Ahmed青光眼阀植入联合囊袋张力环植入及超声乳化术治疗外伤继发性青光眼合并晶体脱位的疗效观察

余敏，乔岗，赵媛，李健全

(绵阳市中心医院，四川 绵阳 621000)

严重钝挫伤致继发性青光眼并晶状体脱位患者在临床常见，处理较为棘手。尤其某些病例使用了足量的抗炎、降眼压药时仍不能控制眼压，为了挽救视功能，及时手术势在必行，否则严重高眼压可致视神经损害，进而发生不可逆的视功能下降，甚至失明[1]，而常规抗青光眼手术效果不确切，同时患眼又合并晶状体脱位等并发症，使局部情况复杂，手术难度加大。因此，针对以上复杂病例，我们采取联合手术治疗，取得了良好疗效，最大限度的保存了患者的视功能，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2010年至2014年收治我院的25例(25眼)外伤患者，均表现为继发性青光眼、晶体不全脱位。晶体脱位范围90～180度，部分病例还伴有相应部位的虹膜根部离断，不同程度的玻璃体脱出，前房加深。平均术前视力0.23±0.11，术前眼压(48.44±3.33)mmHg，使用抗青光眼药物平均4种。

1.2 方法

1.2.1 术前检查及准备 进行视力、眼压、前房深度、房角、角膜内皮、眼生物测量等检查。予以充分的抗炎、降眼压药物，控制全身病。术前口服醋甲唑胺，静滴甘露醇。

1.2.2 手术方法 手术均由同一名经验丰富的医生完成。 第一步：先预置 Ahmed青光眼阀。将Ahmed青光眼阀初始化。行表面麻醉、球周局部麻醉，球结膜下浸润麻醉，选晶体脱位对侧象限做以穹隆部为基底的结膜瓣约100°，分离球结膜和结膜下组织，并暴露两直肌之间的巩膜，结膜囊放置丝裂霉素C(0.4 mg/mL)棉片5 min后冲洗干净。于拟植入引流管的位置，做以角膜缘为基底的巩膜瓣3 mm×4 mm、再往后做4 mm×5 mm巩膜隧道备用。将Ahmed青光眼阀引流盘置于2条直肌间巩膜表面，跨于赤道部，引流管穿过巩膜隧道后，用7-0可吸收缝线将引流盘固定。盘前缘距角膜缘至少8～10 mm以上。第二步：摘除脱位晶体。10∶00及2∶00透明角膜做两个切口，辅助切口注入黏弹剂，主切口穿刺进入前房，前房内有玻璃体者行玻璃体切除。截囊针刺破前囊膜，完成连续环形撕囊，可在虹膜拉钩辅助下，根据囊袋大小植入11～13 mm大小晶状体囊袋张力环，完成晶状体超声乳化及皮质注吸后，植入折叠式人工晶状体。置换前房黏弹剂，水密切口至眼压正常。若合并有虹膜根部离断、瞳孔麻痹的病例术中进行修复。第三步：植入引流管。巩膜瓣下用 25G一次性针头经角巩膜缘行前房穿刺，再将引流管修剪成斜面向上将引流管放入前房2～3 mm，确保与虹膜面平行。将巩膜瓣覆盖在引流管上，缝合巩膜瓣，关闭结膜切口。结膜囊内涂典必殊眼膏后单眼包扎。

1.2.3 术后处理 术后常规处理，次日用典必殊眼液点眼，活动瞳孔。若出现浅前房，加强散瞳，抗炎。

1.2.4 随访 平均随访时间12月，术后1周、1月、3月、6月、12月、18月随访视力、眼压、用药等情况。

1.3 统计学分析

比较术前术后视力及眼压变化(与随访终点相比)，采用单因素重复测量方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。分析由SAS 6.0软件完成。

2 结果

2.1 患者术后视力与眼压的变化

所有手术均顺利完成，术后视力恢复良好。随访6～18月，平均为12月，眼压术前(48.44±3.33)mmHg下降到术后18月(20.60±2.83)mmHg；视力术前0.23±0.11，术后18月恢复到0.56±0.17，差异有统计学意义(P<0.01)。

表1 术前术后视力、眼压(n=25，mmHg)

注：P值为术前与随访终点相比较。

术后眼压判断：不用药或局部应用降眼压药，眼压6～21 mmHg者为成功；局部用药后眼压仍大于21 mmHg者为失败。所有病例中眼压控制成功共21例，有4例用药后眼压>21 mmHg但<28 mmHg，归为失败，总有效率84%。

2.2 用药情况

术前用药3～6种，平均4种，术后0～2种，平均1种。

2.3 并发症

术后并发症：术后浅前房4例，经散瞳、加压包扎恢复；管口阻塞3例，其中2例因前房内玻璃体阻塞所致，予以YAG激光击断玻璃体牵引后缓解；另1例为前房积血，经手术取出后缓解。引流盘周包裹4例，予以针刺分离及局部降眼压药对症后眼压部分控制，眼压<28mmHg，列入失败病例。

3 讨论

严重钝挫伤是眼科的常见急症，外力可致眼内多组织的损伤，出现多种并发症。尤其继发青光眼持续眼压不降，又合并晶状体脱位等情况时治疗尤为棘手。

外伤所致的眼内出血、炎症反应、房角损伤、小梁网损伤等均可导致高眼压。外力致眼球形变，晶状体悬韧带于瞬间断裂，从而发生晶状体移位[2]。 晶状体位置一旦发生改变，引发瞳孔阻滞，周边虹膜的粘连，眼压会增高，半脱位的晶体挤压房角，甚至刺激睫状体，也会引发高眼压[3]。因此，外伤继发性青光眼的原因多且复杂，除外伤本身对视神经的损伤外，严重高眼压对视功能的损害不容小觑。正因为病因多且复杂，这类病例为难治性青光眼，即使术中使用了丝裂霉素C等抗代谢药，但仍有相当多的病例因局部炎症重，组织纤维化增生致滤过道疤痕化终导致手术失败，故常规抗青光眼手术效果则不佳。根据孙兴怀[14]的研究：难治性青光眼常规滤过手术的成功率一般为11%～52%

本组病例高眼压药物治疗无效，局部炎症重，部分病例还伴有玻璃体脱出、虹膜损伤等局部复杂情况，实为难治性青光眼，常规抗青光眼手术成功率低，因此使用Ahmed青光眼阀植入。根据陈红、张舒心等[4]的研究：Ahmed青光眼阀植入术的中远期疗效比较有效，相对安全，手术成功率高。通过使用Ahmed青光眼阀植入，术中减少了对虹膜的激惹，对压力变化敏感的阀门避免了术后的低眼压及浅前房，将阀安置在晶体脱位的对侧，同时切除脱出的玻璃体，减少了引流管阻塞的机率，联合使用抗代谢药，减少了疤痕化的可能，提高了手术的成功率，本组病例手术后不用药或局部用药眼压控制理想，有效率达84%。与王晓冰[5]、刘杏[10]使用Ahmed青光眼阀植入治疗外伤继发青光眼取得了类似的效果。对于术后高眼压的患者，我们认为主要为青光眼阀盘周包裹，采用了针刺分离联合技术[11]后，虽然眼压部分控制，但仍较术前有明显下降。

外伤后最大限度恢复患眼的解剖结构，保存有用视功能是临床医生面临的考验。当合并晶状体脱位时，需根据晶体脱位的范围、程度、并发症及视力等综合因素考虑，选择不同的治疗手段及不同的手术联合方式[6]。针对晶体脱位范围大，明显摆动、晶体混浊及继发青光眼者，需通过手术提高视力及减少并发症。以往多采用囊内或囊外摘除术，但玻璃体脱出、术后角膜水肿、视网膜脱离等并发症发生率高[7]，且改变了眼球的正常解剖，患者难以获得良好视功能，甚至发生术后视力低于术前，导致患者不满意，增加医疗纠纷的风险。

Cionni[12]等最早报道将囊袋张力环应用于临床，Gimbel[13]报道了囊袋张力环具有以下优点：增加超声乳化术及人工晶体植入的安全性，减少玻璃体的流失，维持囊袋的轮廓，防止人工晶体偏位及减少后发障的发生。

本组病例晶体脱位90～180度，通过晶状体囊袋张力环植入后完成超声乳化和囊袋内折叠人工晶体植入，最大限度的恢复了眼球的解剖结构，减少了玻璃体脱出的并发症，为患者获得良好的视功能提供了解剖保障，获得了良好的效果，术后视力由术前0.23±0.11，提高至0.56±0.17(P<0.01)，具有统计学意义。与宋念东[8]、陈冬斌[9]等使用囊袋张力环治疗晶体脱位取得了类似的效果。

通过以上病例的总结：外伤继发性青光眼药物合并晶体不全脱位时，治疗难度大。对于药物控制不佳的此类难治性青光眼，采用Ahmed青光眼引流阀植入可以有效控制眼压，提高手术成功率，同时联合囊袋张力环植入及超声乳化晶体植入术，可以最大限度恢复解剖结构，保存患者的视力，提高满意度。该方法为此类患者的康复提供了一种安全、有效的选择。

【参考文献】

[1] 蒋自培，朱美玲，廖荣丰，等．青光眼持续性高眼压下手术治疗疗效评价[J].眼科新进展，2004，24(5)：376-378.

[2] Chee SP，Jap A．Management of traumatic severely subluxated cataracts[J].Am J Ophthalmol，2011，151(5)：866-871.

[3] Inoue K，Masumoto M，Wakakura M，et al．Ocular hypotensive effect，preservation of visual fields， and safety of adding dorzolamide to prostaglandin therapy for twelve months[J].Clin Ophthalmol，2011，5：393-396.

[4] 陈虹，张舒心，刘磊，等．Ahmed青光眼阀植入术的中远期疗效[J].中华眼科杂志，2005，41(9)：796-802.

[5] 王晓冰．Ahmed青光眼阀植入联合手术治疗外伤性晶状体半脱位继发青光眼[J].国际眼科杂志，2010，10(7)：1356-1357.

[6] 陈英，廖敏华，郑江娉，等.外伤性晶状体脱位手术治疗方式的探讨[J].国际眼科杂志，2014，14(4)：727-728.

[7] Salehi-Had H，Turalba A．Management of traumatic crystalline lens Subluxation and dislocation[J].Int Ophthalmol Clin，2010，50(1)：167-179.

[8] 宋念东，宋旭东.囊袋张力环植入治疗中重度晶状体半脱位临床研究[J].眼科新进展，2010，30(9)：860-862.

[9] 陈冬斌，廖文勇，董万江．囊袋张力环联合虹膜拉钩在晶状体不全脱位术中的应用[J].国际眼科杂志，2013，13(6)：1172-1174.

[10] 刘杏，余芬芬，钟毅敏，等.Ahmed青光眼阀植入术治疗挫伤早期继发性青光眼的疗效[J].中华眼科杂志，2012，48(6)：492-496.

[11] 张文强，周和政，江文珊，等.针刺分离联合滤泡内5-氟尿嘧啶注射治疗青光眼阀术后的盘周包裹[J].临床眼科杂志，2010，18(5)：410-412.

[12] Cionni RJ，Osher RH．Endocapsular ring approach to the subluxed cataractous lens[J].J Cataract Refract Surg，1995，21(3)：245-249.

[13] Gimbel HV，Sun R，Heston JP． Management of zonular dialysis in phacoemulsification and IOL implantation using the capsular tension ring[J].Ophthalmic Surg Lasers，1997，28(4)：273-281.

[14] 孙心怀.难治性青光眼的治疗[J].国外医学眼科学分册，1995，19(1)：26-31.