内镜技术诊断慢性萎缩性胃炎的研究进展

苏振华 张健康

山西医科大学1(030001) 山西医科大学第一临床医院消化科2

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是消化系统常见疾病，其胃黏膜组织病理学表现为黏膜炎症、腺体萎缩、肠上皮化生和异型增生。CAG在慢性胃炎中的比例在不同国家和地区间存在较大差异，与胃癌的发病率呈正相关[1-2]。我国不同地区的CAG发病率差异较大，北方高于南方，农村高于城市[3]。2012年中国慢性胃炎共识意见[4]指出，在各型慢性胃炎中，CAG比例高达23.2%，胃窦黏膜病理检查提示萎缩者占35.1%，伴肠上皮化生者占32%，上皮内瘤变者占10.6%。目前我国CAG患病率较高，内镜肉眼观察与病理诊断的符合率有待进一步提高。

2000年全国慢性胃炎研讨会共识意见[5]提出CAG的病理诊断标准为：同一部位(胃窦或胃体)的2块或2块以上活检标本都有萎缩和(或)肠上皮化生时可诊断为萎缩性胃炎；如仅1块标本有萎缩和(或)肠上皮化生，应诊断为“慢性胃炎伴萎缩和(或)肠上皮化生”。该标准在肠上皮化生的划分、病理标本中萎缩的块数方面存在争议，于是2006年慢性胃炎共识意见[6]进一步准确诠释了相关组织病理学定义，即肠上皮化生属萎缩，数块活检标本仅有1块发现萎缩时，亦可诊断萎缩。随着对CAG认识的逐步深入，2012年中国慢性胃炎共识意见[4]提出CAG是指胃固有腺体减少的慢性胃炎，其组织病理学分为2种类型：①化生性萎缩：胃黏膜固有层部分或全部由肠上皮腺体组成；②非化生性萎缩：胃黏膜层固有腺体数目减少，取代成分为纤维组织或纤维肌性组织或炎性细胞(主要是慢性炎性细胞)。该标准更为详细、具体地定义了CAG的组织病理学诊断标准。CAG的诊断主要依靠内镜和胃黏膜活检病理检查。近年来，随着内镜技术的发展，多种新型内镜技术被应用于CAG的诊断。本文就普通内镜、窄带成像技术(narrow-band imaging, NBI)、放大内镜(magnifying endoscopy, ME)、窄带成像放大内镜(NBI-ME)、共聚焦激光显微内镜(confocal laser endomicro-scopy, CLE)诊断CAG的研究进展作一综述。

一、CAG的普通内镜下表现

CAG于普通内镜下可见黏膜红白相间，白相为主，皱褶变平甚至消失，部分黏膜血管显露，可伴有颗粒或结节等改变。普通内镜下分级为：Ⅰ级：细颗粒，血管部分透见，单发灰色肠上皮化生结节；Ⅱ级：中等颗粒，血管连续均匀透见，多发灰色肠上皮化生结节；Ⅲ级：粗大颗粒，皱褶消失，血管达表层，弥漫灰色肠上皮化生结节[7]。

CAG虽有上述普通内镜下表现，但通过普通内镜检出率较低[8]，可能是由于普通内镜的图像放大倍数和清晰度不够，难以发现胃小凹改变等因素所致。石磊等[9]的研究表明，胃镜下胃黏膜变薄、粗糙不平和血管显露、红白相间以白为主三项中的两项以上存在对CAG的阳性预测值为80%，三项同时存在对CAG的阳性预测值为90%。这三项胃镜下表现对肠上皮化生和异型增生的诊断价值均较低，胃黏膜变薄和血管显露、红白相间以白为主对肠上皮化生的阳性预测值仅为20%，敏感性和特异性均<30%；对异型增生的阳性预测值为60%，敏感性和特异性亦均<30%。该研究结果说明普通内镜对CAG，尤其是对肠上皮化生和异型增生的检出率较低。

二、NBI在CAG诊断中的应用

NBI采用窄带滤光器滤去内镜光源发出的红蓝绿光波中的宽带光谱，留下窄带光谱用于诊断疾病，提高了黏膜和黏膜下血管结构的对比度和清晰度，从而提高内镜诊断的准确率，在临床上被广泛应用[10]。

在CAG的诊断中，应用NBI可对胃黏膜固有腺体减少、胃黏膜肠上皮化生等作出较为准确的诊断。Vannella等[11]认为胃黏膜肠上皮化生是CAG的典型特征。肠上皮化生时，上皮表面在NBI内镜下呈现特有的淡蓝色嵴样结构，此为肠上皮化生的标志。马桂凤等[12]对62例患者行NBI内镜检查，结果显示淡蓝色嵴样结构诊断CAG肠上皮化生的敏 感性为84.95%，特异性为91.36%，阳性预测值为91.86%，阴性预测值为84.09%。Dutta等[13]的研究亦表明NBI可提高肠上皮化生的检出率，对CAG和胃癌的早期发现、诊断以及治疗具有重要意义。Bansal等[14]的研究显示，NBI通过观察胃小凹开口诊断正常胃黏膜和轻度胃炎的敏感性为89%，特异性为78%，阳性预测值为94%，观察嵴样或绒毛状结构诊断肠上皮化生的敏感性为80%，特异性为100%，说明NBI对诊断胃黏膜萎缩、肠上皮化生具有重要临床价值。但NBI亦有其不足之处，有时需与ME联合应用，以提高其诊断效能。

三、ME在CAG诊断中的应用

ME是一种具有高像素和高分辨率的电子内镜，其可通过放大调节器将图像放大至80倍，使肉眼直观见到的组织被不同程度地放大，有利于观察胃黏膜微细结构变化。CAG胃黏膜受损时，胃小凹作为胃腺管开口首先发生结构性改变[15]。早在1978年，Sakaki等通过ME观察将胃小凹等胃黏膜表面微细结构分为以下四型：A 型，点状；B型，短线状；C型，条纹状；D型，网状[16]。Yagi等[17]的研究发现ME有助于判断胃黏膜萎缩的程度。黄永辉等[18]通过ME观察不同病变程度的慢性胃炎，将胃小凹的基本形态分为A、B、C、D、E五型，CAG患者胃黏膜病灶区的胃小凹形态在ME下可表现为C型(稀疏而粗大的线状小凹)、D型(斑块状小凹)和E型(绒毛状小凹)三种类型，且该研究表明ME诊断萎缩的敏感性、特异性分别为95.85%和95.09%，肠上皮化生分别为88.30%和90.83%，异型增生分别为91.52%和94.41%，均明显高于普通内镜。

四、NBI-ME在CAG诊断中的应用

将NBI和ME两种技术结合应用称为NBI-ME。窄带光谱可增加黏膜浅层上皮和黏膜下血管结构的对比度和清晰度，放大功能则可评估黏膜形态与组织病理学表现的相关性[19]，两者结合应用有助于诊断胃黏膜萎缩和肠上皮化生。Uedo等[20]对107例患者行NBI-ME检查，通过观察淡蓝色嵴样结构诊断肠上皮化生的特异性、敏感性、阳性预测值分别为93%、89%和91%。Savarino[21]等对100例患者行NBI-ME检查，其诊断肠上皮化生的敏感性为80%，特异性为96%，阳性预测值为84%，阴性预测值为95%，准确性为93%。周颖等[22]通过随访120例因CAG伴中-重度肠上皮化生而行胃镜复查者，对NBI-ME与普通胃镜的观察结果进行比较，结果显示NBI-ME检查的肠上皮化生检出率显著高于普通胃镜(93.3%对80.0%)，NBI-ME诊断肠上皮化生的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为89.4%、90.5%、93.3%和85.1%，说明NBI-ME在CAG的诊断中有较好的应用价值。

五、CLE在CAG诊断中的应用

CLE由主机产生一定波长的蓝色激光束，经镜身内部的光导纤维介导，通过内镜插入部头端的物镜聚焦射向紧贴于内镜头端的被检测组织，被检测组织中的荧光物质在激光的激发下，一部分荧光经物镜和分光镜准确地聚焦至检测针孔，信号通过检测针孔被探测器接受并送回主机，经一系列信号转换过程形成该检测部位的图像。CLE系统可将待检组织放大1 000倍，因可得到相应层面类似于病理横切面图像的光学图像，在胃黏膜萎缩、肠上皮化生以及胃癌的诊断中具有独特优势。

Guo等[23]的研究提出了CLE诊断胃黏膜肠上皮化生的标准，即胃黏膜存在以下三者之一：杯状细胞、柱状吸收细胞和刷状缘、绒毛状小凹上皮，以此为标准判定肠上皮化生的敏感性为98.13%，特异性为95.33%。Zhang等[24]将CLE下胃小凹形态分为7种类型：A型，圆点状；B型，非连续棒状；C型，连续棒状；D型，长而曲折的棒状结构；E、F、G为不同形态的杯状细胞结构。A和C型代表正常胃黏膜，B和D型提示慢性炎症，E型代表萎缩性胃炎，F型为胃黏膜肠上皮化生，而G型提示胃癌病变。以此标准诊断CAG的敏感性为83.6%，特异性为99.6%，阳性预测值为99.4%。余晓云等[25]的研究分别应用普通内镜和CLE诊断CAG，结果显示CLE与病理学诊断的符合率为94.6%，普通内镜与病理学诊断的符合率为38.95%；对于肠上皮化生的诊断，CLE与病理学诊断的符合率为84.47%，普通内镜与病理学诊断的符合率为33.54%，CLE对CAG和肠上皮化生的诊断率均明显高于普通内镜。

六、结语

临床工作中应用于CAG的内镜诊断方法有多种，各种方法均有其特有的优势和劣势，如何选择一个具有成本-效益优势、应用简便、可行性高的诊断方法有待深入研究探讨，并需多中心、大样本试验证据支持。目前关于NBI-ME和CLE诊断CAG的研究较少，有待进一步开展临床研究明确两种技术的优劣性。我国关于各种内镜技术诊断CAG的标准尚未统一，最终确诊仍需行组织病理学检查。因此，关于CAG内镜诊断的研究和应用工作任重而道远，需国内外学者共同推进其发展。

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