治疗剂量131I-SPECT/CT断层融合显像在诊断分化型甲状腺癌颈部淋巴结转移中的价值研究

马宁帅，何宗喜，李素平，曹礼庭，惠永岗

(川北医学院附属医院 1.核医学科；2.超声科；3.麻醉科，四川 南充 637000)

分化型甲状腺癌(differentiation thyroid cancer，DTC)是内分泌系统常见的恶性肿瘤，主要治疗方案为“手术去除+131I内照射+甲状腺激素抑制治疗”。血清甲状腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)水平和诊断剂量(185MBq)131I-全身显像(diagnostic whole body scan，Dx-WBS)为最常见的随访方法。多数情况下，DTC患者Tg水平和Dx-WBS的结果是一致的。临床中约10%～15% DTC患者在随访过程，血清Tg水平增高，Dx-WBS却未能检测到DTC患者的复发或转移灶[1]。超声对颈部淋巴结的探测已广泛开展，在DTC颈部淋巴结转移的诊断和预后预测方面发挥着重要作用，本文采集较大数量的临床案例对比研究超声显像与治疗剂量131I全身显像和治疗剂量131I-SPECT/CT断层融合显像来探讨治疗剂量131I-SPECT/CT断层融合显像对于血清Tg水平增高、Dx-WBS显像阴性(Tg+DxWBS-)的DTC患者颈部淋巴结转移灶的特异价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我科自2010年1月至2013年1月间收治的血清Tg+DxWBS-的DTC患者49例(滤泡状癌2例，乳头状癌47例)，其中男性11例，女性38 例，年龄12～73(46±17)岁。停服甲状腺片或L-T44～6周，完善甲状腺激素水平(选择TSH> 30 μIU/mL的患者)、Tg、TgAb、三大常规、肝肾功能、心电图、胸片、颈部超声等相关检查，盲法给予大剂量131I(7 400MBq)后第7日，分别行131I-全身显像(131I-WBS)和头颈部131I-SPECT/CT显像。

1.2 检查方法

超声检查：患者仰卧位，充分暴露颈部，连续多方位扫查颈部。所用机型为VIVID E9、IU33、GE彩色多普勒仪，探头频率7～13 MHZ。131I-SPECT/CT所用机型为GE公司生产的infinia hawkeye 4 SPECT/CT仪，采集速度10 cm/min，360°采集CT数据，速度为14 s/层，层厚4mm，采集矩阵为128×128，应用滤波反投影法重建获得冠状、横断、矢状断层图像。图像融合由DICOM工作站完成。

1.3 影像分析

超声诊断阳性标准为：具备2个或2个以上恶性征象(淋巴结内点状强回声、液化、血流信号杂乱丰富、淋巴门消失)者诊断为转移淋巴结。131I-SPECT/CT断层融合图像诊断阳性标准为：颈部出现异常放射性浓聚灶，且该部位有相应的CT影像表现。显像结果分别由两名教授读片(其中一个不知道病情)，在病灶水平分析超声、Rx-WBS、131I-SPECT/CT断层融合图像对DTC定位和定性诊断情况，所有结果均通过病理、其他影像学检查和临床随访予以证实。

2 结果

超声发现淋巴结转移患者21例。经治疗剂量SPECT/CT显像发现其中12例颈部淋巴结摄碘，9例未发现摄碘。其中，较超声新发现2例患者存在颈部淋巴结摄碘。以治疗剂量SPECT/CT显像为标准，以摄碘为转移的证据，超声检测结果：真阳性12例，假阳性9例，真阴性26例，假阴性2例。灵敏度、特异度、准确度分别为85.7%(12/14)、74.3%(26/35)、77.6%(38/49)。Rx-WBS显像发现颈部淋巴结转移12例，真阳性12例，假阳性0例，真阴性35例，假阴性2例，灵敏度、特异度、准确度分别为85.7%(12/14)、100.0%(35/35)、准确率95.9%(47/49)。见图1。

3 讨论

分化型甲状腺癌起源于甲状腺滤泡上皮细胞，占所有甲状腺癌的绝大多数，分化型甲状腺癌中乳头状癌占85%，滤泡癌占10%，发病率逐年升高。血清Tg水平结合Dx-WBS是DTC术后主要随访方法，少数患者会出现Tg+DxWBS-的情况。其原因如下：钠碘同向转运体发生了功能性失活，导致DTC转移灶摄取131I功能低下；血清中低TSH的刺激，病灶摄碘功能被抑制；131I在肉眼不可见的转移灶中的微小残留，131I-WBS时由于摄取太少而不能显像；甲状腺组织残留过多影响转移灶摄取131I 。这些原因给Tg+DxWBS-患者的随访和后续治疗带来了困难。DTC患者中，颈淋巴结转移是术后常见的转移方式，是影响患者预后的重要因素[2]。周萍等报道了特定的灰阶超声特征可一定程度提示DTC发生颈淋巴结转移的可能性[3]。近年来，Chindris等[4]报道TSH抑制条件下Tg <0.1 ng/mL水平下超声诊断颈部淋巴结转移的灵敏度为86%、阳性预测值为33%、阴性预测值为99%。Mizrachi等[5]报道了超声在DTC淋巴结转移中的灵敏度和特异性分别是95%和90%。陈贵平等[6]研究显示超声对甲状腺癌颈部淋巴结转移具有较高的诊断价值，与病理的符合率是78.8%。对于Dx-WBS阴性的患者，超声不需要依赖病灶摄碘能力大小，能起到很好的补充监测作用，可以检测出直径<1 cm的淋巴结[7-9]。本研究针对Tg+DxWBS-DTC患者的研究显示，超声检测颈部淋巴结转移具有较高的灵敏度，但特异度和准确度较差。Rx-WBS和治疗剂量131I SPECT/CT断层融合显像具有更高的灵敏度、特异度、准确度，不仅能够检测出超声诊断阳性的病灶，而且可以对超声检查假阳性和假阴性病例做出鉴别诊断，对超声不能确诊的病例根据摄碘情况给出诊断依据。这是因为Rx-WBS较Dx-WBS能够在一定程度上增加Tg+DxWBS-的DTC复发或转移灶摄131I，提高检测的阳性率。然而，Rx-WBS是平面显像，无法进行精确的解剖定位和分辨前后重叠的病灶；治疗剂量131I SPECT/CT通过断层融合显像不仅对微小摄碘转移灶有探查能力，而且可以避免平面显像容易产生假阴性和假阳性的缺点，对病灶进行相对精确的定位，借助断层融合技术，提高对转移灶的鉴别诊断能力[10]。

目前，超声因为方便实用，广泛用于甲状腺癌患者颈部淋巴结转移灶的术前检测和术后随访中。对Tg+DxWBS-的甲状腺癌患者，超声仍然发挥了重要的作用，对颈部淋巴结转移的检测具有较高的灵敏度，但很多淋巴结缺少特征性表现，出现疑似转移的情况较多，对术前分期和术后评价造成了较大的困惑。治疗剂量平面显像及131I SPECT/CT显像能够最大程度检测到淋巴结的摄碘情况，特别是治疗剂量131I SPECT/CT断层融合显像具有非常高的诊断敏感性和特异性，对疑似病例的检测可以作出较肯定的诊断，有利于患者病情的评估和治疗方案的选择，在颈部淋巴结的检测中有重要作用，单就诊断价值而言，优于超声检测，可以作为甲状腺癌颈部淋巴结转移检测的重要方式。

【参考文献】

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[2] Watkins on JC，Franklyn JA，Olliff JF．Detection and surgicaltreatment of cervical lymph nodes in differentiated thyroid cancer[J]．Thyroid，2006，16(2)：187-194.

[3] 周萍，周伟，詹维伟，等．甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移相关的灰阶超声特征分析[J].外科理论与实践，2011，(2)：160-165.

[4] Chindris AM，Diehl NN，Crook JE，et al．Undetectable sensitive serum thyroglobulin(<0.1 ng/ml)in 163 patients with follicular cell-derived thyroid cancer：results of rhTSH stimulation and neck ultrasonography and long-term biochemical and clinical follow-up[J].J Clin Endocrinol Metab，2012，97(8)：2714-2723.

[5] Mizrachi A，Feinmesser R，Bachar G，et al．Value of ultrasound in detecting central compartment lymph node metastases in differentiated thyroid carcinoma[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2013.

[6] 陈贵平，朱红兵，冯郑娟，等．超声在甲状腺癌颈部淋巴结转移的诊断价值探讨[J].华西医学，2009，(6)：1433-1435．

[7] Mizrachi A，Feinmesser R，Bachar G，et al．Value of ultrasound in detecting central compartment lymph node metastases in differentiated thyroid carcinoma[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2013 [Epub ahead of print].

[8] Silberstein EB．The problem of the patient with thyroglobulin elevation but negative iodine scintigraphy：the TENIS syndrome[J].Semin Nucl Med，2011，41(2)：113-120.

[9] Watkins on JC，Franklyn JA，Olliff JF．Detection and surgicalt reatment of cervical lymph nodes in differentiated thyroid cancer[J]．T hyroid，2006，16(2)：187-194.

[10] 李素平，游金辉，温琥玲，等．131I-SPECT/CT断层融合显像在分化型甲状腺癌分期中的价值[J].川北医学院学报，2012，(2)：109-111.