益生菌对重型颅脑损伤患者肠内营养耐受性的影响

谭敏，段军伟，彭华

(川北医学院附属医院 1.护理部；2.神经外科，四川 南充 637000)

早期肠内营养是纠正重型颅脑损伤患者全身代谢紊乱、提高机体免疫力和改善临床结局的重要治疗方法[1]。但重型颅脑损伤后常伴有严重的胃肠功能障碍，导致50%～80%的患者在伤后两周内不能耐受肠内营养，出现胃内潴留增加、返流、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等症状，导致肠内营养难以实施，严重影响患者预后[2]。然而，目前临床常用促动力药物如胃复安、红霉素、西沙必利等对此类患者的促动力效应却疗效甚微[3]。近年来，人们逐渐认识到肠道微生物群与胃肠动力有着密切关系[4]，笔者通过前瞻性随机对照研究发现益生菌辅助治疗可明显改善重型颅脑损伤患者对肠内营养的耐受情况，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准，共选取2009年10月至2011年1月入住于某三甲医院神经外科的重型颅脑损伤患者52例，均签署患者知情同意书。病例纳入标准：(1)伤后24 h之内入院，经临床和CT均证实为闭合性重型颅脑损伤；(2)格拉斯哥昏迷分级(GCS)评分5～8分；(3)年龄18～60岁，性别不限；(4)入院后48 h内可以经鼻胃管进行肠内营养。排除标准：(1)既往消化道、血液病及内分泌系统病史；(2)严重的肝、肾、心、肺功能不全；(3)伴发胸腹部外伤者；(4)免疫抑制或HIV阳性的患者；(5)癌症化疗患者；(6)妊娠或哺乳期妇女。剔除生存时间<7 d的患者。通过SPSS 11.5软件包按1∶1的比例提取随机数字表，将52例患者分别纳入试验组(早期肠内营养+益生菌)及对照组(单纯早期肠内营养)，每组26例。

1.2 治疗方案

所有患者入院后均依据《颅脑创伤救治指南》[5]予以手术、脱水降颅内压、抗感染、抗癫痫、保护胃肠黏膜、营养脑细胞及对症等常规治疗。监测血液动力学指标稳定，测胃潴留量<100 mL，所有患者在入院后24～48 h内即以鼻胃管喂养的方式开始肠内营养。肠内营养制剂选用华瑞制药有限公司生产的瑞素(国药准字H20020588)，摄入热量按30 kcal/kg·d计算。第1天喂养量为所需量的1/4～1/5，喂养速度从20～30 mL/h开始，根据患者个体情况每天以1/4～1/5递增至全量，速度逐渐增至100～125 mL/h。试验组在此基础上，每日给予益生菌制剂金双歧(内蒙古双奇药业股份有限公司，国药准字S19980004，每片0.5 g，每片含长双歧杆菌活菌不低于0.5×108个，保加利亚乳杆菌和嗜热链球菌活菌不低于0.5×107个，另有少量促菌因子、低聚果糖及脱脂奶粉)3.5 g/次，3次/d，研磨后每次以20 mL温水稀释经胃管缓慢注入。

1.3 观察指标

密切观察患者肠内营养过程中返流、呕吐、胃潴留、腹胀、腹泻、便秘等发生情况，并记录患者首次排便及达目标肠内营养量时间。

1.4 统计学分析

计量资料以表示，根据资料条件采用成组t检验或秩和检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。分析由SPSS 11.5软件完成。

2 结果

2.1 一般情况比较

剔除3例生存时间<5 d的患者，最终试验组纳入24例，对照组纳入25例。两组患者在性别、年龄、入院时GCS评分、急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)、行手术例数等方面均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组患者一般资料比较

GCS：格拉斯哥昏迷分级评分；APACHEⅡ：急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ。

2.2 胃肠反应情况及达目标肠内营养量所需时间比较

两组患者发生呕吐、胃潴留及腹胀情况无统计学意义(P>0.05)，试验组发生返流、腹泻、便秘情况显著少于对照组，首次排便和达目标肠内营养量时间显著早于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者胃肠反应及达目标肠内营养量所需时间比较

3 讨论

严重的胃肠动力障碍是重型颅脑损伤后的常见并发症。文献报道，颅内压高于20 mmHg即可引起胃排空延迟，且颅内压越高，胃肠动力障碍也就越严重，喂养不耐受现象普遍[6]。虽然美国及欧洲肠内肠外营养协会推荐静脉使用胃复安和红霉素，但其疗效欠佳，且患者容易对这两种药物产生快速耐受，红霉素还可能诱导细菌耐药及室性心律失常发生，因此，其使用周期仅限于3～4 d[2]。而插管至幽门后喂养因其技术难度较大，所需成本较高，临床应用也受到很大限制[2]。

近年来，肠道微生物群的重要性越来越受到医疗界的普遍关注。动物实验发现，肠道在无菌状态下动力明显紊乱，而一旦有乳酸杆菌、双歧杆菌等有益类菌群定植于肠道，其运动模式即可恢复正常，但是病原菌如大肠杆菌的定植却会加剧动力紊乱[7]。然而，疾病导致的应激反应、临床抗生素类等药物的使用以及肠道营养的缺乏常常导致乳酸菌、双歧杆菌、拟杆菌等益生菌类菌属显著减少甚至消失，外源性补充益生菌就成为纠正肠道菌群失衡的重要手段之一[8]。已有一系列研究发现，益生菌可促进感染幽门螺杆菌大鼠的胃排空功能恢复[9]，可纠正肠道感染大鼠的肠道紧张性收缩状态[10]，可促进重型颅脑损伤大鼠的胃排空及肠传输速率[11]，而本研究通过随机对照观察发现，服用益生菌的患者其返流、腹泻、便秘情况显著少于对照组，首次排便时间和达目标肠内营养量的时间也较对照组显著提前，表明益生菌可一定程度改善重型颅脑损伤患者胃肠动力紊乱，进而提高患者对肠内营养的耐受性，这与Indrio等[12]将益生菌用于早产儿的临床应用研究结果一致。笔者推测，其发挥作用的机制可能与益生菌可调控下丘脑-垂体-肾上腺轴[13]，抑制交感神经兴奋[14]，调节胃肠激素水平[15]，产生短链脂肪酸刺激肠平滑肌收缩[16]，减轻炎症反应、保护胃肠道收缩超微结构[17]等有关。

综上所述，益生菌有利于重型颅脑损伤后胃肠动力恢复，并促进肠内营养耐受，从而改善患者预后。但本研究样本量较小，其结果需要进一步的大样本随机对照试验予以证实，同时，其内在机制也有待于进一步研究探讨。

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