经尿道针状电极膀胱部分切除术治疗膀胱癌的初步经验

宋伟宁 徐阿祥 孙圣坤 许勇 杨国强 杜科霖 张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

2山东省潍坊市第二人民医院泌尿外科

膀胱尿路上皮癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，多发生于尿路上皮，但肌层浸润较常见。膀胱壁由黏膜、黏膜下组织和肌层构成，外面覆以薄层疏松结缔组织，与肌层之间比较容易剥离[1]。根据膀胱壁的解剖特点，利用针状电极的精细切割的特性，我们于2013年10月～12月采用经尿道等离子针状电极对8例膀胱尿路上皮癌实施了经尿道膀胱部分切除，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组8例，男5例，女3例，年龄44～75岁，平均(61.6±11.6)岁。术前均行泌尿系彩色超声、盆腔CT平扫+增强、膀胱镜检查及组织活检明确诊断，共发现肿瘤12枚，其中位于膀胱顶壁2枚，侧壁7枚，后壁2枚，三角区1枚。肿瘤直径1～4 cm。术前活检病理诊断均为膀胱尿路上皮癌。所有患者术前均签署手术知情同意书。全部手术均由同一医师完成。

1.2 手术方法

手术方法参照我们以前的方法[1]。具体如下：应用Olympus公司的WA 22355 A型针状电极，双极模式下电切功率280 W，电凝功率110 W，电切镜为Olympus公司生产，F26.5， 12°观察镜,手术操作在电视监视系统下进行。采用硬膜外麻醉，对于侧壁的肿瘤必要时给予闭孔神经阻滞。术中以生理盐水作为冲洗液，以针状电极首先在距肿瘤基底周边0.2～0.5 cm汽化切割膀胱正常黏膜、黏膜下层、肌层，直至显露半透明的膀胱外层纤维结缔组织。利用针状电极沿肌层与结缔组织层之间的疏松间隙进行钝性剥离(图1)，如有肌纤维与肿瘤基底相连则予以切断，直至整个肿瘤及其基底全部游离(图2)。剥离过程中可见外层疏松结缔组织层中树枝状血管供应肿瘤，给予电灼以切断肿瘤血供(图3)。较小肿块自电切镜鞘直接冲出，对于直径较大的肿物，分离肿瘤基底部位时，保留少部分肌纤维与肿瘤边缘相连，然后以环状电极将瘤冠切除，再将肿瘤基底部完整取出(图4)。

1.3 术后处理及随访

术后无需膀胱冲洗，根据创面大小留置尿管3～7 d，拔管前行膀胱内灌注化疗药物，如病例证实为尿路上皮癌，则按照中国泌尿外科疾病诊断治疗指南进行规律膀胱灌注[2]。

图1 针状电极在肌层与结缔组织层之间进行钝性剥离

图2 肿瘤自基底部游离

图3 电灼供应肿瘤的树枝状血管

图4 切除瘤冠后的肿瘤基底

2 结果

8例均顺利完成手术，2例侧壁肿瘤加闭孔神经阻滞，共切除肿瘤12枚，直径1～4 cm，平均(2.3±1.1) cm，每枚肿瘤切除时间2～40 min，平均(13.3±11.8)min；术中出血极少或几乎无出血，膀胱外层纤维结缔组织层完整(图5)，无闭孔神经反射出现，无尿外渗。术后仅1例出现轻度膀胱刺激症，未处理自行缓解。手术切除肿瘤标本病理均为尿路上皮癌，均获得完整病理分期：T1期5枚， T2a期5枚，T2b期2枚。随访2～3个月均无不适。

3 讨论

经尿道膀胱肿瘤切除术是非肌层浸润性膀胱癌(Tis、Ta、T1)的主要治疗手段和经典术式。但即使对于非肌层浸润性肿瘤，血管淋巴浸润也很普遍[3]。因此，膀胱肿瘤的切除深度达到深肌层或全层对于减少肿瘤复发是有益的。传统的经尿道膀胱肿瘤电切多使用环状电极，切除深度一般局限于膀胱肌层，因为切除深度不易掌握，容易出现意外的膀胱穿孔。膀胱部分切除能够切除肿瘤所在部位的膀胱全层，因此能够满足切除彻底的要求，但通常需要在腹腔镜或开放手术下完成，创伤较大。

图5 肿瘤切除后显示完整的膀胱外纤维结缔组织层

近年来由于电切及腔道技术的改进，已经可以通过经尿道途径实现膀胱部分切除术。我们首次应用等离子针状电极成功实施了经尿道膀胱部分切除术，最大肿瘤直径达4 cm。杨勇等[4,5]应用2微米连续激光完整切除肿瘤所在部位膀胱壁。等离子技术已经广泛应用于膀胱肿瘤电切，电切中使用生理盐水作为工作递质，刀头由相距甚近的两个电极组成，工作时，因高频电流通过而激发等离子体，在刀头表面形成等离子体鞘，在鞘层中形成的钠离子和氯离子从高频电场中获得能量，这些离子具有比组织分子键能高数倍的动能，因此，当电极与靶组织靠近时可以将组织内有机分子中的化学键、氢键、离子键打断，消融成小分子和气体，并随灌流液冲走，产生切割作用，靶组织表面温度仅40～70 ℃。同时其产生焦耳热和电磁波，使组织创面的蛋白质凝固，血管被封闭,术中和术后一般只有微量出血。由于等离子体电切镜采用了双极回路的切割机制，工作电极与回路电极均位于电极内,因此电流无需通过患者身体，热穿透作用浅，大大减少了闭孔神经反射发生的概率和强度[6]。目前等离子技术应用于膀胱肿瘤电切比较广泛的是环状电极，但其切除深度不易掌握，切除侧壁肿瘤时仍然能够诱发闭孔神经反射容易导致穿孔。此外，切割时如电切环速度过快易出现功率衰减，还存在激发延迟、薄切时不易激发等现象。

本组病例中，我们将等离子针状电极应用于膀胱肿瘤电切，发现针状电极技术具有多项优势。

3.1 出血少

传统的电切常从瘤冠开始切除，对从肿瘤基底发出的血管可能在不同层面被反复切割导致反复出血。针状电极膀胱部分切除手术从肿瘤的基底部开始切割，在早期即切断肿瘤的供应血管，大大减少了后续手术过程中的出血，即使需要切除瘤冠，也可见到创面苍白无出血(图6)。大部分手术操作可以在无出血环境中完成。因此视野清楚，避免了副损伤，减少了冲洗量。

图6 切断肿瘤血供后创面苍白

3.2 切割精准

针状电极针尖精细，激发后在组织中的穿透深度较小，易于精确掌握切割深度，尤其在处理输尿管开口附近肿瘤时，精准的操作有利于对输尿管开口的保护。由于创面无烧灼焦痂，因此组织解剖结构清楚，切除过程中可清晰地辨认黏膜、肌层及外层纤维结缔组织。

3.3 可获取完整标本

传统的膀胱肿瘤电切要将肿瘤切碎，难以获得完整的肿瘤标本供进一步的病理分析，并且切除过程中肿瘤细胞容易附着于正常膀胱黏膜，增加了播散的机会。应用针状电极进行切除时，较小瘤体不需要切碎肿瘤，直径<1 cm的肿瘤均可自电切镜鞘直接冲出，即使直径达到2 cm的肿瘤，在针状电极的辅助下通过变形、挤压，亦可自镜鞘中取出。只有瘤体过大，不能通过镜鞘时才需要切碎瘤冠，此时仍可保留完整的肿瘤基底，有利于观察肿瘤是否有肌层浸润及浸润深度，从而作出更为精确的病理分期及预后判断。

3.4 闭孔神经反射可控

闭孔神经反射是导致膀胱肿瘤电切手术出现严重并发症的重要原因。闭孔神经在骨盆上口边缘处从腰大肌内侧缘穿出，沿盆腔侧壁行向前下，穿闭膜管出闭孔后分成前、后2支，分别位于短收肌的前方和后方，支配大腿内侧肌群(长、短、大收肌，股薄肌及耻骨肌)和闭孔外肌[7,8]。由于闭孔神经进入小骨盆后走行在膀胱侧壁，故电切侧壁膀胱肿瘤时，电刀电流可刺激沿骨盆壁走行的闭孔神经，诱发闭孔神经反射，引起大腿内侧肌群的突然收缩，很容易导致膀胱穿孔、盆腔血管损伤、肠管损伤等严重并发症。闭孔神经走行变异较大，尽管目前应用了各种闭孔神经阻断技术，但仍然不能完全避免闭孔神经反射的出现[9～11]。我们注意到，虽然理论上等离子电切时电流不经过患者体内，但在实际应用中，等离子电切处理膀胱侧壁时仍可诱发闭孔神经反射。等离子针状电极也不能完全避免闭孔神经反射，但针状电极尖端精细，激发时产生的等离子体范围较小，因此电刺激较弱，此外，肿瘤基底部大部分采用物理推、拉动作进行分离，减少了电刺激的使用；切开膀胱黏膜后，比较容易将针尖插入膀胱肌层，将肌纤维向远离膀胱壁的方向牵拉后切断(图7)。通过以上操作程序，使闭孔神经反射达到可控，从而避免意外的膀胱穿孔。本组切除7枚侧壁肿瘤，仅早期的2例加以闭孔神经阻滞，其余病例均未实施闭孔神经阻滞，仍然顺利实施了经尿道膀胱肿瘤电切，并且未诱发闭孔神经反射。

图7 剥离肿瘤基底时向膀胱腔内牵拉肌纤维

3.5 操作方便

针状电极针尖可以360°旋转，配合镜鞘，通过调整针尖位置及方向，几乎可以对膀胱内任何部位的肿瘤进行切除，消除了电切死角，既往通过环状电极或激光较难处理的顶壁、后侧壁肿瘤亦可予以处理。针状电极激发后尖端放电，与镜鞘前端成角约80°(图8)，较直头激发的激光操作更容易掌握切割深度，并且避免了环状电极常有的延迟激发现象。我们采用针状电极在距离肿瘤基底部0.2～0.5 cm切开膀胱壁，直至肌层与纤维组织的疏松层面，遇到基底部血管予以电灼，如肌纤维与肿瘤基底相连则予以切断。然后用针状电极灵活采用推、拉、顶、钩等动作进行肿瘤基底的分离。由于术中和术后膀胱冲洗量减少，物理分离的应用及热切割的减少，最大程度减少了热穿透效应对周围组织的损伤，因此术后的尿道膀胱刺激症状较轻。

图8 等离子针状电极与镜鞘前端成角约80°

经尿道等离子针状电极膀胱部分切除术治疗膀胱尿路上皮癌是我们在临床实践中的一个新尝试，根据本组初步经验，我们认为这种新的手术方式安全有效,具有操作简单、损伤小、出血少、能获取完整肿瘤基底等优点，为腔内治疗膀胱肿瘤提供了新的方法,其术后远期疗效尚需在更大的样本中进行更长时间的随访。

[参考文献]

[1] 宋伟宁, 徐阿祥, 孙圣坤,等.经尿道针状电极膀胱部分切除术治疗膀胱尿路上皮癌(附4例报告).微创泌尿外科杂志, 2013, 2(6): 396-398.

[2] 那彦群, 叶章群,孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京:人民卫生出版社, 2011.

[3] Walsh PC. Campbell's Urology. 10th ed. Philadephia: WB Saunders, 2002:2331.

[4] 杨勇,魏志涛,张旭,等.经尿道2 μm激光膀胱部分切除术治疗膀胱肿瘤的初步探讨.中华外科杂志,2009,47(2):143-145.

[5] Yang Y, Wei ZT, Zhang X, et al. Transurethral partial cystectomy with continuous wave laser for bladder carcinoma. J Urol, 2009,182(1):66-69.

[6] 李辉华,陈宁,邓助朋,等.经尿道电切术与等离子切除术治疗膀胱肿瘤的疗效对比.中国老年学杂志,2012,32(16):3556-3557.

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[9] Moningi S, Durga P, Ramachandran G, et al. Comparison of inguinal versus classic approach for obturator nerve block in patients undergoing transurethral resection of bladder tumors under spinal anesthesia. J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2014,30(1): 41-45.

[10] Manassero A, Bossolasco M, Ugues S, et al. Ultrasound-guided obturator nerve block interfascial injection versus a neurostimulation-assisted technique. Reg Anesth Pain Med, 2012, 37(1):67-71.

[11] 孙圣坤,宋兵,宋勇,等.超声引导闭孔神经阻滞在膀胱肿瘤电切中的应用.微创泌尿外科杂志,2013,2(1):76-78.