平阳霉素注射治疗血管瘤致过敏性休克总结

雍熙，杨勤，陈开，王小林，尹洪顺，林昌俭，朱彦彬，郑江华

(川北医学院附属医院 1.普外科；2.感染科；3.病理科，四川 南充 637000)

平阳霉素是从我国浙江平阳县土壤中的放线菌(Streptomycespingyang-ensisn.sp)培养液中分离得到的抗肿瘤抗生素。经研究与国外的博来霉素(Bleomycin)成分相近，能抑制胸腺嘧啶核苷掺入DNA，与DNA结合使之分解破坏，从而抑制DNA合成和切断DNA链，影响细胞代谢功能，导致细胞变性、坏死。平阳霉素为细胞周期非特异性药物，对造血和免疫功能无明显影响，可静脉、肌注、肿瘤内注射，疗效确切，不良反应少且罕见，临床已广泛用于血管瘤治疗。笔者回顾性分析我院1991年至2012年平阳霉素治疗血管瘤病例6 029例中的过敏性休克病例资料。

1 治疗方法

结合病史、查体及病变部位的彩超检查，明确诊断为血管瘤后[1-2]，再行胸透和血常规等检查，结果正常者即可接受治疗。将盐酸平阳霉素8 mg(天津太河制药有限公司，规格8 mg/支，粉剂)溶于灭菌注射用水4 mL备用。患者仰卧，常规消毒0.5%利多卡因1 mL局麻后，用5号皮试针头直接刺入瘤体内注药，至瘤体表面变苍白肿胀为止，注药后局部压迫3～5 min。用药量及浓度根据血管瘤大小、部位、类型及年龄而定，对范围广泛散在者予以分次注射给药。每次注药不超过8 mg，以免出现血管瘤和局部组织坏死遗留瘢痕。注射1次未愈者，间隔1～4周重复给药，5次为一疗程，总量不超过70 mg。发生过敏性休克患者均抽血送检血清特异性IgE、总免疫球蛋白E(IgE)[3]。

2 临床病例资料

病例一：患者，女，31岁，因面颈部逐渐膨隆肿大30年于我院门诊就诊。在确定无药物及其他过敏史后，予以平阳霉素稀释后瘤体内注射治疗(注射治疗期间严格按照相关无菌操作规程，可排除操作期间操作不当、失误等致细菌等过敏原污染可能；治疗所用药品包装密闭良好，均非过期或临近过期药品)，平均每月一次，已治疗7次，患者无任何不良反应发生，瘤体也由15 cm×13 cm缩小到4 cm×3 cm。2012年12月患者行第8次注射治疗，注射前患者生命体征正常，注射1 min(约3 mg)时突然出现四肢及口唇发麻、恶心、胸闷、憋气、意识模糊、皮肤湿冷、面色苍白、大汗淋漓、脉搏扪不清，心电监护示血压62/45 mmHg，心率117次/min，氧饱和度90%，呼吸30次/min，立即予以地塞米松10 mg静脉推注，适当快速补液，同时抽血测定血清特异性IgE(+)，总免疫球蛋白E(IgE)结果示：367 IU/mL(ELISA法、速率散射比浊法，美国雅培免疫分析系统I2000)，约30 min后症状逐渐缓解，血压回升至98/65 mmHg，心率降为90次/min，于急诊室观察24 h后患者无任何不适出院。患者在注射治疗时出现过敏性休克的典型症状，故可排除其他原因所致休克，且相关血清学检查均支持诊断。随访后发现注射部位血管瘤明显缩小，效果显著。

2013年3月患者再次于我科门诊就诊，因注射治疗效果明显，患者及其家属强烈要求再次行平阳霉素注射治疗，此次注射治疗前先予以5 mg地塞米松静推，后予以平阳霉素缓慢瘤体内注射治疗，注射后患者感下腹部绞痛，以脐周明显，无恶心、呕吐、肢体及口唇发麻、发热等不适，查体：腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，肠鸣音可，予以心电监护，心电监护示血压98/72 mmHg，氧饱和度98%，心率76次/min，呼吸18次/min，予以消旋山莨胆碱10 mg 肌注，症状缓解，抽血测定血清特异性IgE(+)，总免疫球蛋白E(IgE)结果未见异常，患者无任何不适，留院观察24 h后出院。

病例二：患者，男，24岁，左大腿海绵状血管瘤术后复发，2013年4月于我院行第2次平阳霉素注射治疗。注射3 min(约5 mg)，患者出现恶心、憋气、大汗淋漓、面色苍白、皮肤湿冷，心电监护示血压为60/45 mmHg，脉搏扪不清，予以地塞米松10 mg静推症状缓解，抽血测定血清特异性IgE(+)，总免疫球蛋白E(IgE)结果示：303 IU/mL(ELISA法、速率散射比浊法，美国雅培免疫分析系统Ⅰ2000)，观察24 h无任何不适后出院。

病例三：患者，女，39岁，右前臂海绵状血管瘤，2013年4月第2次注射治疗后，注射约4 min(约3 mg)时，患者出现手脚麻木，恶心，胸闷，胃部绞痛不适，血压下降，脉搏微弱扪不清，予以地塞米松治疗，观察24 h无任何不适后出院。抽血测定血清特异性IgE(+)，总免疫球蛋白E(IgE)结果示：329 IU/mL(ELISA法、速率散射比浊法，美国雅培免疫分析系统I2000)。

病例四：患者，女，11岁，会阴部草莓状血管瘤，2010年10月第3次注射时，注射治疗后立即大汗漓淋，四肢厥冷，心电监护示心跳骤停，立即予以心肺复苏，并予以地塞米松治疗后，患者心跳恢复，予以住院观察24 h后出院。抽血测定血清特异性IgE(++)，总免疫球蛋白E(IgE)结果示：458 IU/mL(ELISA法、速率散射比浊法，美国雅培免疫分析系统I2000)。

病例五：患者，女，1岁6个月，面部草莓状血管瘤，2003年7月第4次注射治疗时，注射治疗后患者出现全身紫绀、四肢冰冷，予以地塞米松静推、吸氧、补液等治疗后，患儿症状缓解，1 d后患儿康复出院。抽血测定血清特异性IgE(+)，总免疫球蛋白E(IgE)结果示：261 IU/mL(ELISA法、速率散射比浊法，美国雅培免疫分析系统I2000)。

3 病例资料统计分析

我院于1991年至2012年平阳霉素注射治疗血管瘤病例共6 029人次，其中男性2 241人，女性3 788人，男女比1∶1.69，6 029例患者中发生过敏反应(包括：过敏性休克、发热、皮疹等)患者总数392例(详见图1)，过敏反应发生率6.502%，男性117例，女性275例，年龄1个月～56岁，1岁以下288例，占73.46%；发生过敏性休克5例(占总病例0.083%)，其中男性1例，女性4例，年龄分别18个月～39岁(年龄<18岁2例)，平均21.3岁，上述患者发生过敏休克时分别注射2～8次，发生过敏性休克时，平均注射3.8次，第2次注射发生过敏性休克2例，其余分别发生于第3、4、8次注射。发生过敏性休克均发生于注射治疗后10 min内。

发生过敏反应的患者中，388例因瘤体尚未痊愈仍需进行注射治疗，其中4例因瘤体痊愈未进一步注射治疗，于注射治疗前均加用地塞米松，加用地塞米松后，再次发生过敏性休克1例(其过敏性休克症状较前明显减轻—详见过敏性休克病例1)，其余均无过敏反应，加用地塞米松后过敏反应发生率0.017%～0.083%。

4 讨论

我科临床所见过敏性休克患者第一次或前几次注射治疗时均无任何不适，发生过敏性休克多为多次注射治疗后，平阳霉素作为变应原被注射进入机体后，可选择性地诱导特异性B细胞产生IgE，从而使机体处于致敏状态[3]，通常机体受变应原刺激后2周即可致敏，再次注射时致敏靶细胞释放生物活性介质，引起全身性过敏性休克，发生过敏性休克患者血清特异性IgE阳性、总免疫球蛋白E(IgE)检查结果均大大高于正常范围，且患者症状轻重在一定程度上与IgE值呈正相关[4-9]。

1963年Zarem和Edgerton[10]意外发现激素可以逆转增生期血管瘤内皮细胞的增殖状态、引起血管收缩，从而促使血管瘤瘤体缩小、消退。临床多年来将糖皮质激素认为是标准的治疗方案[11]。所以治疗时加用地塞米松不仅可降低过敏性休克的发生，而且可增强平阳霉素注射治疗的疗效，平阳霉素加小剂量地塞米松可作为临床注射治疗的常规方案使用[12-14]。对过敏体质患者，需注射平阳霉素前，可行平阳霉素皮试，皮试阴性者，从小剂量开始注射治疗，逐渐加至常规量。

平阳霉素注射治疗血管瘤出现严重过敏反应少见，但若不及时抢救，会有生命危险，对多次注射者尤不可忽视，所以注射治疗前需常规备用相关抢救药品、器具。

5 结论

①平阳霉素注射治疗后，严重过敏性休克多发生于注射治疗后10 min内，所以病人注射治疗后观察30 min后离院，可避免严重过敏性休克；②过敏休克较多见于女性病人，多次注射治疗的成年女性病人需特别注意；③注射时加用地塞米松5 mg，可明显降低过敏反应发生率，同时增加注射治疗的疗效；④平阳霉素作为变应原可选择性地诱导特异性B细胞产生IgE，从而使机体处于致敏状态，极少数多次接受注射病人可因变应原累及致敏作用而发生全身性过敏性休克(发生率约0.83‰)；发生过敏性休克后立即予以地塞米松静推等处理，可有效缓解过敏性休克症状。

(志谢：感谢川北医学院药学院雷军教授的指导，让本人意识到药物不良反应报告的重要性，才促使我们去收集、总结临床多年来血管瘤治疗过程中的不良反应，并为今后血管瘤的治疗提供指导和参考。)

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