超声引导下经皮扩张气管切开术在临床的应用

王雄雄，吕志刚，蔡云，胡东军

超声引导下经皮扩张气管切开术在临床的应用

王雄雄，吕志刚，蔡云，胡东军

目的观察超声引导下经皮扩张气管切开术的临床效果及安全性。方法采用超声定位气管环预定穿刺位置和进针穿刺点、深度，避开气管穿刺切开部位的血管影、适当退出气管导管。结果18例患者均成功完成超声引导下经皮扩张气管切开术，无一例出现大出血、误穿刺及假道形成等相关并发症。结论在经皮气管扩张切开困难实施患者中应用超声引导是一种安全、无创、可行的方法。

超声；引导；经皮气管扩张切开

经皮气管扩张切开术是一种新型的、微创的气管切开手术，具有操作简便、快捷、手术时间短、创伤小及出血少等优点，现已在重症医学科广泛开展应用。但重症医学科患者病情危重，较小的外来打击即可使原有病情加重，影响预后，甚至造成患者死亡。所以，在对危重患者进行有创操作时如何减少创伤打击，减少附加损害和并发症发生显得尤为重要。笔者对18例ICU患者实施超声引导下经皮气管扩张切开，效果满意，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2011年1月至2012年12月宁波市鄞州第二医院18例均经口气管插管机械通气1周以上，需继续呼吸支持或气道保护的患者，其中男12例，女6例；年龄23～71岁，平均（43.80±16.53）岁；原发病包括：重症颅脑外伤8例，脑血管病变3例，重症肺炎4例，慢性阻塞性肺病呼吸衰竭2例，一氧化碳中毒1例。

1.2 方法经皮气管扩张切开采用常州市智业医疗仪器研究所有限公司生产经皮气管切开组套，规格型号：QQ-8.0-A；超声仪为迈瑞公司M5彩色多普勒超声诊断仪，使用线性探头，频率为12 MHz。术前常规予心电图、呼吸、脉搏氧饱和度、血压监测，部分患者酌情予芬太尼注射液或联用丙泊酚注射液予以镇痛镇静治疗。术前B超探查，检查甲状腺、较大血管的具体位置，确定切开的位置，避开较大血管或肿块。患者仰卧位，垫肩枕以暴露气管。应用迈瑞公司床边B超多普勒仪，以12 MHz线性探头扫描，找到甲状软骨确定环状软骨以及气管软骨位置，B超定位在第一或第二气管软骨处，并且调整探头使气管软骨位于处于探头中心。如为气管插管患者则将气管插管退至环状软骨上方，以不出声门为准，气管导管尖端随着软组织活动在气管腔内在超声图像上可动态演示。消毒铺巾，麻醉成功后，术者手持带套管的穿刺针沿中线于气管第2、3或3、4环间垂直穿刺进入气管腔，先遇阻力后有突破感即为插入气管内，并在实时超声监控图像上可见穿刺针图像，以顺利抽出气泡或痰液，将穿刺针斜面略指向足端，固定住套管并拔出穿刺针，将J形导丝经套管导入气管腔内，导丝位置通过计数气管环状软骨下气管环以确认，并在实时超声监控图像上可见导丝位置，确定其位于气管腔内。将扩张管沿导丝导引旋入气管腔内，扩张穿刺口，将气管导管沿导丝置入气管。

2 结果

18例手术均成功，且过程顺利，无1例发生置管困难；术中生命体征基本平稳；出血量均在5 ml以内；有1例特发性血小板减少合并重症肺炎的患者亦未发生严重出血、损伤甲状腺等。

3 讨论

自从1985年经皮气管切开的首次报道应用以来，该技术在重症医学科达到迅猛发展，其微创、安全、床边实施及方便等特点得到重症监护病房（ICU）医生的青睐[1]。ICU医生在该技术应用中最担心的是出血、穿刺定位错误及穿刺损伤等并发症；因此，第一、二或第二、三气管软骨环间隙穿刺位置的准确选择、定位，以及避开血管很重要[2]。目前超声引导经皮气管切开由于其无创、安全的特点正逐步引起临床兴趣，实施B超引导能够准确定位气管位置，并可准确定位预定穿刺点以及进针深度，这样可避免误穿刺气管外组织、损伤气管后壁等并发症的发生，穿刺针进针时组织层面声像变化可辅助实时跟踪进针位置，当针尖到达气管前壁时，则缓慢进针、体会到有脱空感和空气抽出，这样可提高穿刺成功率、避免反复穿刺导致的气管损伤、穿刺气管后壁等并发症[3-4]。

最早实时的B超引导下经皮气管扩张切开术的研究认为其在减少气气管套管周围损伤、穿刺出血、周围气肿等方面，较传统方法有较大的优势，且操作相对简单，不增加患者额外的风险[5]。B超引导下经皮气管扩张切开（造口）术的优势在于可准确定位穿刺深度，显著减少出血以及误入假道，并可减少盲穿带来的损伤，有较强的实用性以及可行性。Chacko等在临床研究中发展并应用了这种方法，证明了其安全性和有效性[6]。

经皮气管扩张切开术是一种简便、快速、安全的微创气管切开术，特别适合床边操作，能为各类危重症患者的临床抢救工作带来很大的便利。B超实时引导经皮扩张气管切开术是一种微创的、快捷的急救技术，是近年国内外才开展的一项新技术，其并发症少，适合于ICU的危重患者，尤其是需要紧急进行气管切开的患者，在ICU人工气道建立中有很大的应用价值[7]。此项技术是一种安全、有效、无创的实施方法，减少操作所致的附加损害，可明显降低术中并发症以及相关医疗费用，能减少患者痛苦，可取得较好的效果，在危重病患者急救中具有推广应用价值。

[1]Ciaglia P,Firsching R,Syniec C.Elective percutaneous dilatational tracheostomy:a new simple bedside procedure;preliminary report[J].Chest,1985,87(6):715-720.

[2]中华医学会.临床技术操作规范-重症医学分册[M].北京:人民军医出版社,2008: 165-167.

[3]汪明灯,伏钢,许军等.超声联合光索引导在经皮气管切开困难实施患者中的应用[C].第三届急诊医学青年论坛论文汇编, 2011.

[4]何超,林兆奋,杨兴易,等.床旁B超联合纤支镜直视下经皮扩张气管切开术在危重病中的应用[J].2011,39(5):872-874.

[5]Rodríguez SJ,Esteves LE.Real-time ultrasound-guided percutaneous dilatational tracheostomy[J].Crit Care,2011,15 (5):443-444.

[6]Sustic A,Kovac D,Zgaljardic Z,et al. Ultrasound-guided percutaneous dilatational tracheostomy:a safe method to avoid cranial misplacement of the tracheostomy tube.[J].Intensive care med,2000,26(9): 1379-1381.

[7]ChackoJ,Nikahat J,Gagan B,et al.Realtimeultrasound-guidedpercutaneousdilatational tracheostomy[J].Intensive Care Med,2012,17(1):57-59.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.11.069

R445.1

A

1671-0800(2014)11-1446-02

315100宁波，宁波市鄞州第二医院

王雄雄，Email：13957865530@126.com