“先看病后付费”诊疗模式可行性分析

马伟玲，王俊华

（苏州大学政治与公共管理学院，江苏 苏州 215000）

如同神木“全民基本医疗保险”一样，山东济南、潍坊等地的“先看病后付费”诊疗模式在全国范围内再次掀起了热潮。近来，以山东为首推行的“先看病后付费”诊疗模式，主要是在住院的参保群体中进行，并不是所有的患者在医疗机构就诊时都能进入这一模式。即参保者在住院时无需先垫交押金和不断续交住院费，只需在出院时缴纳医保部门支付之外的自付费用[1]。该模式有利于付不起住院费的参保患者度过“无钱看病”的难关；有利于医务人员在为患者诊治时不再纠结于救死扶伤与患者逃费的难题上。

“先看病后付费”这项深受公众热议的诊疗模式是否可以在全国推广，成为医疗机构付费方式惠及每一位公众，正成为社会关注的热点。笔者从该模式的合法性与合理性进行可行性分析。

1 “先看病后付费”诊疗模式的可行性分析

1.1 政治合法性

首先，“先看病后付费”诊疗模式满足国家推进卫生改革，解决看病难的基本要求。即先看病后付费带来的政治效应是明显的，政府鼓励公立医院坚持公益性得到具体落实，国家以公共利益为主导政治意志得以彰显。其次，“先看病后付费”诊疗模式赢得了公众的广泛认同与积极响应，使具有奠定为制度实现全面推行的合法性。从政治学分析，人们之所以遵守和服从法律、制度，是因为他们确认法律和制度是正确的并值得尊敬。制度是否具有合法性，取决于制度本身的政治、社会价值与公众的价值观是否一致。即“法的精神”原则，公众的普遍认同是制度具有合法性的基本，也与其合法性的程度成正相关[2]。国家及公众对“先看病后付费”诊疗模式持以积极配合的态度，表达了其政治合法性。

1.2 大势所趋

无论是应对国家推行公立医院改革要求，提高医疗服务能力，解决看病难以满足患者医疗服务的需求，还是解决公众看病住院时经费紧缺难题。“先看病后付费”诊疗模式具有足够的源动力驱使我国医疗付费制度发生变迁。根据制度变迁理论，制度模式有两种，分为“自下而上”的制度变迁和“自上而下”的制度变迁。所谓“自下而上”的制度变迁是指由个人或一群人，受新制度获利机会的引诱，自发倡导、组织和实现的制度变迁又称为诱致性制度变迁。所谓“自上而下”的制度变迁，是指由政府充当第一行动集团，以政府命令和法律形式引入和实行的制度变迁，又称为强制性制度变迁。“先看病后付费”诊治模式具有国家与公众的广泛认同基础，而具有较为强大社会基础为铺垫的合法性，形成一种“自上而下”与“自下而上”的制度变迁基础。因其完善医疗服务诊治流程，实现救死扶伤宗旨而具有合理性。公众认同、政府推动与公立医院改革的背景，“先看病后付费”已然是大势所趋。

1.3 还原医疗机构的服务职能

首先，医疗机构不计较患者是否有钱积极施救，这是救死扶伤宗旨中挽救生命、尊重生命的基本要素。尤其是对于那些暂时筹措不到足够资金的大病、重病患者来说，“先看病后付费”诊疗模式，充分地诠释了在医疗服务中医务人员主张生命至高无上的合理性。其次，在医疗机构的医务人员专注于正常的诊治过程时，让患者得到及时、合理的诊治，这符合医疗服务的基本规律，是实现工作高效率的重要保证。“先看病后付费”诊疗模式一方面可以缓释医务人员极尽全力诊治患者的需要；另一方面还减轻义务人员要担当患者欠费逃账的压力，有利于医务人员更加专心为每一位患者施治，杜绝“认人施治”的现象。

2 推行“先看病后付费”诊疗模式的基本条件

2.1 政府担当公共责任，制定切合实际的公共政策

政府担负着向公众提供基本医疗卫生服务和基本医疗保险，保障公共健康的公共责任。改变工作作风，深入实地调查分析，制定具有合法性、合理性的相关政策尤为重要。“先看病后付费”诊疗模式涉及到患、医、保、政四方利益，任何顾此失彼的举措都将破坏医疗服务秩序、阻碍社会保障体系运行，导致卫生改革困难以及形成社会不满，引发社会不稳定因素增加。

2.2 建立社会信用体系

以个人征信系统实施诚信责任追溯制度应对社会诚信缺失，一方面需要加强意识形态改造，鼓励人们通过自律，善意履行公民责任；另一方面，需要完善相关法规和配套措施。通过必要的他律措施和惩戒机制，加大对失信者的处罚力度。在推行“先看病后付费”诊疗模式的同时，应该将医疗消费情况纳入个人征信系统，以降低后付费引起的道德风险。

同时，笔者认为，加大基本医疗保险覆盖率也是减少道德失范概率的有效前提。实现基本医疗保险全覆盖即人人均等机会参加基本医疗保险，不再有自费患者是防止道德风险的上策。患者到医疗机构诊治都不需要先付费就能得到及时治疗，就大大降低无钱缴费的可能性；医务人员就不必为先让患者付费还是先诊治患者而为难，医疗机构不必为恶意逃帐和收支平衡而担心。即增加道德失范成本而降低发生概率。

2.3 健全基本医疗保险付费制度

先看病后付费诊疗模式的前端是医院为患者垫付诊疗费，后续是需要医保基金来托底支付。如果没有坚实的医保基金作为后续补偿，医院垫付诊治费用的能力是有限的。因此，一是需要有一个信息畅通、反应迅速的医疗保险基金结算信息平台，及时补偿医疗机构，防止患者交不起诊治费的矛盾转嫁到医院。尤其是，一旦全面推进先看病后付费诊疗模式，医保部门则需要与医疗机构同心协力，共同面对突然释放的医疗服务利用飚高带来的压力。否则，先看病后付费诊疗模式会将医疗机构拖向困境。

3 “先看病后付费”模式面临的挑战

3.1 可操作性受到的挑战

一是先看病后付费是一种基于第三方（医保方）付费基础之上的付费制度改革。医疗机构为患者施行诊治所发生的费用，由医保方在一定范围内给予补偿。即患者在医疗机构诊疗过程结束时，需要自付超出可报销的部分。如果患者“先看病”之后省略了“后付费”，所发生的自付费用在医保方得不到补偿时，积少成多的坏账部分会使医院收支失衡而难以维系。

二是在参保对象中实行“先看病后付费”，让未参保者不能同样享受利好的医疗服务，造成新一轮卫生不公平。

三是推行住院“先看病后付费”诊疗模式，可以释放人们原来因付费困难被抑制已久的医疗需求，突然爆发的就诊患者，会大幅度提高卫生服务利用率，以及大幅度增加医疗保险基金的使用。犹如神木全民医疗（住院）保险实施时“一床难求”，医疗机构服务能力将受到人满为患的挑战。同时人人就诊问药，医疗保险面临住院统筹基金急剧上升的风险。

3.2 受到社会诚信缺失、政府公共责任缺失的挑战

首先是社会公众普遍认同的先看病后付费，需要社会诚信作为平台才可运行。在已实施的“先付费后看病”的诊疗模式下，个别患者恶意欠费、逃帐的现象屡有发生，使得医疗机构一直在实施救死扶伤与计较收支平衡的纠结中艰难生存。面对道德失范、社会诚信缺失的现实，要全面推行“先看病后付费”诊疗模式更是举步维艰。其次，深化卫生改革，推行“先看病后付费”的诊疗模式，绝非是医疗机构改善服务流程的简单事务，需要政府以公共责任为重任，运用公共权力，满足公众的公共诉求。“先看病后付费”的诊疗模式是否能推行，在什么层面上推行，都需要国家顶层设计、制定政策以及实施方案与时间表。满足公共需要，实施“先看病后付费”的诊疗模式正是考量政府社会管理水平的创新能力。目前，医疗服务格局中的“政府撤退、市场运行与社会补充”范式，是“先看病后付费”诊疗模式得以全面推行的重要障碍。

3.3 对医疗机构应急能力的挑战

由于改变先看病后付费诊疗模式限于住院的范围，加上住院看病比在门诊看病便利、统筹基金报销比例也高，所以，现在如果单纯实行住院先看病后付费诊疗模式会诱导门诊患者涌向住院部，出现“小病大治”的现象。针对这一潜在的风险，卫生行政部门需要有足够的认识，做好管辖地区医疗服务需求的基线调查，储备足够的住院床位与提高医疗机构应急能力，消解患者集聚住院的风险。如果准备不充分，应考虑推迟“先看病后付费”的时间表，以保证医疗机构具有持续生存与发展环境。

[1]刘艳霞,崔 杰,杨燕萍.等.关于“先看病后付费”诊疗模式的探析[J].中国卫生产业,2012,(24):160-161.

[2]王俊华.新型农村合作医疗制度合法性与合理性研究[J].江苏社会科学,2006,(5):89-93.