子宫切口憩室研究主要进展

郑 莉 综述 王树鹤 审校

子宫切口憩室研究主要进展

郑 莉1综述 王树鹤2审校

子宫切口憩室；发病机制；临床表现；诊断；治疗

随着宫腔镜技术的普及、提高，以及剖宫产率的增加，剖宫产术后发生子宫憩室的报道，比例逐年增多。国外报道经子宫输卵管造影发现，剖宫产子宫切口憩室的发生率为89%[1]。主要表现为剖宫产恢复月经后出现不明原因的月经期延长、月经淋漓不尽、月经量增多、痛经等，多由于剖宫产切口处解剖异常导致的切口瘢痕缺陷 (previous cesarean scar defect，PCSD)或憩室而出现症状[2]，甚至出现憩室妊娠，导致子宫憩室破裂及大出血而危及生命[3]。文献报道，剖宫产后超声确诊的子宫憩室发现率为 19% ～ 69%[4]。目前为止，对子宫切口憩室尚无统一、规范的诊断、治疗方案。主要治疗方法包括非手术治疗，经腹全子宫切除，或经腹子宫瘢痕憩室切除、经阴道瘢痕憩室切除术、经宫腔镜瘢痕憩室切除术、经宫腹腔联合瘢痕憩室切除术等。

1 发病原因

子宫切口憩室与剖宫产术密切相关，国外对曾有剖宫产史行子宫切除的样本进行研究发现: 92% 源于缝线残留，出现巨细胞反应；75%的患者子宫下段扭曲变形并伴有扩张；61%可见瘢痕部位的子宫内膜出现堆积现象；28%在瘢痕处发现局限性子宫内膜异位灶[5]。60%的切口部位存在缺陷，其中65%呈囊状憩室改变，35%呈细线状缺损，54%位于宫腔下段，其次位于子宫峡部及宫颈管上段[6]。原因如下：(1)剖宫产切口感染、切口对合不良[7]、缺血、出血等原因形成薄弱处，导致子宫内膜呈疝状向肌层突出。术中要选择最佳切口位置，严密对合切口，缝合时避免留下憩室[8]。因为宫体和宫颈组织结构不同，如果切口过高，相当于解剖学内口位置，出现切口上缘短、厚,下缘薄、长，从而切口对合不良。如果切口缝合过密、过紧，会因血液供应减少，出现缺血、坏死、切口裂开出血等。在宫颈形成无回声腔隙[9]。施华芳[10]回顾性分析9例剖宫产术后子宫切口憩室患者临床表现、阴道超声声像图特征，认为子宫切口憩室的形成与围产期感染关系密切，与其他研究报道结果一致[11]。(2)子宫内膜子宫切口异位症,随着经期内膜的反复剥脱、 出血，压力增加，向宫腔内破裂并形成憩室[12]。(3)宫腔内容物排出受阻,宫内压增加,使切口愈合不良处向外膨出,形成憩室[11]。(4)王倩云[13]总结5例因剖宫产后月经经期延长患者，认为子宫切口憩室主要与原剖宫产切口部位选择，剖宫产时是否临产、 宫颈有无缩短、扩展等因素有关。(5)丁景新[14]认为，与剖宫产切口的缝合技术、剖宫产次数密切相关。

2 临床表现

主要表现为剖宫产前月经正常，月经复潮后出现异常阴道出血，经期明显延长，或出血淋漓不尽，月经期延长至 10 d以上，长者可达月经周期的第 14天之后，或伴月经前、后下腹胀、腹痛等不适。严重影响了生活质量，甚至影响受孕、IVF-ET，可导致憩室妊娠，严重时可危及到患者生命[15]。妇科检查：阴道有少量暗红色血液，宫口闭，子宫、附件未扪及肿块。

3 诊 断

可通过阴道超声、宫腔镜、子宫输卵管造影等途径明确诊断。子宫输卵管造影，通常表现为线状缺损或小的造影剂的外突。有研究者按其肌层缺损程度，分为龛影(肌层缺损小于80%)和切口裂开(肌层缺损大于80%)[16]。阴道超声诊断：施华芳等[10]发现阴道超声下憩室表现为子宫前壁下段切口处肌层不连续，有“断裂现象”，肌层内出现特征性的楔型或囊状型无回声区。符小艳[12]认为剖宫产切口处出现宫腔内凸向肌层或浆膜层的近乎三角形液性暗区 ,边界清 ,彩色多普勒显示暗区内及周边未见血流信号，可诊断本病。经阴道超声直接贴近子宫和宫颈 ,可以清楚显示子宫下段切口情况，为诊断子宫切口憩室最简便、快捷、便宜而且无创的首选影像学检查方法。但对于子宫切口憩室窄小的情况，仅靠超声极易漏诊，宫腔镜检查可直观的看到子宫壁切口憩室的位置，排除宫腔内的病变，有望成为检查子宫憩室的金标准[17]。若宫腔镜同时联合B超检查，能够看到病变的底部，明确诊断子宫憩室的部位、深度、大小及窦道的方向、子宫壁内膜肌层、浆膜层的情况，从而更好的制定治疗方案、评估及宫腔操作的危险程度。也有研究表明，磁共振成像( MRI)在诊断瘢痕憩室妊娠方面有重要价值，磁共振成像能通过多维图像清楚地分辨子宫腔、剖宫产术后瘢痕、瘢痕憩室与妊娠囊的关系。

4 鉴别诊断

文献[18,19] 各报道1例，剖宫产术中均未发现异常，术后查体发现子宫下段肿块，并随之出现经期延长、阴道流血淋漓不尽， B 超、CT 均诊断为子宫浆膜下平滑肌瘤囊性变，手术后经病理证实为子宫憩室，因其均发生于二次剖宫产术后，故推测该憩室可能与剖宫产术关系密切。因此，对于超声提示有剖宫产史的子宫前壁肌瘤，尤其合并异常子宫出血的患者，要注意排除子宫瘢痕憩室的可能。

5 治 疗

子宫切口憩室采用对症治疗及非手术治疗[20]，均可使月经时间缩短，但存在停药复发的特点。目前多数报道，均以手术治疗为主。包括全子宫切除术、经腹、宫腹腔镜联合、经阴道、经宫腔镜子宫瘢痕切除等[21]。国外有宫腔镜下子宫瘢痕切除术报道，经宫腔镜电切技术处理修复缺陷，缓解症状的有效率为59.6%～100%不等[22]。经宫腔镜下切开憩室下缘及周围组织,扩大憩室,使之平坦而去除死腔。潘 琼等[23]，认为宫腔镜是诊断及治疗子宫憩室妊娠非常有价值的方法。牛刚等[24]采用宫腔镜定位后，经阴道手术治疗子宫切口憩室，既保留了患者的生育功能，又能够对患处进行根治性的切除及修补，并且避免了二次开腹， 无腹壁切口瘢痕，术后恢复较快，易于被多数患者所接受。何浏铭[7]应用宫腔镜联合B超治疗20 例接诊的剖宫产切口憩室患者，认为宫腔镜联合B 超检查优势互补，能明确子宫憩室的部位、大小、方向、深度，肯定了宫腔镜联合B 超在子宫切口憩室中的可行性、有效性、安全性[25-27]。文献[14,15,28]分别报道了经宫腹腔镜联合手术治疗子宫切口憩室经验，一致认为宫腹腔镜联合手术存在以下优势：术中经腹腔镜全面探查盆腹腔，视野清晰，有效降低周围脏器损伤的风险。联合宫腔镜能准确定位憩室的位置、范围、大小、深度；可彻底切除瘢痕，手术疗效确切，有效率明显提高。

综上所述，宫腔镜诊断子宫憩室有望成为诊断的金标准，B超监视下的宫腔镜检查、手术在诊断、治疗子宫憩室中的治疗地位逐渐得以肯定。宫腹腔镜联合手术是治疗剖宫产切口憩室的安全、有效方法。随着宫、腹腔镜技术的日臻成熟以及对剖宫产切口憩室认识的深入，宫腹腔镜切除子宫憩室具有微创、疗效确切、经济等优点，可以作为有效治疗手段之一进行推广。

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(2013-07-27收稿 2014-02-20修回)

(责任编辑 郭 青)

郑 莉，本科学历，主治医师，E-mail: zhengli-jn@163.com

1.250014济南，武警山东总队医院妇产科，2.100026北京，北京军区总医院妇产科

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