胃轻瘫

桂道军 周建明 莫剑忠

上海交通大学医学院附属仁济医院吴江分院消化科1(215200) 上海交通大学医学院附属仁济医院消化科2

胃轻瘫是指无流出道机械性梗阻的胃排空延迟，伴有恶心、呕吐、腹胀、腹痛、早饱等症状[1]。本文就胃轻瘫的发病机制、病因学、病理学、流行病学、临床表现、诊断、治疗等方面予以介绍。

一、胃排空生理[2-3]

胃排空是指胃内容物顺利排入十二指肠的过程，其依赖于胃-十二指肠平滑肌的协调运动。胃电活动起搏点位于胃体近端1/3与远端2/3交界处的大弯侧，该区域的Cajal间质细胞(ICC)发出电冲动使胃平滑肌收缩。

胃运动分为消化期运动和消化间期运动。食团进入胃腔时产生的运动称为消化期运动；在胃排空后至下一次进食间，胃会发生特征性的时相运动，称为消化间期运动。正常情况下消化期运动持续约2 h，将胃内食团研磨成食糜，排入至十二指肠，此运动包含受纳、混和、研磨、排空4个过程。当食团进入胃腔，近端胃出现受纳性舒张，胃腔内压力降低，此过程由迷走神经抑制纤维介导。之后，近端胃产生缓慢而持续的张力性收缩，使胃腔内压力升高，促进胃内流质排空，摄入的液态食物迅速从胃排入十二指肠，但固体食物排空需远端胃(2/3胃体和整个胃窦)蠕动性收缩完成。胃窦平时处于松弛状态，进食后胃蠕动加强，胃窦强力收缩，压力随之增高，食团与胃液充分混和后，在胃窦处由胃平滑肌不断收缩研磨成为食糜。胃窦收缩的同时幽门张力亦增强，形成幽门管，该狭小孔道仅允许流质和细小(<2 mm)食糜颗粒通过而排入十二指肠，届时十二指肠协调性舒张以接纳食糜，最终完成胃排空过程。此后，胃窦可产生较弱的逆蠕动，将>2 mm的食糜颗粒送回胃腔近端，再经上述过程反复研磨，至完全排空。无法被研磨成细小食糜颗粒的物质将在消化间期被排空。正常情况下，胃排空过程受自主神经(主要是迷走神经)、胃肠激素等调节。

二、胃轻瘫的发病机制

胃排空过程任何环节出现障碍均可发生胃轻瘫，如支配胃平滑肌的自主神经和肠神经系统病变(多数是全身性病变的局部表现)、胃平滑肌本身病变以及诸多累及这两方面的系统或局部性因素等。

三、胃轻瘫的病因学

大部分胃轻瘫可明确病因，即继发性胃轻瘫，而约1/3胃轻瘫的病因迄今未能阐明，称为原发性或特发性胃轻瘫。在儿童胃轻瘫中，特发性、药源性、手术后、病毒感染后和糖尿病性胃轻瘫分别占70%、18%、12.5%、5.0%和4.0%；在成人胃轻瘫中，特发性、糖尿病和手术后胃轻瘫分别为36%、29%和13%[4-5]。

(一)原发性(特发性)胃轻瘫病因

目前已有的检测手段尚无法发现胃运动功能障碍的原因和机制。

(二)继发性胃轻瘫病因[5]

1. 内分泌疾病：①糖尿病：是最常见的胃轻瘫原因，约占胃轻瘫总数的1/3，多数在患糖尿病10年后才发生胃轻瘫。除高血糖本身会影响胃排空外，糖尿病胃轻瘫亦与糖尿病自主神经病变有关。②甲状腺和甲状旁腺疾病：甲状腺功能减退和亢进、甲状旁腺功能减退均可出现胃轻瘫。③其他内分泌疾病：Addison病等。

2. 神经系统疾病：帕金森病、中风、家族性自主神经机能异常综合征、多发性硬化症、脊髓损伤、多发性神经纤维瘤、周围神经病变以及Chagas病等。

3. 风湿性疾病：硬皮病、皮肌炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎等累及胃肠平滑肌。胃淀粉样变性可导致胃平滑肌淀粉样物质沉积而影响胃排空。

4. 血管病变：腹腔动脉闭塞等。

5. 恶性肿瘤和旁癌综合征。

6. 物理因素：放射治疗、心率紊乱时的射频消融。

7. 手术后：手术后胃轻瘫通常发生于胃、食管和(或)胰腺-十二指肠手术后，迷走神经损伤是其主要原因。近年来，因肥胖接受减肥手术(胃成形术或旁路手术)的患者增多可能与术后胃轻瘫发生率增高相关[6]。

8. 药物：某些影响胃肠道平滑肌的药物亦可使胃排空延迟，如麻醉镇痛剂、化疗药物等。

9. 病毒感染：18%的儿童胃轻瘫可能由病毒感染所致[7]。亦有报道HIV感染后可能会发生胃轻瘫。

10. 其他疾病：如克罗恩病、胰腺疾病、进食障碍(包括神经性厌食症、神经性暴食症等)、妊娠等。研究[8]显示，肺移植尤其发生闭塞性细支气管炎时可并发胃轻瘫。

四、病理学

继发性胃轻瘫患者可能存在原发疾病的病理学特点。胃轻瘫患者亦存在一些非特异性，但有价值的病理学改变，如黏膜下神经丛轻度淋巴细胞浸润、神经丛神经细胞体数量减少、神经节细胞减少、胃ICC减少或形态学异常。总之，胃轻瘫的组织学异常包括肠肌层炎症、神经支配减少以及ICC减少或异常[9]。

五、流行病学

国内胃轻瘫的发病率不详。国外报道显示男性患病率为9.6/10万，女性为37.8/10万，女性多于男性。近期研究[10]估计人群总体胃轻瘫发病率为1.8%，且随年龄增长而增高。25%～55%糖尿病患者发生胃轻瘫，尤其1型糖尿病患者的发生率更高[11]。实际上，胃轻瘫的发病率和患病率可能被低估，胃轻瘫的临床症状易与若干疾病(尤其是功能性消化不良)重叠，而被诊断为其他疾病，且并非每个医疗机构均具备诊断胃轻瘫的条件。

六、临床表现

胃轻瘫患者症状严重程度不一，多为非特异性。常见症状包括恶心、呕吐、胀气、腹痛。恶心、呕吐是胃轻瘫最突出的症状，其他症状包括胀气、腹痛、消瘦、餐后胀满、早饱等。因此，出现上述症状且除外其他机械性原因后，应高度怀疑胃轻瘫。病情严重者可出现蛋白质营养不良和(或)矿物质、维生素缺乏的征象，但一般患者常无明显阳性体征。鉴于胃排空功能的损害与自主神经病变有关，而餐后低血压可能表示有迷走神经紊乱[11]，故出现餐后低血压则提示有胃排空损害。此外，继发性胃轻瘫患者常有其他表现，如腹部手术瘢痕、甲状腺功能减退、帕金森病、风湿性疾病等。

七、血液学检查

包括血液生化、血糖、电解质、甲状腺和甲状旁腺激素、免疫学指标等，主要用于了解胃轻瘫的基础病因以及胃轻瘫的后果(如营养不良、电解质紊乱等)。

八、影像学检查

主要在于排除器质性疾病。

(一)内镜检查

禁食一晚，胃镜检查时胃腔内存在残留物或胃石，而未发现结构性梗阻时，应高度怀疑胃排空延迟。

(二)放射学检查

钡餐造影等可初步排除器质性梗阻的可能。

九、胃排空检查

(一)超声检查

可用于评估胃轻瘫[12]。在摄入标准试餐15 min、90 min时测定胃窦横切面面积，可估算胃排空，其结果与核素闪烁扫描结果存在相关性，但对操作者的经验有相当高的要求。

(二)胃电图

通过体表测定慢波胃电活动可初步分析胃的活动状态。摄入标准试餐后，如慢波活动减少至每分钟2次以下，则可诊断为胃轻瘫。胃电图检查有助于鉴别机械性胃流出道梗阻和特发性胃轻瘫[13]。

(三)胃窦-十二指肠腔内测压

胃窦-十二指肠腔内测压可提供胃和十二指肠同步的动力活动信息。此方法能鉴别肌源性或神经源性胃轻瘫，以低幅为特征的动力减退提示有潜在肌病，而以收缩减少并传播异常为特征者则提示有潜在神经病变。如存在小肠动力失常，则可能预示小肠(幽门后)管饲无效[14]。

(四)MRI

可非侵入性评估胃动力。在摄入标准试餐30 min后获取胃窦影像，测定胃蠕动波的频率、速度、幅度以及长度，计算胃窦动力指数可判别胃排空情况。但MRI检测胃排空费时、费用贵、对技术要求高，目前仅限于研究[15]。

(五)核素检查

1. 核素扫描：或称闪烁扫描，是目前判断胃排空的金标准。禁食一夜后摄入含有99Tc或111In的放射标记试餐(美国共识指南[16]推荐的标准化蛋白试餐包括：鸡蛋、2片白面包、草莓酱30 g、水120 mL以及99Tc-硫磺胶体0.521 mCi)，然后测定餐后某一时间点胃内残留的放射标记试餐量。餐后2 h胃内残留60%以上或餐后4 h胃内残留10%以上，即为胃排空延迟。此检测结果具有高度可重复性。

2. 呼气试验：固体试餐中包含有13C标记的辛酸或乙酸，当试餐进入十二指肠后13C-辛酸或乙酸被吸收，分解产生13CO2呼出，因此测定摄入试餐后各时间点呼气样本中13CO2含量即可评估胃排空率[17]。13CO2呼气试验可取代核素扫描诊断胃轻瘫，而无射线接触。肠道吸收功能、肺功能异常会影响检查结果。

(六)无线动力胶囊(wireless motility capsule, WMC)

属于无线遥感装置，经口摄入后可测定局部pH值。当pH值迅速升高，则表示胶囊自酸性的胃腔排入至十二指肠，从而测定出胶囊在胃腔内停留的时间，此时间代表固体试餐排空接近结束的时间。此结果与核素扫描结果的一致性可高达85%，WMC胃排空时间与核素扫描4 h总的相关系数为 0.73[18]。

十、诊断

目前，我国尚无胃轻瘫诊断流程的共识指南，而2004年美国胃肠病学会提出的胃轻瘫诊断流程[1]仅可作为临床实践的参考。

(一)初步检查

1. 病史和体格检查。

2. 血液检查：①全血细胞计数；②代谢方面检查，包括血糖、血钾、肌酐、总蛋白、白蛋白、钙的测定；③如有明显腹痛，测定血清淀粉酶；④必要时作妊娠试验。

3. 如有急性或严重呕吐或腹痛，检查排除肠梗阻。

(二)评估器质性疾病

1. 上消化道内镜检查或上消化道钡餐造影，评估机械性梗阻或黏膜损害。

2. 如腹痛明显，需行胆系超声检查。

(三)评估胃排空延迟

1. 固相的胃排空检查。

2. 筛检胃轻瘫的原发病因：①甲状腺功能检查；②风湿病血清学(如抗核抗体等免疫学指标)检查；③糖化血红蛋白(HbA1c)检测。

(四)采用促动力药和(或)止吐药行治疗试验。

(五)如药物处理无效，则考虑进一步检查。

1. 胃电图。

2. 胃窦-十二指肠腔内测压。

3. 行肠造影术检查小肠。

4. 如有可能，应进一步行实验室检查，如抗神经元抗体(anti-neuronal antibody, ANNA)、组织转谷氨酰胺酶抗体检测等。

十一、病情评估

病情评估有利于指导临床治疗。症状频度、营养状况、药物治疗效果以及是否需住院治疗是判断疾病严重程度的因素。胃轻瘫基本症状指数(gastroparesis cardinal symptom index，GCSI)[19]是常用的评分系统，将餐后胀满/早饱、恶心/呕吐、胀气3个主要症状按3个级次分别记1～3分，计其总和进行评估。Abell评分系统[20]将胃轻瘫严重程度分为3级：1级，通常有轻度、间歇发生的症状，通过调整食谱、避免加重因素等可控制症状；2级，症状比较严重，但无消瘦，需以促动力药联合止吐药控制病情；3级，不能维持经口营养，常用药物无效，往往需急诊处理，应予静脉补液、药物、肠内或肠外营养以及内镜下或手术治疗。

十二、鉴别诊断

胃轻瘫的临床表现多样且无特异性，引起胃轻瘫的原因亦较多，因此需进行细致的鉴别诊断，一旦怀疑存在胃轻瘫，则予内镜和放射学检查排除产生症状的机械性原因，进而明确是否存在胃排空延迟以确诊之。持续时间较长的呕吐患者需注意排除其他疾病，如妊娠、颅内压增高、进食障碍(包括神经性厌食症、神经性暴食症)、反刍综合征、慢性呕吐综合征等。部分医者将胃轻瘫归因于功能性消化不良，诊断为餐后不适综合征，但按目前的认识仍须将两者进行区别，并予以相应治疗。

十三、治疗

治疗策略在于改善症状和营养状态，促进胃排空功能恢复正常，查找和治疗引起胃轻瘫的基础疾病。

(一)原发疾病的治疗

凡是能找到病因的胃轻瘫，即应予积极治疗。大多数患者在原发疾病治愈后，胃轻瘫能得以改善，乃至恢复正常。糖尿病患者应将血糖调整至最佳。甲状腺功能减退患者应补充甲状腺激素等。

(二)一般措施

轻度胃轻瘫患者，应先予以食谱调整并适当用药物对症处理。大多数病情较为严重的患者，就诊时往往有脱水和电解质紊乱，此时除治疗基础疾病外，应适当补液和纠正电解质紊乱，并以药物减轻或消除恶心、呕吐等症状。此外，还应对患者正在使用的药物进行检查，停用可能造成胃动力减退的药物。出现严重症状(如明显脱水或顽固性呕吐)时，需住院治疗。

(三)膳食管理

合理的膳食管理对胃轻瘫的治疗至关重要。胃轻瘫患者摄食减少，可导致消瘦、脱水以及矿物质和维生素缺乏。膳食处理的原则在于恢复并维持营养状况。对糖尿病患者进行饮食干预亦有利于控制血糖。中重度胃轻瘫患者可能需要人工营养支持。不过，临床上大多数推荐意见均依据医师的临床经验。

治疗初始阶段宜有专业人员详细记录症状的频度和时程、可接受食物的类型和相容性、评估营养和体液状况以及血糖情况等。在膳食管理方面主要调整进食的量和频度。宜少食多餐低纤维、低脂饮食，增加摄入液态营养物[21]。需注意膳食成分的颗粒大小、每一餐的量，应减少摄入使胃排空更差的脂肪和不能被消化的纤维。宜禁烟、酒和碳酸饮料[21-22]。

(四)人工营养支持

当上述膳食管理措施和药物治疗不能改善症状以及维持营养状况时，需人工营养支持。慢泵控制的鼻-胃(NG)喂养法直接将营养液送至胃内，但该方法给予的量有限，并且会增加肺部吸入的风险[23]。对于无小肠梗阻者，鼻-空肠(NJ)喂养是首选途径。如患者从NJ 喂养获益，则应考虑长期肠管喂食，此时建议经皮安置空肠管。如肠内喂养失败、肠功能衰竭或难治性患者，则需胃肠外营养(PN)，但PN安置导管具有感染、血栓形成等相关风险[24]。

(五)药物治疗

目前尚缺乏对胃轻瘫治疗安全有效的药物，主要以促动力药和止吐药为主。

1. 促动力药：增加胃窦收缩力，改善胃窦和十二指肠间的协调运动，促进胃排空。

(1)多巴胺2(D2)受体拮抗剂：对胃动力有一定影响，亦作用于呕吐中枢。

①甲氧氯普胺：苯甲酰胺的衍生物。拮抗D2受体、刺激5-羟色胺4(5-HT4)受体，促进胃肠壁内乙酰胆碱释放，继而增高下食管括约肌张力、胃窦收缩性、胃底张力以及胃窦-十二指肠张力，加速胃排空[25]。但该药能通过血-脑屏障，长期使用有一定的锥体外系不良反应。

②多潘立酮：拮抗外周D2受体，抑制胃底松弛，促进胃窦-十二指肠协调运动，加速胃排空。其不通过血-脑屏障，无锥体外系不良反应，但反复使用可能出现耐药性。可使血泌乳素增高。

③伊托必利：具有拮抗D2受体、抗乙酰胆碱酯酶的作用。动物研究证实该药物促动力特性，但缺乏人类研究结果证实[26]。

④舒必利：作用于下丘脑、桥脑和延髓，选择性阻断D1、D2受体，具有一定的促胃肠动力作用以及止吐效应，但目前主要用于有心理障碍的患者，长期使用可有轻度锥体外系不良反应。

(2)5-HT4受体激动剂：西沙必利、替加色罗因心脏不良反应而退市。目前使用的普卢卡必利是一种高度选择性5-HT4受体激动剂，具有促胃肠动力作用[27]，但对胃轻瘫的疗效尚需研究。

(3)胃动素受体激动剂

①红霉素：胃动素受体激动剂，具有强力的促胃肠动力效应，目前已研发出多种具有促动力作用而无胃肠道不良反应的衍生物。

②阿奇霉素：属于胃动素受体激动剂，具有促动力的作用[28]。

③米坦西诺：大环内酯衍生的胃动素受体激动剂，具有促动力特性，可改善糖尿病患者的上消化道症状。

④阿替莫汀：胃动素受体激动剂，静脉给药可促进液体和固体胃排空，但缺乏对胃轻瘫的研究。

(4)胃促生长素：结构类似于胃动素，具有促动力特性，对食欲和体重调节可能起重要作用。可促进特发性胃轻瘫患者、糖尿病胃轻瘫患者胃排空[29-30]。TZP-102是一种口服型胃促生长素受体激动剂，可改善胃轻瘫症状，但对胃排空无效[31]。

2. 止吐药：包括硫乙拉嗪、阿瑞匹坦、异丙嗪、屈大麻酚、奋乃静、昂丹司琼、米氮平等。

(1)昂丹司琼：5-HT3受体拮抗剂，用于控制症状，但不改善胃排空。

(2)米氮平：抗抑郁剂，作用于5-HT3受体，对其他药物治疗无效的胃轻瘫患者可能有效。

(3)三环抗抑郁药：对慢性呕吐有效。

(六)中医中药治疗

如汤药(半夏泻心汤、香砂六君子汤等)、针刺等，或中西医结合治疗，可能对糖尿病胃轻瘫、术后胃轻瘫有一定效果[32-36]。

(七)内镜治疗

以往有学者应用肉毒杆菌毒素局部注射治疗胃轻瘫，但多数研究认为效果并不优于安慰剂。近年来，有通过隧道内镜技术切开幽门括约肌治疗胃轻瘫的报道，效果有待证实。

(八)其他

1. 胃电刺激：动物实验[37]已证实电刺激可增强胃蠕动压力波，可能对某些胃轻瘫患者有效。

2. 体内植入胃电起搏器：对于难治性胃轻瘫患者可能有效，可改善症状、提高生活质量、改善营养状况、减少住院治疗，但属于有创治疗，其长期疗效仍需深入研究[38]。亦有经口或经皮植入临时性胃电起搏器的报道。

3. 手术治疗：对于综合治疗无效的严重胃轻瘫患者，应考虑内镜治疗和手术治疗，如安置空肠造口管等。

4. 正在研发的方法

(1)血红素加氧酶-1：高水平的血红素加氧酶-1可降低氧化应激，对ICC有保护作用[39]。

(2)再生医学：以干细胞为基础的治疗方法，旨在恢复组织的完整性，如干细胞移植可使糖尿病胃轻瘫患者丢失的ICC再生，或减轻特发性胃轻瘫患者的炎症变化[40]。

十四、预后

继发性胃轻瘫的预后视基础疾病而异。儿童胃轻瘫预后较佳。

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