脑钠肽显著升高的左室射血分数保存的心衰1例

赵翠梅，马文林，汤 宇，彭鲁英，许嘉鸿.同济大学附属同济医院心脏内科，上海 00065；.同济大学心律失常教育部重点实验室，上海 0009

脑钠肽显著升高的左室射血分数保存的心衰1例

赵翠梅1，马文林1，汤 宇1，彭鲁英2，许嘉鸿1
1.同济大学附属同济医院心脏内科，上海 200065；
2.同济大学心律失常教育部重点实验室，上海 200092

左室射血分数保存；心力衰竭；脑钠肽；舒张功能

左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）保存的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）是近年来逐渐受到重视的心力衰竭类型，其发病率逐年升高，致死率和致残率居高不下，目前在发病机制、诊断、治疗方面仍然存在很多不确定之处，为当下心力衰竭领域的研究热点。脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)和氨基末端脑钠肽前体(N-terminal pronatriuretic peptide，NT-proBNP)主要由心室肌细胞分泌，在左心室射血分数减低的心力衰竭患者（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）诊断中有着重要意义。HFpEF患者中BNP、NT-pro-BNP升高，但通常都低于HFrEF心力衰竭患者。我们报道了1例单纯的HFpEF患者，心力衰竭症状体征明显，血浆BNP浓度显著升高，心脏超声证实为重度舒张功能不全，经利尿治疗后好转。

1 临床资料

患者，男，60岁，因“反复胸闷2周”于2014年10月9日入院。患者于入院前2周无明显诱因下出现胸闷，呈发作性，持续约1～2 h，可自行缓解，夜间发作多见，发作时伴有下肢乏力。入院前1 d再次出现上述症状，行心电图检查示：心房扑动呈2∶1房室传导（心房率250次/min，心室率133次/min）；侧壁ST段压低、T波倒置。予以控制心室率，并收入院。既往无高血压病、心脏病史。2008年因胸闷不适曾行冠状动脉（冠脉）造影术，未发现冠脉明显狭窄，仅左冠状动脉慢血流，TIMI 2级。有长期吸烟史40年，平均20支/d。少量饮酒史。

查体：血压105/70 mmHg，脉搏97次/分，体质量指数（BMI）24.2。神志清，精神可。颈静脉无充盈，两肺未闻及湿罗音及哮鸣音。心率100次/min，律不齐，未及心脏杂音。腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。辅助检查：心肌损伤标志物：肌酸激酶同工酶（CK-MB）5.7 ng/ml，肌红蛋白、肌钙蛋白I正常范围。血常规、肝肾功能、电解质、血糖、糖化血红蛋白、甲状腺功能、凝血功能、自身免疫、体液免疫相关指标无明显异常。血脂：胆固醇4.54 mmol/L，三酰甘油1.91 mmol/L，低密度脂蛋白2.99 mmol/L。BNP 772 pg/ml。入院后复查心肌损伤标志物无动态变化。胸部X线平片：两肺纹理增多。窦性心律时行二维心脏超声：（1）左室壁节段性收

缩活动异常（左室舒张末内径50 mm，左室收缩末内径32 mm），LVEF 50%；（2）左房增大（51 mm）；（3）轻度肺动脉高压；（4）左室舒张功能减退（TVI示A峰大于E峰）；（5）微量心包积液。进一步行组织多普勒超声心动图示：左心室舒张末容积（EDV）149 ml，左心室收缩末容积（ESV）73.3 ml。左室间隔e'4.5 cm/s，左室侧壁e'4.08 cm/s，E/e'19.7。冠脉CT血管成像（CTA）：（1）右冠状动脉起源于右冠状动脉窦上方。（2）两侧胸腔积液，肺功能检查未提示明显异常。

初步诊断考虑心律失常心房扑动，予以抗凝（低分子肝素）、药物复律（胺碘酮），入院后第2天转复为窦性心律，心率较慢，约55次/min～60次/min，患者CHA2DS2-VASc评分仅年龄1分，但患者左房较大，且心脏超声提示左房血流瘀滞，予以华法林口服抗凝。基础心率偏慢，暂不予以加用β受体阻滞剂。患者入院时BNP 772 pg/mL，但无明显气促，活动耐量尚可，考虑BNP升高同心房扑动发作有关，未应用利尿剂。监护提示患者白天心室率在50次/min左右，暂时停用胺碘酮。患者10月15日夜间无明显诱因下出现胸闷，气促，不能平卧，急查心肌损伤标志物、BNP示，肌钙蛋白I 0.05 ng/ml；BNP 2 587 pg/ml。查体：血压106/60 mmHg，神志清，急性病容。颈静脉充盈，两肺底可及少量湿罗音。心律齐，HR 55次/min，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。患者BNP明显升高，且无心房扑动发作，心室率不快，考虑患者心衰发作，加用利尿剂托拉塞米20 mg每日2次静脉推注，口服螺内酯、补钾治疗，因患者血压偏低、心率偏慢，未加用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及β受体阻滞剂。治疗3 d后患者体质量降低3 kg，胸闷气促症状明显缓解，可平卧。复查肾功能、电解质正常范围，BNP 520 pg/ml，较心衰发作时2 587 pg/ml明显降低。

2 讨论

患者系老年男性，有吸烟史，胸闷气促发作，不能平卧，发作时双肺底可及湿罗音，BNP显著升高（2 587 pg/ml），经冠脉CTA检查除外冠心病，肺功能正常，心脏超声示重度舒张功能减低（E/e'19.7），经利尿治疗后症状明显缓解。2012年欧洲心脏学会（ESC）心衰指南[1]推荐HFpEF的诊断应包括以下4点：（1）心衰的症状和/或体征；（2）LVEF正常或轻度降低；（3）左心室不大；（4）具备舒张功能不全，或相关的结构性心脏病如左心房扩大等。本例患者符合HFpEF的心衰诊断标准。患者除吸烟外，无其他明显的危险因素，且患者心衰症状发作明显，BNP显著升高，远大于100 pg/ml。

在普通人群中，HFpEF的发病率为1.1%～1.5%[2]。在心衰患者中，HFpEF约占50%，有学者认为，HFpEF预后与HFrEF相仿，并且在过去的20年里一直没有得到改善[3]。虽然目前的药物和非药物治疗明显改善了HFrEF心衰患者的生存率，但传统的心衰治疗药物ACEI等并没有明显改善HFpEF心衰患者的预后[4-6]。HFpEF的患病率相对于HFrEF以每年1%的速度增长，这将使HFpEF成为未来20年中患病率最高的心衰类型。HFpEF的发病机制较为复杂[7]，且危险因素及机制尚待进一步研究[8]。一般认为HFpEF是由于左心室舒张期主动松弛能力受损，左室壁僵硬度增加，导致舒张末压力增高，心搏量减少而发生的心衰[9]。HFpEF可单独存在，也可与收缩性心衰并存。与HFrEF患者相比，HFpEF患者患有高血压和心房颤动（房颤）的更多、年龄更大，女性患者比例也更高[9]。

BNP是诊断HFrEF非常好的生物标志物[10]，但在诊断HFpEF中并不是很敏感，BNP水平在HFpEF患者中可能更低[11-12]。欧洲指南建议将BNP≤100 pg/ml患者作为除外HFpEF诊断的标准[13]，但我们在临床中经常发现临床、心脏超声或者侵入性的血流动力学检查确诊的HFpEF，其BNP往往在“正常”范围(≤100 pg/ml)。这些HFpEF的患者BNP正常的原因目前还不明确，可能和这类人群中肥胖比例较高有关[14-15]。

Anjan研究[16]入选了159例符合HFpEF标准的患者，并研究了他们的BNP水平。所有入选患者的BNP中位数是234 pg/ml，有46例患者BNP≤100 pg/ml，且这些患者多为年轻、肥胖、女性，合并慢性肾病、房颤、冠心病的情况较少。BNP升高的患者往往心脏舒张功能更差，E/e'比、E/A比值更高，左房容积更大，预后更差。

目前HFpEF的治疗以改善症状以及治疗合并症为主，即予以积极的病因治疗，休息、限制钠盐摄入、利尿扩血管等减轻心脏负荷，仍需要更多循证证据提供可能改善预后的策略。结合本例患者的临床资料，也提示我们临床中需重视HFpEF的诊断和治疗。

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A heart failure patient with preserved ejection fraction accompanied by high level of brain natriuretic peptide

ZHAO Cuimei1，MA Wenlin1，TANG Yu1，PENG Luying2，XU Jiahong1
1.Department of Cardiology，Tongji Hospital，School of Medicine，Tongji University，Shanghai 200065，China；
2.Key Laboratory of Basic Research in Cardiology of the Ministry of Education of China，Tongji University，Shanghai 200092，China

Preserved ejection fraction；Heart failure；Brain natriuretic peptide；Diastolic function

R541.6

A

2095-378X（2014）04-0285-03

赵翠梅（1981—），女，主治医师、博士研究生，研究方向为心律失常、心力衰竭。

许嘉鸿，电子信箱：xujiahong@tongji.edu.cn。