后腹腔镜术中腹膜反折的辨识与腹膜损伤处理方法

门群利 郭刚 蔡伟 祝强 刘鹏 张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

2宝鸡市中心医院泌尿外科

3榆林市第一医院泌尿外科

自1992年Gaur等[1]应用球囊扩张建立后腹腔技术以来，伴随医疗设备发展及对后腹腔的进一步研究认识，泌尿外科大多数上尿路手术都可以在腹膜后腔腹腔镜下完成。经后腹腔途径腹腔镜手术成功的第一步就是腹膜后腔隙的建立。球囊扩张建立的后腹腔间隙空间较小，且该空间依靠腹膜完整性维系，术中一旦发生腹膜破裂，将明显增大手术难度及手术风险。腹膜损伤是从事腹腔镜手术的泌尿外科医生尤其是初学者较常遇到的手术并发症。我们通过回顾2013年2月～2013年10月在中国人民解放军总医院泌尿外科接受后腹腔途径腹腔镜手术483例患者临床资料，结合文献复习，对后腹腔腹膜反折的解剖学特点、腹膜损伤常见原因及处理对策进行总结分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

483例中53例患者在术中发生腹膜损伤，发生率11.0%。其中男37例，女16例，年龄19～78岁，平均58.3岁。左侧21例，右侧32例。术式包括肾切除手术40 例，肾上腺手术8 例，肾盂及输尿管手术5 例。因后腹腔空间制备及套管放置引发损伤8 例，因术中操作不当引发损伤45例。

1.2 手术方法

所有患者取健侧卧位，抬高腰桥，患侧腰部充分展开。取腋后线肋缘下2 cm切开皮肤、皮下，血管钳钝性分开肌肉及腰背筋膜，示指扩张通道并向腹侧推开腹膜后置入自制气囊或一次性可视后腹腔扩张器，充气500～800 ml扩张腹膜后手术操作空间。分别于腋中线髂前上嵴以上2 cm处置入10 mm 套管、腋前线肋缘下放置套管(左侧卧位12 mm Trocar，右侧卧位5 mm Trocar)、腋后线切口放置套管(左侧卧位5 mm Trocar，右侧卧位12 mm Trocar)。建立腹膜后CO2人工气腹，维持气压在12～15 mm Hg(1.596～1.995 kPa)。腔镜下观察腹膜后解剖标志，自上而下清理腹膜外脂肪，清理脂肪置于髂窝或清理出体外。仔细观察腹膜反折位置，沿腹膜反折背外侧纵行切开侧锥筋膜及腰背筋膜，充分显露肾脏及周围解剖标志，依据具体手术方式进行肾脏与腹膜反折的游离。记录腹膜损伤的原因、部位、大小、数量、是否合并有其他脏器损伤、处理方法及预后等。

2 结果

本组53例术中腹膜损伤均未累及腹腔脏器，8例发生于后腹腔制备过程，7例出现于清理腹膜外脂肪过程，4例出现于切开侧锥筋膜过程，31例出现在分离肾周筋膜与腹膜过程，3例出现于分离肾腹侧肿瘤时因瘤体与腹膜粘连过程时发生腹膜损伤。为描述方便我们将腹膜分布区域分为三个区域：膈下区(图1)、肾脏腹侧区(图2)及髂窝区(图3)。统计各区域腹膜损伤显示膈下区9例(图4)，肾脏腹侧区41例(图5)，髂窝区3例(图6)。腹膜损伤裂口大小为0.5～5.0 cm，平均2.1 cm。单发损伤44例，两破口及以上9例。损伤腹膜后，破口周围腹膜充分游离，观察无腹腔脏器损伤，用吸引器洗净腹腔积气，破口闭合，左手持血管钳夹闭破口，右手用2～3个Hem-o-lok夹闭腹膜破口。5个偏大腹膜破口，腹腔内张力大，采用腋前线肋缘下穿刺位置与脐连线中点处放置5 mmTrocar持续减压，再以Hem-o-lok夹关闭破口或3-0丝线连续缝合破口。53例手术均顺利完成，术后未见相关并发症。

3 讨论

自1993年Kerbl等成功完成首例后腹腔镜下肾切除术以来，后腹腔镜手术在泌尿外科得到迅速发展，但后腹腔镜手术操作空间小，缺乏手术解剖标志及立体感，操作难度较大[2]，且该有限的操作空间高度依赖后腹膜的完整性，后腹腔镜手术腹膜的完整性是顺利完成手术、减少出血和并发症、缩短手术时间的关键因素[3,4]，然而手术过程易发生腹膜损伤，主要发生在手术起始阶段，即从制备腹膜后间隙至打开侧锥筋膜过程，之后减少[5]。腹膜损伤是后腹腔镜的一种特有的并发症，发生率较高[6]，李鸣等[3]统计1 560后腹腔镜手术，术中腹膜损伤472例，术中腹膜损伤达30.3%，Kumar等[7]报道316例后腹腔镜泌尿系手术中17例(5.3%)出现腹膜破裂。有效降低腹膜损伤对后腹腔手术顺利进行至关重要，尤其是初学者。然而，除与腹膜粘连无法剥离导致腹膜破裂除外，其他的腹膜损伤都是可以避免的[4]。

图1 膈下区腹膜反折 图2 肾脏腹侧腹膜反折 图3 肾脏髂窝区腹膜反折

图4 膈下区腹膜破裂 图5 肾脏腹侧腹膜破裂 图6 肾脏髂窝区腹膜破裂

腹膜是一层很薄的浆膜，分为相互连续的壁层腹膜和脏层腹膜两部分。壁层腹膜附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面；脏层腹膜覆盖于内脏表面，形成网膜、系膜和韧带。腹膜的解剖特点：一层由扁平状间皮细胞呈连续排列所构成的一道单层结构；另一层为间皮细胞下结缔组织，两者之间为一层基底膜。 壁腹膜为腹前外侧壁的最内层，向上移行为膈下腹膜，向下在腹股沟韧带下方延续为盆腔腹膜，衬于腹、盆腔壁内表面。

后腹腔手术操作在肾旁后间隙进行，该间隙为潜在腔隙，腹膜在结肠旁沟处形成反折。对体质消瘦、脂肪少、筋膜发达、腹膜与腹壁粘连紧密者，用示指推腹膜时比较困难，用力不当易损伤腹膜[5]，术中用示指指腹紧贴腰背筋膜上下钝性扩张，特别注意触摸肋骨内面及第十二肋骨尖，确保腹膜前推越过腋前线2～3 cm，Trocar垂直旋转均匀用力穿透肌肉，将穿透腹壁时应适当朝向背侧，防止Trocar损伤腹膜，本组即有1例穿刺过程损伤腹膜，多考虑系体表定位欠准确，前推腹膜不充分，穿透腹壁时Trocar方向太过垂直有关[8。

后腹腔镜手术在扩张该间隙后，侧锥筋膜及腹膜外可见多少不等的腹膜外脂肪，尤其是过度肥胖患者，脂肪量过多，严重影响腹膜反折及侧椎腱膜及两者分界线辨认，本组有13例腹膜损伤为腹膜外脂肪过多游离时发生，其中8例为左侧卧位发生，5例为右侧卧位发生。右侧较左侧多，分析与右手在腹侧操作清理脂肪难度大，清理欠彻底，左手过度牵拉有关。3例为患者过消瘦，腹膜外脂肪过少，前推腹膜时缺乏手感，导致侧锥筋膜损伤，后腹膜腔隙建立不佳，解剖层次不清晰，游离腹膜外脂肪时导致腹膜损伤。

后腹腔在清理完腹膜外脂肪后可首先见到腹膜后反折，与侧锥筋膜相连，侧锥筋膜为腰方肌外侧筋膜的后层筋膜增厚延续形成，透过紧连反折缘的侧锥筋膜可见到其下黄色肾周脂肪。依据研读术中手术录像及相关知识，了解到后腹腔三色区域，由内向外依次为白色区域、黄色区域及红色区域，依据白色的腹膜反折及黄色的侧锥筋膜下肾周脂肪可协助判断切开侧锥筋膜正确位置，当沿黄色区域纵行切开侧锥筋膜后腹膜呈现凸向腹侧、由上至下的弧形白色反折，即为腹膜反折。汤春波等[2]将腹膜损伤区域分为上方区域、内侧区域、外侧区域及中央区域四个区域，其中23例腹膜损伤中央区域最多，占9例，上方区域占6例，内侧5例，外侧3例。而我们将腹膜反折分为三段：膈下区、肾脏腹侧区、髂窝区。腹膜反折向上到达膈肌，向下达髂窝处，两端相对固定，中间部分腹膜反折回缩、折叠，活动度大，对肾脏遮挡作用最强，可形成典型的“门帘效应”，故当游离肾前筋膜与腹膜时，因牵拉暴露欠满意，腹腔镜器械多为锐性器械，若着力不当，或误夹腹膜，极易损伤该处腹膜。髂窝部腹膜行向外下方，对于髂窝部腹膜损伤多因纵行切开侧锥筋膜时太靠近腹膜反折，髂部未及时向外下方侧弧形转向。而膈下腹膜伤损有髂窝下部腹膜损伤相同道理。膈下腹膜与侧锥筋膜游离时，可采用先钝性推开侧锥筋膜，然后牵拉侧锥筋膜充分暴露腹膜反折后再切开的方法，但有时膈下肾上腺肿瘤或肾上极肿瘤手术时位置深在，易出现术中过度牵拉，尤其有肿瘤粘连腹膜时导致腹膜损伤，本组有3例属此情况。

打开侧锥筋膜，分离肾脏腹侧面时，操作不当易导致腹膜损伤，如何有效避免腹膜损伤，术中正确辨别解剖平面尤为重要。梅傲冰等[9]对肾周腹膜后隙腹腔镜下的研究后认为后腹腔镜手术时，应沿肾周前间隙游离肾脏前面。融合筋膜肾筋膜间隙为肾筋膜前层与融合筋膜之间的间隙，这是无血管间隙，是游离肾脏前面的正确解剖平面，肾筋膜前层浅面依次为融合筋膜和后腹膜，融合筋膜是在胚胎发育过程中由十二直肠、胰腺、升降结肠的系膜与腹后壁腹膜融合而成，肾前筋膜分3层，包括结肠融合筋膜、肾前融合筋膜和肾筋膜前叶[10]。该平面可见到白色蜘蛛网样结缔组织，沿融合筋膜肾筋膜间隙游离时着力点应在肾侧，钝性游离为主，见有小的血管束时先电凝后再切断，由下至上，由浅入深分离。张旭[11]主张在后腹腔镜下肾癌根治术中打开侧锥筋膜后先游离肾脏前面，暴露出肾脏中下极的肾旁前间隙，呈“洞穴”样外观，然后再进行后续游离，可减少腹膜损伤。术中腹侧筋膜产生的“门帘效应”，在手术器械经过筋膜向腹侧深面操作时频繁摩擦腹膜，易造成腹膜破裂，可采用腹侧筋膜悬吊法处理[12]，亦可采用直接切除多余腹侧筋膜或用器械辅助性牵开筋膜，改善手术暴露，有效避免副损伤。

术中发生腹膜破裂，需了解损伤部位、大小，充分游离破口周围组织，仔细观察破口内脏器有无损伤。常采用以下方法处理：①用Hem-o-lok夹闭破口，夹闭前用吸引器充分吸净腹腔内积气，便于夹闭并可有效避免处理时二次损伤；②另建立Trocar排出腹腔气体法，腹腔进气过多，张力过大或破口过大时采用，曾有文献报道脐部放置Trocar排气，我们常采用脐与腋前线肋下Trocar处中点穿刺持续排气，全科立等[13]认为侧卧位时肠管受重力影响下移取锁中线肋缘下2 cm放置Trocar排气更安全；③丝线缝合法，该方法费时费力，对初学者易造成二次损伤，较少采用。损伤不明显时为了改善手术视野暴露情况可加用辅助扇形牵开器或腹侧筋膜悬吊法。

总之，在进行后腹腔镜手术时，应该充分掌握后腹腔腹膜反折的解剖学特点，了解后腹腔筋膜分布，正确辨识解剖层次。同时要在术前了解患者的身体及疾病特点，以及既往手术史。术中依据解剖学特点正确辨认并处理腹膜反折，大部分腹膜损伤都可以避免。

[参考文献]

[1] Gaur DD. Retroperitoneoscopy: the balloon technique. Ann R Coll Surg Engl, 1994,76(4):259-263.

[2] 汤春波,温海波,齐勇,等.后腹腔镜手术中腹膜损伤原因及对策.中国微创外科杂志, 2006,6(6):477-480.

[3] 李鸣,周利群, 李宁忱,等.后腹腔镜手术并发症原因分析.中华泌尿外科杂志,2007,28(12): 810-812.

[4] 胡建庭,周玉东,马杰锋,等.后腹腔镜下肾部分切除术的并发症及预防.微创泌尿外科杂志,2013,2(6):368-370.

[5] 陈文政,李宏召,张旭.10例后腹腔镜手术腹膜破裂的处理.解放军医学院学报, 2013,34(4):335-337.

[6] Wakabayashi Y, Kataoka A, Johnin K, et al. Simple techniques for atraumatic peritoneal dissection from the abdominal wall and for preventing peritoneal injury during trocar placement under retroperitoneoscopy. J Urol, 2003,169(1):256-257.

[7] Kumar M, Kumar R, Hemal AK, et al. Complications of retroperitioneoscopic surgery at one centre. BJU Int, 2001,87(1):607-612.

[8] 丁炜宏,孙传玉,苟元成,等.后腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤.微创泌尿外科杂志.2013,2(2):107-110.

[9] 梅傲冰,邱剑光,贾本忠,等.肾前筋膜间平面无血化腹腔镜手术层面的解剖学研究.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版), 2013,7(2):6-11.

[10] 盛明雄,王德娟,陈锡慧,等.肾周筋膜层面解剖与后腹腔镜解剖性肾筋膜外肾切除术临床研究:附12例报告(附视频).中华腔镜泌尿外科杂志(电子版), 2011,5(6):481-484.

[11] 张旭.泌尿外科腹腔镜手术学.北京:人民卫生出版社,2008:172.

[12] 范正超,王威,王保军,等.腹侧组织悬吊法在后腹腔镜手术中的应用.中国微创外科杂志, 2012,12(5):408-410.

[13] 全科立,舒铁环,向桂桥.后腹腔镜手术腹膜损伤时不同处理方法评价.海南医学,2013,24(7):978-979.