自体腓骨加胎儿骨植骨治疗长骨良性骨肿瘤

成 懿，李晓玉

（秦安县人民医院，甘肃 秦安 741600）

四肢长骨较大的良性骨肿瘤多需手术治疗，术后会遗留较大骨缺损。合理的病灶处理、骨缺损的修复以及术后各种并发症的防治是目前良性骨肿瘤治疗的难题。经彻底的局部处理，采用自体腓骨加胎儿骨治疗长骨良性骨肿瘤，可以减少术后肿瘤复发，促进植骨融合，防止术后骨折、关节面塌陷等并发症，提高疗效，改善预后，现介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

采用12例行自体腓骨加胎儿骨植骨的方法治疗四肢长骨良性骨肿瘤患者的临床资料。年龄14岁以下的8例，18岁的1例，20岁及以上的3例；年龄最小的4岁，最大的46岁，平均30岁。其中骨囊肿3例，骨纤维结构不良3例，骨巨细胞瘤4例，动脉瘤样骨囊肿2例。患者一般资料比较，无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 胎儿骨采骨及储藏方法

常规术前准备的同时，联系本地妇产科，采用无菌技术取中晚期引产胎儿的新鲜骨，取出所有软组织，包括骨膜和骨髓，先用0.6mol/L的盐水浸泡2小时，再用无菌生理盐水冲洗，然后浸入75%酒精中，置于2℃～5℃的普通冰箱储藏。术中用无菌生理盐水冲洗，即可植入。

1．3 手术方法

手术分两组进行，一组暴露病灶，另一组暴露腓骨，准备取骨。依据不同部位的病灶，选择合适的切口暴露病灶。先刮除病理组织，用电刀灼烧肿瘤腔壁后再次刮除，接着用石碳酸化学烧灼肿瘤腔壁，然后用75%酒精冲洗后再用无菌生理盐水冲洗，连续3次。确定病灶大小，取适合长度的自体腓骨植入支撑（取骨时注意保护腓总神经及保留腓骨下1/3段，以保证踝关节的稳定性），周围植入备好的胎儿骨，局部使用抗生素，逐层缝合切口。根据手术部位的不同，采用不同的外固定形式。术后使用抗生素，并应用激素预防排异反应。恢复期重视关节功能锻炼。

2 结果

12例患者经此法治疗，术后未见明显的排异反应，无术后感染。随访2～4年，植骨全部融合，未见肿瘤复发、术后骨折、关节面塌陷等，关节功能恢复良好，疗效满意。

3 讨论

本疗法与自体骨植骨、同种异体骨植骨、库骨植骨以及单纯松质骨植骨等方法治疗四肢长骨良性骨肿瘤相比，具有以下优点。

（1）取材方便、经济。自体骨植骨无排异反应，但有文献报道，成人中有因胫骨取骨过多而发生骨折者，并且取骨过多也影响美观。而选用胎儿骨，只要求术前与本地妇产科取得联系，即可解决问题。

（2）自体坚质骨的植入有效地预防了术后骨折、关节面塌陷等并发症。据报道，某女性患者，34岁，左股骨近端骨纤维结构不良，手术刮除病灶，采用自体髂骨植骨。术后随诊，植骨愈合良好，但在下地负重锻炼时致股骨颈骨折而不得不行假体置换。某男性患者，36岁，左胫骨近端骨巨细胞瘤，术中见软骨下骨板受损，但尚完整，刮除病灶，植入自体髂骨。术后随诊，植骨融合，但胫骨关节面塌陷，发生骨性关节炎。四肢长骨良性骨肿瘤好发于关节附近，有的甚至原发于骨骺，故关节软骨下骨板生物学性能减弱，极易塌陷。采用自体腓骨植入，起到了支撑作用，提高了疗效。

（3）首先，胎儿骨抗原性较弱，保存其骨诱导物质的活性后植入，排异反应较小。同种异体移植骨的抗原刺激来自于骨基质中的抗原蛋白和其细胞成分的组织相容性抗原，骨质中的抗原大部分来自后天刺激形成的抗体抗原，而胎儿骨不具备这种抗体抗原。其次，BMP（骨成型蛋白）、TGF-b生长因子是免疫调节因子，许多研究表明，TGF-b是一种高效内源性淋巴细胞增殖与功能抑制剂。胎儿骨正处于生长发育的重要时期，BMP、TGF-b的表达都呈较高水平。将胎儿骨植入体内，异体的组织相容性抗原和骨诱导活性物质就会相互拮抗，免疫反应大大减弱。根据Ray等人的实验证实：同种异体骨植入豚鼠前房全部发生坏死，异体骨植入区发生淋巴细胞和浆细胞浸润；同种异体胎儿骨移植却能生存和生长。本疗法制作胎儿骨时曾做部分脱钙处理，脱钙过程中去除了一些抗原成分。经对12例临床植入胎儿骨患者的术后观察，未见明显的、临床可见的排异反应，常规用量的激素及免疫抑制剂基本可以控制、预防排斥反应。

（4）胎儿骨成骨作用较强，骨基质中的BMP和TGF-b与骨诱导现象有关。实验证实：骨组织中BMP的含量与年龄成反比。自1965年Urist将脱钙骨基质植入动物腹直肌中诱导异位化骨成功以来，BMP的骨诱导作用目前是公认的。TGF-b除了骨诱导作用外，还可能通过促进血管生成来影响骨的生成。组织的修复、愈合离不开血管的生成、生长，骨移植后爬行替代的完成也不例外。许多研究显示，BMP、TGF-b的靶细胞是在血管周围游走的、未分化的间充质细胞。因此，BMP、TGF-b骨诱导作用的实现有赖于周围组织向移植骨伸入生长的毛细血管。这些血管为BMP、TGF-b提供了靶细胞，使之向骨系细胞分化，同时带来营养，送走废物。血管内皮生长因子（VEGF）能刺激血管内细胞增殖，促进血管生长，通过多种途径参与骨形成与骨代谢。胚胎组织的生长发育对血管生成有需要，VEGF的表达呈较高水平，胎儿骨VEGF含量较高。因此，将胎儿骨植入体内，在较多VEGF的参与下，移植骨内血管生成的量和速度增加，使BMP、TGF-b的骨诱导作用充分发挥，成骨作用更强。

（5）胎儿骨如处理得当，且为短期储藏使用，不会像库骨植入那样存在术后感染致植骨失败的问题。Winson有8次植骨手术用的是超过1年储藏期的库骨，其中有5例失败。本院1位患者因植入库骨感染而截肢。

自体腓骨加胎儿骨植骨治疗长骨良性骨肿瘤简单易行，尤其适合在基层医院及广大农村地区医院推广运用。