发症起因常为CABG术后肺部感染[10]，老年患者的发生率较高[11]，本组一半以上（11/15）的死亡病例起因是肺部感染，故应该重视患者术后呼吸系统并发症的预防和治疗，其护理显得尤为重要。

术后并发症相互联系、互为因果，是一系列复杂的病理生理过程。比如心功能不全、心肌梗死、心律失常可能同时或先后发生，各并发症互相作用，甚至形成恶性循环。循环、呼吸两大系统关系密切，循环系统负荷增加可影响呼吸系统功能，反之亦然。所以，老年患者OPCABG术后循环、呼吸系统并发症的护理是护理的重点，护理人员不仅要需要扎实的专科护理知识，有高度的责任感，还要有全局观念，从整体把握患者术后循环、呼吸系统并发症的护理，达到降低患者死亡率、提高患者生存质量的目的。

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Nursing of circulatory and pulmonary complication in 787 cases of elderly patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting

WANG Yue，WANG Qin
Department of Cardiology，CCU，Jiangsu People's Hospital，Nanjing 210036，Jiangshu，China

ObjectiveTo investigate the nursing of circulatory and pulmonary complication in patients aged 60 and above who underwent off-pump coronary artery bypass grafting(OPCABG).MethodsClinical data of 787 patients aged 60-85 who underwent OPCABG were analysed retrospectively.We analyzed the cause and the nursing of postoperative circulatory and pulmonary complication.ResultsPostoperative circulatory and pulmonary complication often occurred in elder patients.The incidence of complication was 90.47%and operation mortality was 1.91%in 787 cases.There were 15 death cases，including 1 case of renal failure after reoperation due to bleeding，1 case of low cardiac output syndrome，2 cases of refractory arrhythmias and 11 cases of multiple system organ failure caused by serious pulmonary infection.ConclusionNursing of circulatory and pulmonary complication is the key point of the OPCABG postoperative care and is very important to elderly patients'recovery.

Coronary artery bypass grafting；Off-Pump；Complication；Elderly；Nursing

R654

A

2095-378X（2014）04-0291-04

王 月（1982—）女，镇江人，护师，本科学历，从事心血管病护理临床工作。

王 琴，主管护师，硕士研究生在读；电子信箱：wq_chj@ 163.com