高原地区锁骨肩峰端骨折两种手术方法的疗效比较

罗志勇,李 虎,仙登沁,袁 艺,秦 舒,王运平,王利华

高原地区锁骨肩峰端骨折两种手术方法的疗效比较

罗志勇1,李 虎2,仙登沁1,袁 艺1,秦 舒1,王运平1,王利华1

目的对比四川高原地区锁骨肩峰端骨折运用微创经皮钢板内固定技术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO)与传统张力带钢丝固定手术的临床疗效。方法选择40例高原地区锁骨肩峰端骨折患者，随机分为MIPPO治疗组和张力带钢丝固定对照组，分析两组间疗效是否有统计学差异。结果术后关节功能评定，MIPPO组优17例，良2例，差1例，优良率95.0%；对照组优9例，良8例，差3例，优良率85.0%，两组疗效整体比较，MIPPO组优于对照组(χ2CMH=5.449，P=0.0196)。结论高原地区MIPPO技术治疗锁骨肩峰端骨折，疗效确切，为治疗高原地区肩峰端骨折提供了新的思路。

高原；微创；锁骨骨折；内固定术

在高原地区受地理气候和缺氧环境的影响，骨折延迟愈合甚至不愈合发生率较高[1]。微创经皮钢板内固定技术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO)是一种新近流行的骨折内固定技术,该技术主要特点是切口小,损伤少,注重骨折断端处软组织血运的保护。在高原地区锁骨肩峰端骨折的治疗中，传统手术主要以经典的张力带钢丝固定为代表。本研究小组将MIPPO技术应用于高原地区锁骨肩峰端骨折治疗，并与传统手术相对比，观察两种方法的术后关节功能疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 选择马尔康医院2010-12至2013-12确诊的高原地区(海拔2600 m)锁骨肩峰端骨折患者40例，其中男24例，女16例；年龄17～73岁，平均(42.2±5.4)岁。致伤原因：车祸伤12例，高处坠落伤11例，机器挤压伤10例，执勤训练伤7例。伤后至就诊时间：<8 h 23例,8～12 h 12例，13～24 h 3例，>24～72 h 2例。Robinson分型：ⅢA型27例，ⅢB型13例。病例筛选标准：(1)患侧肩部明确的高能量暴力挤压或者撞击等外伤病史；(2)经双侧锁骨正侧位X线片和(或)双侧肩关节CT平扫诊断明确；(3)患侧锁骨畸形，有骨擦音和骨擦感，肩关节功能受限。所有患者均知情同意并签署知情同意书，并按随机数字法分别采用MIPPO技术治疗(MIPPO组)和张力带钢丝固定技术治疗(对照组)，两组各20例。MIPPO组，男13例，女7例；年龄(43.5±5.1)岁；就诊时间(4.7±1.8)h；Robinson分型，ⅢA型13例，ⅢB型7例。对照组，男11例，女9例；年龄(41.1±7.6)岁；就诊时间(5.1±1.9)h；Robinson分型，ⅢA型14例，ⅢB型6例。两组间性别、年龄、就诊时间及Robinson分型比较，差别无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 MIPPO组 取仰卧位，颈丛或者臂丛麻醉，患侧肩胛部垫高30°，头偏向健侧。采用微创小切口，自肩锁关节后方经锁骨远端沿锁骨走行切口，长3～4 cm。显露肩峰端骨折，将上臂内收以利于复位骨折块，注意避免过多剥离骨折两端的骨膜。沿骨折线近端深筋膜下骨膜外开一隧道。按锁骨远端骨块大小选择并预弯相应长度锁骨钩钢板，将钩钢板尖端插入肩锁关节囊后下方，提起骨折近端软组织隧道，自该隧道插入钢板下压紧贴锁骨上方，C形臂X线机下确认锁骨骨折断端对位对线良好、钢板安放位置准确后，经皮3～4枚皮质骨螺钉固定骨折近端，肩峰端骨块用1枚松质骨螺钉固定。C形臂X线机下再次确认锁骨骨折断端对位对线良好。可吸收线修复喙锁韧带及斜方肌、三角肌止点。

1.2.2 对照组 体位及麻醉方法同MPPO组。从肩峰至锁骨中段横行切口，长约6 cm，显露肩锁关节及锁骨远端，先用克氏针沿远端骨折块的近端穿入，肩锁关节穿出后，复位骨折。更换电钻方向将克氏针逆行打入近折端至骨皮质，予张力带钢丝内固定。同法修复喙锁韧带及斜方肌、三角肌止点。

1.2.3 功能锻炼 术后行前臂吊带悬吊保护，第3～5天行患侧肘、腕、掌、指等关节的保护性功能锻炼及上肢等长肌力训练。第5～14天行患侧肩关节屈伸收展的保护性功能训练。第2～6周行患肩关节主动功能锻炼，循序渐进、动静结合、筋骨并重的原则。

1.3 观察指标 采用Lazzcano标准[2]，对术后患侧肩关节功能评定。评估疗效所需最短时间为内固定取出术后1个月内。优：肩部无疼痛，无自觉和他觉力量减弱，肩关节活动正常，恢复原工作。良：肩关节活动有轻度疼痛，活动度受限，外展上举达不到180°,自觉力量减弱。差：活动时疼痛，力量弱，活动受限。

2 结 果

3 讨 论

在高海拔低氧和寒冷环境下，红细胞、血红蛋白、平均红细胞血红蛋白浓度均增加，以适应低压低氧环境[3]。尽管机体发生适应性生理改变，但若发生骨折,骨折部位组织仍会缺氧，影响骨折血肿机化和骨痂形成进度，导致延迟愈合和不愈合发生率高达30.0%～52.9%[4]。

马尔康地区属于四川藏区的高原地区。笔者选择该地区骨折病例，探索在高原地区传统手术的基础上，将MIPPO技术应用于高原地区锁骨肩峰端骨折治疗。结果表明，MIPPO组疗效优于对照组，这可能与MIPPO技术强调对骨折处软组织血运的保护，不强求碎性骨折块的解剖复位有关。骨折愈合过程中，大多数供应骨痂的血管源自周围软组织[5]。而传统手术要求解剖复位，势必大切口甚至过多的破坏骨折断端血运，从而影响整体疗效。

不过，经肩锁关节的张力带手术作为锁骨肩峰端骨折的经典手术方法，亦有特别的优势[6]。临床实践中克氏针内固定存在钢针松动、脱落、针孔感染的并发症，经肩锁关节固定限制了肩锁关节的微动，不利于早期肩关节的功能康复锻炼。研究表明,内固定不牢靠是造成骨折不愈合的重要原因[7]。因此，笔者认为，对于靠近肩峰端5 mm以内的骨折，用钩钢板内固定固然能起到一定的固定作用，但自身仍有一定的缺陷，存在远折端无法打钉固定的局限。因此，对于此类肩峰端骨折，经典的张力带固定仍具有一定的应用价值。

MIPPO手术注意事项：(1)对于有移位的骨折，术中宜先将患侧上肢屈肘内收位，有利于断端复位，不要刻意追求解剖复位而过多地剥离增加手术创伤；(2)正确摆放钢板方向，复位置入钢板后需C形臂X线机透视下确认断端对位情况；(3)术中尽量复位锁骨断端深面骨皮质，恢复锁骨下侧皮质稳定，减少并发症的发生。

综上所述，高原地区MIPPO技术在锁骨肩峰端骨折治疗中的临床应用，疗效满意，是一种有效的手术方法，为今后高原地区骨折的治疗积累一定的临床经验和理论数据。

[1] 顾九君.高原缺氧对骨组织的影响[J].高原医学杂志，2006，16(1)：60-62.

[2] 朱小广,丁亮华,姜世涛,等.Revo软组织带线铆钉治疗锁骨肩峰端骨折20例[J].中国骨与关节损伤杂志，2011,26(1):63-64.

[3] 张翠莉,吴明阳,谢 磊,等.高原地区成年男性血常规参数差异性及红细胞增多症发病率分析[J].武警医学，2013,24(4):293-294.

[4] 苗有泉,王喜民,张建宁,等.高原地区小切口有限内固定治疗Pilon骨折临床观察[J].海南医学院学报，2011,17(9):70-73.

[5] Fang J, Tong D, Tang H,etal. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis ( MIPPO ) technique app lied in the treatment of humeral shaft distal fractures through alateral approach[J].Int Orthop, 2009,33(2):543-547.

[6] 李长军,周续祥,吴邦耀.锁骨钩钢板内固定治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位20例[J].武警医学，2006,17(1):51-52.

[7] 王亦聪.骨关节损伤[M].3版.北京:人民卫生出版社,2001:504-505.

(2013-12-24收稿 2014-02-18修回)

(责任编辑 武建虎)

ClinicalcomparisonbetweentwosurgicalmethodsintreatmentofacromialendofclaviclefracturesinplateauofSichuan

LUO Zhiyong1, LI Hu2, XIAN Dengqin1, YUAN Yi1, QIN Shu1，WANG Yunping1, and WANG Lihua1. 1. Department of Orthopedics, Chengdu Hospital of Sichuan Provincial Corps, Chinese People’s Armed Police Forces, Chengdu 610041, China; 2. Department of Surgery, Maerkang Hospital of Sichuan Provincial Corps, Chinese People’s Armed Police Forces, Maerkang 624000, China

ObjectiveTo study the clinical contradistinction between two surgical methods in treatment of plateau acromial end of clavicle fractures.MethodsForty patients with acromial end of clavicle fracture in platean，were divided at random into two groups: MIPPO treatment group and classic tension band wire control group. The efficacy was analyzed for statistically significant difference between the two groups.ResultsAssessment of shoulder function after operation: excellent 17cases, good 2 cases, poor 1 case, and excellent and good rate 95.0% in MIPPO therapy group . Excellent 9 cases, good 8 cases, poor 3 cases, and excellent and good rate 85.0% in traditional control group. There was significant difference in comparison of the two groups as a whole (χ2CMH=5.449，P=0.0196).ConclusionsThe clinical application of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis in treatment of plateau acromial end of clavicle fractures，is effective. This method provides a new idea in treatment of plateau acromial end of clavicle fractures.

plateau; minimally invasive; clavicle fracture; fixation

罗志勇，硕士，副主任医师,E-mail:ganlanlv_yong@sina.com

1. 610041，武警四川总队成都医院外二科;2.624000，武警四川总队马尔康医院外科

袁 艺，E-mail:cdyy.yy@163.com

R683.41