硬膜外前间隙胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症517例

李格当，宝 音

硬膜外前间隙胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症517例

李格当，宝 音

腰椎间盘突出症；硬膜外前间隙胶原酶溶解术

腰椎间盘突出症是骨科常见病、多发病之一[1]，近年来发病率及就诊率逐年增高，且有年轻化的趋势。硬膜外前间隙胶原酶溶解术是近20年来兴起的治疗腰椎间盘突出症的较安全有效的方法，有关近期疗效的文献报道较多，但对该方法远期疗效的报道并不多。笔者于2006-08至2007-05应用硬膜外前间隙胶原酶溶解术治疗517例腰椎间盘突出症，并对术后近、远期疗效进行了系统随访。

1 临床资料

1.1 一般资料 517例腰椎间盘突出症患者中，男395例，女122例，平均年龄38.3岁，有明确的症状、体征及辅助检查(CT或MRI)结果，CT或MRI显示，髓核突出或脱出，突出幅度<1.0 cm，纤维环破裂，向左后或右后方突出，压迫一侧神经根或(和)硬膜囊。排除骨性椎管狭窄、严重黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄、椎体滑脱等病例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 完成术前常规检查，术前30 min静脉注射地塞米松10 mg。

1.2.2 手术操作 患者俯卧于手术台，C形臂X线机透视下常规选择相应椎间隙患侧旁开6～8 cm为穿刺点。后取患侧卧位，常规消毒、铺巾、局部麻醉，在透视下相应穿刺点进针，针尖达硬膜外前间隙，5 ml注射器测试负压、透视下推入空气见气影沿椎体后缘上下走行；再推入等渗非离子造影剂0.5～1 ml证实；将1200 U胶原酶溶于5 ml生理盐水后经穿刺针缓慢脉冲推入；同时治疗2个间隙时各注入胶原酶1200 U。其中腰3-4间隙51例，腰4-5间隙365例，腰5-骶1间隙281例，同时治疗两个间隙180例。

1.2.3 术后处理 观察病情变化，监测生命体征，有无头痛、恶心等症状，判断有无过敏及胶原酶进入蛛网膜下腔反应；20%甘露醇静滴以减轻术后水肿反应；适当应用神经营养及改善循环药物，口服抗生素2 d。术后患侧卧位18 h后下床活动，指导患者功能锻炼，预防并发症。

1.3 随访方式 建立随访病历，专人专管，内容包括患者一般信息、住院病历复印件、术后0.3～6年的病情记录。采取复诊、电话、微信或书信询问等方法，术后3个月每月进行1次，此后每3个月1次。其中随访0.3～1年(近期)492例，4～6年(远期)401例，部分患者因各种原因失访。

1.4 疗效判定标准 根据改良的 macmab疗效评定标准进行评定。优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良：偶有疼痛，能做轻松工作；可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神经受压表现，需进一步手术治疗。其中优+良为优良病例。

1.5 结果 本组病例近期、远期有效率分别为98.6%、97.5%(表1)。有1例术后出现头痛、呕吐、意识障碍等症状，经检查发现蛛网膜下腔出血。

2 讨 论

椎间盘突出的髓核的主要成分是胶原纤维蛋白，胶原酶是胶原纤维蛋白的特异性溶解酶[2]，穿刺针将胶原酶溶液注入突出髓核周围后与其发生化学溶解作用，从而使突出的髓核缩小、变软，达到减压目的。胶原酶注射主要有盘内、盘外(硬膜外前间隙)、盘内外法3种。黄德伍[3]进行了胶原酶溶解椎间盘的体外观察试验，发现髓核和纤维环均被溶解，溶解最显著的时间段为24～72 h。生理环境下胶原酶溶液24 h以后其活性基本丧失，故有学者认为，胶原酶可能是胶原溶解的启动因素，它将胶原分解为明胶链后即不再发生作用，来源于组织细胞的蛋白酶可以继续将明胶分解为寡肽和氨基酸，从而产生进一步的溶解、减压效应。李吉娜和燕春山[4]应用盘内外法治疗较大椎间盘突出取得良好效果。随着此项技术的广泛应用，评价其远期疗效目前尚未达成共识。

本组病例近期优良率为98.6%，远期优良率为97.5%，差距甚小，说明胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症在最佳适应证范围内可以保证较长的疗效。笔者认为，保证长期疗效必须具备以下几点：(1)严格掌握适应证，根据胶原酶作用机制，注射的胶原酶只有与突出的髓核相接触，才能溶解髓核基质中的胶原蛋白特异的三维结构，使突出的髄核溶解，以达到减压目的。因此病例选择上必须要求纤维环破裂、髓核突出。单纯纤维环膨出、间盘突出>10 mm、骨性椎管狭窄、黄韧带肥厚等胶原酶溶解效果不理想，远期疗效更不肯定。本组患者从症状、体征及辅助检查环节上严格掌握入组要求。因此正确选择适应证是保证疗效的前提。(2)熟练的技术操作是保证安全及疗效的关键，穿刺时必须将胶原酶准确注入硬膜外前间隙髓核突出部位，否则严重影响疗效。穿刺时避免损伤神经根或硬膜囊，本组1例蛛网膜下腔出血，考虑为胶原酶进入蛛网膜下腔所致，给予脑脊液置换等治疗后治愈。(3)注意术后保护及正确功能锻炼也是保证远期疗效的关键，胶原酶治疗腰椎间盘突出后恢复时间比较长，在治疗后的3个月以内，患者需要避免腰背部负力，避免参加重体力劳动，以减轻椎间盘的压力，可行适当的功能锻炼。3个月以后可以进行正常体育锻炼。

胶原酶溶解术具有科学的理论依据，国内学者报道其有效率在90%左右[5]，本组病例近、远期疗效均在97%以上。因此笔者认为，在诊断明确、严格掌握适应证、规范操作的前提下，胶原酶溶解术能够较好保证远期疗效。

[1] Ghahreman A, Bogduk N. Predictors of a favorable response totrans-foraminal injection of steroids in patients with lumbar radicu-lar paindue to disc herniation[J].Pain Med, 2011, 12(6)：871-879.

[2] Lecuire F, Jaffar Z, Basso M,etal. Long-term result of lumbar disk chemonucleolrsis (8-12years follow up)[J]. Rev Chir Orthop, 1994，80(6)：468-475.

[3] 黄德伍.椎间盘突出症的微创治疗进展[J].齐齐哈尔医学院学报,2011,20(3)：3347-3348.

[4] 李吉娜，燕春山.影响注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症疗效的相关分析[J].颈腰痛杂志，2010，31(1)：51-53.

[5] 王义清,王执民,张洪新,等.胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出1600例[J].第四军医大学学报, 2001, 94 (2)：616-618.

(2014-01-06收稿 2014-02-23修回)

(责任编辑 尤伟杰)

李格当，本科学历，副主任医师，E-mail：wjyywek@163.com

010040呼和浩特，武警内蒙古总队医院外二科

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