后医改时代我国过度医疗行为的多维度审视

2014-03-18吉华萍

卫生软科学 2014年3期

马妍，樊宏，吉华萍，陆慧，尤华

（南京医科大学公共卫生学院，江苏南京 211166）

我国目前的医疗体制环境下，不合理的医疗服务仍较为普遍，主要表现在不合理诊断、不合理治疗、不合理用药。据统计，大约1/3的医疗资源均耗费在了无实际意义的医疗服务上，过度医疗是其主要内容。这种现象的长期存在势必导致医疗费用的不合理上涨、医疗资源的极大浪费，“看病难、看病贵”问题进一步突出，同时也成为当前卫生服务诸多矛盾聚焦的集中点[1～2]。如今，新医改的“重点期”已过，医疗卫生行业正式进入“后医改时代”。在后医改时代，公立医院改革是其重点所在，而如何治理过度医疗行为可作为其重要突破口，但目前对于过度医疗行为的理论研究基础尚处于非常模糊甚至混乱的状态[3]。因此，本研究将分别从伦理学、经济学以及法学的视角对过度医疗行为进行审视，以便为其治理对策的制定提供理论依据。

1 伦理学视角下的过度医疗行为

从伦理学的角度来看，过度医疗指医务人员在非医学目的的驱使下，出于各种不良动机，在医疗过程中不遵循临床医学规范，违背伦理学准则，从而提供给患方的不能真正为患者提高诊疗价值，只是徒增患者经济负担，浪费社会医疗卫生资源的不良诊治行为[4]。

从上述表述可知，过度医疗行为从伦理学的视角来审视，主要违背了下列的原则和要求：

1.1 违背了医学伦理学的最优化原则

最优化原则作为临床诊疗护理的最普遍、最基本的伦理原则，是指在选择和实施诊疗护理方案时，尽可能用最小代价取得最大效果，使诊疗护理达到最佳程度。而过度医疗行为的实施，体现了医务人员的动机与效果不统一、目的与手段不一致、科学理性与人文理性不协调，这完全违背了医学伦理学所要求的最优化原则，不利于我国卫生服务事业的健康可持续发展。我们应尽最大努力在确保诊疗护理需要和效果的前提下，降低诊疗费用，选择资源消耗少、病人经济负担轻的诊疗护理手段，做到“少花钱、看好病”。

1.2 违背了医学伦理学的节约医疗资源的原则

目前，我国医疗资源还十分有限，如果医务人员对某些病人实施过度医疗行为，势必导致另外一部分病人无法完全得到公平优质的医疗卫生服务。卫生服务公平性的降低，对于维持社会和谐，维护社会稳定都是极为不利的。因此，杜绝过度医疗行为的发生，可以最大限度地节约医疗卫生资源，以有限的卫生资源满足更多人的卫生服务需求对于我国医疗卫生事业的进一步改革与发展具有重要的现实意义[5]。

1.3 违背了医学伦理学的生命价值原则

生命价值原则要求尊重人的生命及其价值，对人的需要的满足，是医学行为选择的主要伦理依据。现代医学模式的贯彻，也要求医务人员在诊疗活动中，以病人为中心，全面考虑其生理、心理和社会的健康状况，把病人置于首要位置，做到“一切为病人着想”，对其进行合理诊疗。而过度医疗行为的发生，很大程度上是由于医务人员单纯把病人作为某种疾病的载体，通过其技术操作机会，追求超出合理范围的经济收入，其代价是损害了病人的经济利益，甚至会危及病人的健康利益，这是对生命价值的严重践踏。

1.4 违背了医学伦理学的知情同意原则

知情同意原则，要求医务人员必须向病人提供包括诊断结论、治疗方案、病情预后以及治疗费用等方面的真实、充分的信息，使病人或其家属经过深思熟虑自主作出选择，并以相应的方式表达其接受或拒绝此种治疗方案的意愿和承诺，在患方明确承诺后才可最终确定和实施拟定治疗方案。而过度医疗行为往往无视患者的知情同意权，某些医务人员利用病人对医学专业知识的无知，对病人自主权进行干预和限制，由医生作出决定。这种行为并不是为病人利益或他人和社会利益考虑，而是利用自己手中的医疗权力使病人就范于过度医疗行为。这种行为具有一定的欺诈性，违背了医学伦理学的知情同意原则，不仅不利于医院与医生在激烈的市场竞争中求得生存与发展，同时也必然进一步加剧医患双方的矛盾。

因此，从伦理学的视角审视，尽管过度医疗的产生有其各种客观原因，但它确实也违背了医学伦理学原则，其结果不仅严重损害了病人的身心健康，更是对社会资源的极大浪费。在患者权利意识日益增强的当代医疗体制环境下，很容易造成患者对医务人员信任度的下降，从而恶化医患关系，激化医患矛盾，引发医患之间的剧烈冲突[6]。

2 经济学视角下的过度医疗行为

从经济学的角度来看，所谓过度医疗是指由于医生给予患者的医疗手段超过患者疾病的诊断和治疗需要而给患者造成不必要的痛苦与经济上浪费的医疗行为[7]。近年来，卫生事业发展严重滞后于经济和其他社会事业发展，制约卫生事业发展的体制性、机制性、结构性的矛盾还没有解决。很多医疗机构，尤其是公立医院基本上靠医疗服务收费来维持运行和发展，导致医疗机构片面追求经济利益，一些医疗机构甚至采取了经济效益和医务人员收入挂钩的政策[8～9]，这必然会引起过度医疗现象。

首先，就我国的医疗卫生体制而言，由于对医疗卫生事业的投入长期不足，加之缺乏有效顺畅的补偿机制，对医院和药品生产的有效监管缺位，医院亦缺乏合理临床流程和诊疗常规，过度医疗也就在所难免了。其中，过度用药尤为典型。据调查，在我国每年医疗费用上涨14%的幅度中，药品费用支出占了60%以上，而药品支出中抗生素的费用就占40%～50%。我国已成为世界上滥用抗生素最为严重的国家之一，每年约有8万多人因滥用抗生素而死亡[7]。由于目前我国医疗机构的补偿机制改革进展缓慢，“以药养医”的局面在短时间内难以改变，出于生存考虑，医院的处方在短期内还无法在社会自由流动，这使得群众到药品零售商店购药受到处方的限制。同时，由于目前我国的执业医师及其处方权限的信息无法为社会共享，药店很难确认处方者的身份，药师也无法确认处方的合理性。任何人只要拿一张医疗机构的处方笺，都能在零售药店买到抗生素。药品零售商此举的目的主要还是利益驱动，为的是保住抗生素经营的“大蛋糕”。但是，这种状况的长期存在，势必会出现抗生素滥用，威胁群众用药安全，也使过度用药这样的行为无法得到有效监管，必将对过度医疗行为的长期存在起到推波助澜的作用。

其次，从医生与患者的立场来看。如今，医患关系日益紧张，为防止因工作出现过失而引起医患纠纷，医务人员在医疗过程中通常会采取各种方式保护自己，因此，各种防御性医疗行为层出不穷，其中很多均属于过度医疗行为。此外，有些医院医生待遇较低，付出和回报严重失调，部分医生常常通过多做检查多开药提高自身的经济收入，这也导致了过度医疗行为的产生。而从患者的角度来看，有些人为了寻求根治或早日治好疾病，对于别人指责的“过度医疗”行为他们并不认为应界定为过度医疗，他们有能力并情愿选择这种诊疗行为。例如，因胆石症或胆囊炎而行胆囊切除术，可以采取传统的腹部切口的方法，也可采用腹腔镜小切口的方法切除。在特定的情况下，这两种方法都可以认为是适度医疗，但对于经济收入较低的病人来说，腹腔镜小切口的方法可能就会被认为是过度医疗行为，而对经济状况较好的病人来说，却多会选择腹腔镜小切口手术，这对他们来说，并不会被认为是过度医疗[10]。这种现象的存在，在某种程度上，也确实助长了过度医疗行为的发生。

3 法学视角下的过度医疗行为

从法学的视角来审视，过度医疗行为是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，违反医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，以获取非法经济利益为目的，故意采用超越个体疾病诊疗需要的手段，给就医人员造成人身伤害或财产损失的行为[3]。2010年7月1日起施行的《侵权责任法》中第一次将“过度医疗”加入医疗损害责任款。《侵权责任法》第63条规定：医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。从而从法律层面上对过度医疗行为加以了限制，进而促使医院和医生应提供规范性的合理医疗，维护患者合法权益[11]。

《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款明确规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”举证责任倒置为患者维权提供相应的法律依据，同时也保护了医方的合法权益，因为只要医方具有足够的证据能证明自己没有过错，便不需承担责任[12]。而举证责任的倒置在一定程度上也给过度医疗行为的衍生提供了便利空间。

在许多交通事故的理赔过程中，经常会发生肇事者及保险公司以“过度医疗”为由拒付高额医疗费用的情况，这种情况下患者只能通过法律途径维护自身的合法权利。而法院的审理多以司法鉴定结论为据。若鉴定结论认为诉求事实中“过度医疗”明显，则判定被告医院为过度医疗，需要承担一定的赔偿责任。但是就医院而言，可能会认为其诊疗过程完全符合医疗规范，因为临床路径规定可以“根据患者病情选择某些项目”，不能因为检查结果为阴性就判定检查项目是过度医疗行为。因此，有关专家认为，只要实施的诊疗项目符合诊疗规范、指南的要求，就不应视为“过度医疗”[13]。这种情况下，“谁来界定”以及“以何为标准界定”过度医疗行为是其关键所在，也引发了新的司法问题。

过度医疗行为的“过度”必须要由专门机构鉴定。在要求医务人员不可以漏诊、误诊患者，及时、恰当地作出诊断，并及早实施相应的医疗措施的同时，需要注意的是，如果没有相对全面的检查，许多疾病的诊断是难以确立的。因此，仅规范医务人员及时、正确诊断的义务，而控制其进行相对全面的检查权利，再以最终检查结果来判定化验、检查的合理性、规范性，是不公平的做法。过度医疗行为的鉴定机构由谁来组织实施，如何进行有效监管，维护医患双方的合法权益，是目前面临的一大难题。

综上，从不同的视角下进行审视，过度医疗行为均会严重导致卫生资源的极大浪费,同时会对患者的身心健康造成不必要的损害[14]。然而在实践中，界定过度医疗行为是一项非常复杂的世界难题，只能遵循这样的基本准则，即对病人的治疗总体上是趋好还是伤害，另外病人在经济上、心理上是否能承受得起，病人的权利是否得以体现[15]。尽快出台有效措施，规范医务人员的医疗行为[16]，遏制过度医疗，降低群众不合理的医疗费用，促进卫生事业回归公益性，从根本上解决群众“看病难、看病贵”的问题，这也是后医改时代，深化落实医疗改革措施的极好契机。

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