脑转移瘤放射治疗策略分析

赵宇，张映辉，郭红玉

(1.绵阳市肿瘤医院肿瘤科；2.绵阳市第三人民医院肿瘤中心，四川 绵阳 621000)

脑转移是很多恶性肿瘤的晚期表现之一，约有50%的恶性肿瘤患者在其生存期内会发生脑转移，随着MRI的广泛使用，小转移病灶检出率增高，多发脑转移发生率高达60%～75%[1]。多发脑转移多以放射治疗为主，而不同放疗方式选择可能对脑转移瘤患者的疗效及预后产生影响。本文选择2004年至2012年收治的239例脑转移瘤患者，回顾性分析不同放疗方式的疗效及预后影响，为临床提供合理放射治疗策略

1 材料与方法

1.1 临床资料

原发恶性肿瘤病理学确诊，239例经影像学(CT和/或MRI)诊断为脑转移瘤，并具有增强MRI扫描的影像学资料；男性146例，女性94例；年龄37～81岁，中位年龄67岁；原发肿瘤来源：肺癌142例，乳腺癌32例，食管癌22例，鼻咽癌19例，结肠癌15例，前列腺癌4例，肾癌2例，肝癌2例，皮肤病癌1例；脑转移灶数目：单发灶17例，病灶数>10个53例，病灶数2～10个169例；统计病灶数≤10个186例患者，共642个病灶。

1.2 治疗方法

全脑照射(WBRT)采用西门子加速器6MvX线两侧平行对穿野照射全脑，中心平面剂量30～40 GY/10～20 F/2～4 W；立体定向分次放射治疗(SRT)：CREAT系统，中等剂量分割非共面照射，边缘80%剂量线，参考剂量为4～9 Gy/F，TD18～42 Gy；立体定向放射外科(SRS)：MASEP旋转式伽玛刀，单次大剂量照射，45%～60%剂量线，边缘参考剂量16～30 Gy；放射治疗期间患者予20%甘露醇125～250 mL加地塞米松5～10 mg静滴，依据症状确定用药时间和剂量。

239例患者接受SRT+WBRT治疗77例，其中单发灶4例；接受SRS+WBRT治疗82例，其中单发灶6例；接受单纯SRS治疗34例，其中单发灶6例，病灶数>10个者12例，最多治疗病灶17个，分2～3次完成；接受WBRT46例。

1．3 效果评价

治疗后随访时间3～40个月，近期主要观察治疗耐受性、局部控制和临床症状改善情况，终点观察中位生存期(MST)和1、2、3年生存率。

1．4 统计学分析

采用SPSS12.0统计软件包分析处理。有效率比较用fisher确切概率法进行检验，中位生存期用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

WBRT组1年生存率为17.4%，无2年生存。其余三组1年生存率分别为40.3%、39.0%和44.1%，均较WBRT组高。WBRT组中位生存时间3.2个月，显著低于SRS/SRT+WBRT组及SRS单独治疗组，SRT+WBRT组与SRS+WBRT组中位生存期分别是11.3个月和10.8个月，中位生存期比较无统计学差异(P=0.84)。SRS单独治疗组中位生存9.2个月，与SRS+WBRT组中位生存期10.8个月比较，并未体现出联合WBRT在延长患者生存上存在优势(P=0.32)，见表1。

表1 各组生存情况比较

局部控制和临床症状改善情况：治疗后3个月有影像学资料者84例，共治疗病灶244个，完全消失77个，缩小或无变化132个，局部有效率为85.7%，但有11例患者出现新病灶。临床有明显肢体运动或感觉障碍者43例，治疗后26例明显改善。

放射耐受性及副反应：SRS/SRT+WBRT组及SRS单独治疗组全组完成治疗，WBRT组有3例未达预定剂量。无明显因治疗原因导致水肿加重或临床症状加重，生存期2年以上患者24例，9例表述记忆明显减退，其中包括2例接受SRT+WBRT患者存在明显的认知障碍。

3 讨论

脑转移性肿瘤中，肺癌具有早期血道或淋巴道转移及嗜神经的特征而居首，报导来源于肺者占18%～64%，其次是乳腺肿瘤(15%)及其他部位的肿瘤[2]，本组肺癌患者占59.4%，乳腺癌患者占13.4%，川西北地区为食管癌的高发区，故本组病例食管癌患者占9.2%。

全脑照射(WBRT)是肺癌脑转移的常用方法，可使患者临床症状减轻或暂时缓解，有效率为60%～82%，其中以60钴机完成的WBRT在我国很多地区沿用至今[3]，但WBRT剂量远低于肿瘤致死量，局部控制不满意，预后差。颅内再发是转移瘤的固有特性，研究[4]发现单发脑转移瘤中13%的病人可出现新的颅内转移灶，而4～5个病灶的病人则100%出现，WBRT能减少局部新发脑转移的发生。照射总剂量与脑转移放射治疗局部控制率呈正相关，立体定向放射外科或立体定向放射治疗(SRS或SRT)通过窄束聚焦的方式提高局部放射剂量，同时有效保护周围正常组织而改善预后，从而使SRT/SRS+WBRT成为治疗脑转移瘤较为推崇的方案。本组中SRT+WBRT组与SRS+WBRT组中位生存期分别为11.3和10.8个月，生存期与以往报导[5]相似且明显优于WBRT。联合WBRT治疗的理论依据在于消灭现有影像学手段不能检测到的微小转移瘤(即亚临床病灶)，减少新病灶发生，从而提高此类患者的生存率，联合WBRT是否能显著改善此类患者的生存预后呢?Kondziolka等[5]对病灶数目1～3个脑转移瘤患者设计了随机前瞻性临床试验，比较SRT/SRS+WBRT与SRT/SRS，结果仅提高了局控率而对生存期无明显影响，未发现联合WBRT有明显生存优势。

SRS因缺乏肿瘤放射生物学和分割等效剂量的基础研究，剂量受瘤体积的限制，从而更加推崇物理剂量分布优越、中等剂量分割的SRT，符合恶性肿瘤分次治疗的放射生物学原则，遗憾的是SRT未能获得更好的局部控制和生存期延长。相反，Andrews[6]试验还证明脑转移瘤患者SRS+WBRT有较好的局部控制和生存质量改善。Jawahar等[7]及Bhatnagar等[8]也分别报道了多发脑转移瘤患者SRS的生存获益。提高局部控制降低脑转移瘤的直接致死率，保护脑正常功能及获益于治疗的脑功能恢复，SRS是否比SRT更有优势目前尚无放射生物学佐证。SRT治疗周期长会影响生存期本来很短的脑转移瘤患者，故美国神经外科医师协会(AANS)公布SRS+WBRT更能提高脑转移瘤患者的生存率。WBRT的“辐射诱导的痴呆”和认知功能障碍，许多学者对SRS常规联合WBRT的必要性提出质疑，M.D.Anderson癌症中心开展对认知功能研究显示：WBRT有较高的认知功能下降风险，若不能延长患者生存，不建议联合WBRT。

对于广泛颅内转移患者，WBRT仍被认为是合理的姑息手段，SRS是否对生存有益？Sneed等[9]报道一组282例多发脑转移瘤，SRS的平均生存期为8.7个月，与WBRT相比生存期延长且生存质量较好，但低于转移灶数少的患者(平均生存期为13个月[10])，国内学者[11-13]认为SRS也可用来治疗含10个或以上的脑转移瘤，AANS公布单纯SRS治疗脑转移瘤能够获得与SRS+WBRT相近的生存率，且SRS对于存在3个以上脑转移瘤的患者的生存受益更好。对于转移瘤数量多，分布广且散在的病人来说，多次、多靶点的治疗会导致病灶周围正常脑组织辐射剂量叠加，而有更高的治疗后脑组织水肿、脱髓鞘及血管和反应性胶质增生的发生率，只是放射损伤发生时间较晚，相对于有限的生存期尚来不及表现。

因此，作者认为对于新发1～3个脑转移瘤患者应推荐SRS作为初始治疗，联合WBRT可降低颅内治疗失败率，对颅外肿瘤控制好，预期生存时间长的患者更有意义。在多发的脑转移瘤姑息治疗选择策略中，SRS虽无个体的量化标准，但也可能使患者有良好的生存获益。

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