反复发作的右腰部脓肿1例

韩承新，贾元利，蔡晓军，王贵生，达布西力特

临床病例讨论

反复发作的右腰部脓肿1例

韩承新1，贾元利1，蔡晓军1，王贵生2，达布西力特1

阑尾脓肿；反复发作

1 病例报告

患者，男，54岁，因“右侧腰部脓肿反复3年，再次发作伴疼痛6个月”入院。患者3年前无明显诱因发现右侧腰部一肿物，约“鸡蛋”大小，质地软，光滑，不活动，有压痛，并伴有间断发热，无恶心、呕吐、腹痛，大小便正常，在外院腹部CT检查，诊断右侧腰大肌脓肿、右侧腹壁脓肿，当地医院考虑“右侧腹壁脓肿”，给予脓肿切开引流，治愈出院，约10个月后，相同部位再次发现脓肿，切开引流后治愈出院。6个月前无明显诱因再次出现肿物，质软、不活动、有触痛、肿块表面无红肿、破溃，伴有间断发热，口服药物治疗，肿物无明显变化，以“右侧腹壁脓肿”于2013-01收入我院。病程中饮食正常，体重无明显变化，大小便正常。入院查体：体温36.2 ℃，心肺无异常，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，右侧腹壁髂前上棘上方可见一长约4 cm手术切口瘢痕，愈合良好，切口后上方可触及一大小约5 cm×5 cm×4 cm肿物，有触痛，质地软，活动差，与周围组织边界欠清晰，无明显波动感，皮肤无发红、破溃、溢液，皮温正常，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及包块。Murphy征阴性，右侧输尿管走行区无压痛，双侧肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双侧腰大肌试验阴性。血常规：白细胞13.87×109/L，中性粒细胞 79.4%，红细胞3.95×109/L，血红蛋白124 g/L，血小板 286×109/L。生化检查：谷丙转氨酶96 U/L，谷草转氨酶 47 U/L 。腹部超声：(1)右下腹异常回声所见：考虑脓肿形成，(2)轻度脂肪肝，(3)马蹄肾。初步诊断：右侧腰部脓肿。

入院后在局部麻醉下行脓肿穿刺置管引流，为黄色浓稠液，并有恶臭，脓液行抗酸染色未找到结核杆菌，同时予抗炎治疗，引流量由50 ml逐渐减少，体温恢复正常。电子结肠镜检查未见异常，腹部CT：右侧髂腰部脓肿(图1)。入院后不久行剖腹探查。术中见：回盲部与后腹膜粘连紧密、固定，未见阑尾，右侧腰大肌旁盲肠后方一肿块，分离后见内有阑尾，长约2 cm，充血、水肿，顶端穿孔，导尿管可探及盲肠肠腔，诊断为阑尾穿孔(腹膜后位)、阑尾周围脓肿。行阑尾切除、腹腔引流术。检查该处与体表的窦道相通，证实窦道源于阑尾脓肿。术后腹腔引流管引流少于5 ml后拔管，病理报告：慢性阑尾炎。术后第9天伤口完全愈合出院。术后1个月复查腹部彩超：见原有脓肿部位可见极少量积液，术后6个月复查腹部彩超未见异常。

2 讨 论

2.1 阑尾周围脓肿的发生部位与阑尾位置有关 阑尾脓肿是急性阑尾炎的一种常见的类型，为阑尾穿孔后被周围组织、器官包裹而形成。临床表现：阑尾部位可见局限性脓肿。如果治疗有效，炎性肿块或脓液可被吸收或消除而治愈；如治疗无效或未治疗，阑尾周围脓肿可继续向周围扩散，引发肠梗阻、尿潴留或肠瘘等并发症；如果脓肿增大破裂还会引起弥漫性腹膜炎；如病情迁延不愈，可以形成慢性病灶，表现为复发性阑尾炎或者慢性脓肿。通常，阑尾周围脓肿的部位与阑尾位置有关，最常见的是回盲部脓肿，其次是盆腔脓肿，还有报道盲肠后位脓肿、结肠旁沟脓肿、腹膜外脓肿和膈下脓肿[1]。

本例脓肿位置特殊，按照九分法腹部分区，病变位于右侧腰部，非常少见，术前诊断困难，曾反复误诊为腹壁脓肿，多次切开排脓后仍然复发，直到手术探查才得以明确诊断。本例容易和腰大肌寒性脓肿和结肠癌穿孔混淆。

2.2 治疗 通常，阑尾周围脓肿诊断明确后主要采用非手术治疗，可应用广谱和抗厌氧菌抗生素2周，绝大多数患者都能够缓解。也有采用经CT引导经皮脓肿穿刺引流的方法，显示安全有效，穿刺成功率和临床有效率高。还有采用B超引导下经皮脓肿穿刺引流治疗阑尾周围脓肿取得了良好的效果，不但脓肿缩小时间、临床症状好转时间和住院时间缩短，而且并发症的发生率低。但也有人认为，穿刺引流有缺点，比如脓肿呈多房性时，引流不充分，反复穿刺会给患者带来许多不便，有导致弥漫性腹膜炎的危险，对年老且伴有心、肺疾病的患者，不适宜施行手术治疗，可谨慎选择穿刺引流[2,3]。

手术一般用于阑尾周围脓肿治疗过程中出现脓肿破裂产生弥漫性腹膜炎或严重毒血症的患者，或者脓肿治愈后二期行阑尾切术。但也有人认为，早期行急诊阑尾切除和脓肿引流是安全可靠的治疗方法，通过手术清除了感染灶，缩短病程，手术并发症也未增加。该方案的根据是，非手术治疗成功的阑尾周围脓肿患者远期随访，有3/4的患者反复出现慢性阑尾炎，最终仍需手术，而且总费用高于早期手术组[3,4]。近年来，有采用腹腔镜阑尾切除治疗阑尾周围脓肿的报道，结果显示效果良好，具有安全可靠、损伤小、恢复快、并发症少、住院时间短、感染率低，不但减少了二期手术率，而且可以探查和处理腹腔和盆腔的其他病变，对于发现和处理异位阑尾、伴发肠粘连也有明显的优势。腹腔镜具有手术视野宽广，术中可以彻底冲洗，吸尽腹腔脓液，达到最大限度地清除了感染灶的目的，可以减少残余脓肿的发生机会。腹腔镜手术对肠管的损伤小，可望降低术后肠粘连的发生。对于探查和同时处理腹腔和盆腔的其他病变腹腔镜也存在其自身优势。还有报道采用阑尾周围脓肿穿刺引流后，择期行腹腔镜阑尾切除手术，结果显示能节约医疗资源，改善患者预后，对于非手术治疗后，疾病复发的患者则应在复发时及早行腹腔镜手术治疗[5,6]。

本例治疗结果提示，手术探查是本例诊治的关键。对于反复发作的阑尾脓肿，应及早手术切除阑尾以及彻底清创。脓肿切开引流仅仅是应急手段，不能达到治愈效果。

2.3 专家点评 蔡晓军副主任医师(武警总医院普通外科)：患者病史是右侧腹壁反复出现局限性的肿物，局部压痛明显，超声诊断有液性暗区，行手术局部切开引流，证实为化脓性病灶。此次入院，表现符合局部脓肿复发。由于位置较深，浅表的皮肤红肿热痛并不显著，但有感染的全身性反应，表现为间断发热、血象升高。经超声定位引导后，穿刺出黄色恶臭稠脓液，置管引流后日渐减少。因此腹壁深层的脓肿诊断成立。该处脓肿感染来源主要有血源性播散、腹壁血肿继发感染、脊柱结核病灶的流注脓肿、以及腹腔感染灶扩散等可能。患者无明确腹壁外伤史，亦无自发性出血之可能，因此腹壁血肿继发感染没有可能。血源性播散的腹壁脓肿也基本可排除，这种病变有严重的全身感染中毒症状，常为全身多处病灶，彼此迁徙起伏。而结核流注脓肿可能性也较小，因为脊柱无相关病变，患者也无慢性中毒消耗症状。因而腹腔源性脓肿最值得深究。腹壁的慢性感染窦道长期反复不愈的原因，主要可从四方面考虑，异物存留，存在活动病灶如肿瘤、结核灶，哑铃状脓肿致引流不畅，还有就是黏膜器官形成的瘘管。患者电子肠镜未发现结肠病变，并不能排除肠源性的可能，而脓汁的性状和气味，支持肠源性脓肿。这中间以克隆氏肠病、回盲部结核和阑尾周围脓肿可能性最大，因此有剖腹探查指征。手术证实为腹膜后阑尾穿孔、阑尾周围脓肿。正确的外科处理去除了感染源，患者腹壁脓肿很快吸收痊愈，反证了诊疗分析的可靠。

韩承新副主任医师(武警总医院普通外科)：阑尾周围脓肿表现为右侧腰部脓肿非常罕见。本例发生的机制，可能有以下两个因素：(1)阑尾的位置，本例阑尾是盲肠后位，而且位于腹膜外，阑尾穿孔后，炎性反应易于沿着腹膜外途径扩散，并且此处腹壁肌肉交错形成多处间隙，脓液进入这些间隙形成炎性包块，甚至脓肿，最终表现成为腹壁脓肿；(2)分隔状脓腔，本例术中探查发现脓腔分隔，这是由于肌肉间隙的脓腔容易形成分隔，即使切开排脓也不易清理干净，这样就容易形成慢性顽固性病灶，一旦机体抵抗力下降，局部炎性反应就会重新发作。本例患者误诊的主要原因是，脓肿位于右侧腰部，而不是常见的回盲部，并且几次发作时的CT检查均提示右侧腰大肌肿胀、腰大肌脓肿，使得临床医师主要关注于寒性脓肿、盲肠肿瘤的可能性，甚至考虑腹膜后肿瘤。另外，患者无典型的急性阑尾炎发作病史，入院时右下腹无明显压痛，消化道症状也不明显。本病例提示，阑尾脓肿的位置除了常见的右下腹、髂窝、盆腔外，还有右侧腰部。对于临床发现的右侧腰部脓肿要考虑到阑尾脓肿的可能性，认真做好鉴别诊断。当然，还要做好其他疾病鉴别诊断，比如结肠癌、寒性脓肿等。对于反复发作的阑尾周围脓肿，可以急诊探查并行阑尾切除、腹腔脓肿引流术。

王贵生副主任医师(武警总医院CT科)：本例患者手术前依靠腹部CT诊断阑尾脓肿的确困难，但是可以排除寒性脓肿、腹膜后肿瘤、淋巴瘤。典型的阑尾周围脓肿CT表现为回盲部周围炎性包块，中央液化成为脓液，包块位于腹腔。而本例，炎性反应表现部位主要位于右侧腹壁和腰大肌。不过，现在重新看术前的腹部CT增强扫描：阑尾区可见多发包裹性水样密度影，周围腹膜增厚，并与腹外斜肌粘连，增强扫描后可见囊壁轻度强化，可以考虑阑尾周围脓肿，或者阑尾周围脓肿不除外。这是阑尾周围脓肿的特殊表现，今后需要注意。

贾元利主任医师(武警总医院普通外科)：本例是由于临床思维不严密造成的误诊。临床思维的原则之一，就是要多考虑常见病、多发病。阑尾周围脓肿是常见病，通过病史和辅助检查，容易诊断，但也是临床鉴别诊断时容易忽视的疾病。对于一些疑难复杂病例，特别是诊治时间较长的病例，我们有时更多考虑一些特殊疾病，比如本例患者。所以，工作中要严格遵守临床思维的原则。对于右侧腰部脓肿一定要想到阑尾周围脓肿的可能性，认真做好诊断和鉴别诊断。与本病需要鉴别诊断的还有：右腰部寒性脓肿、结肠癌和腹膜后肿瘤。寒性脓肿常由脊柱结核造成，CT检查可以发现锥体结核的表现，患者往往还伴有结核症状，如盗汗、消瘦，穿刺脓液可见干酪样坏死物，脓液抗酸染色阳性。结肠癌主要表现为便血和腹部肿物，通过结肠镜检查可以确诊。腹膜后肿瘤常常表现为巨大肿物，挤压或者侵蚀周围器官。这些表现本例患者都不具备。本例患者剖腹探查的决定是正确、及时的。但是术前围绕着是否探查有争议。虽然本例术前未明确诊断为阑尾脓肿，但由于反复出现脓肿，迁延不愈，切开引流无效，而且判断腹腔内病变是造成脓肿的根源，具备了手术探查指征。如果不做剖腹探查，只是简单的腹壁脓肿切开引流，可以想象，不仅无法明确诊断，今后还会再次复发脓肿，严重影响患者的身心。

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(2013-11-12收稿 2014-01-22修回)

(责任编辑 岳建华)

韩承新，博士，副主任医师，E-mail:hcxhyfhq@sina.com

100039北京，武警总医院：1.普外科，2.CT科

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