胰岛素选择应深谋远虑

2014-03-17

糖尿病天地(临床) 2014年12期

关键词：格列本波糖晚餐

锐海拾贝

胰岛素选择应深谋远虑

患者男性，50岁

主诉

乏力、烦渴多饮伴血糖升高3年。

现病史

患者3年前出现乏力、烦渴多饮，于外院被诊断为2型糖尿病，初诊时空腹血糖9.8mmol/ L，糖化血红蛋白8.2%。当地医院给予二甲双胍和格列本脲治疗，前两年血糖控制尚可，近一年血糖控制逐渐变差，当前口服降糖药方案为二甲双胍500mg Tid，格列本脲5mg Bid，阿卡波糖50mg Tid，血糖控制仍不达标，糖化血红蛋白7.4%。患者自测空腹血糖波动在6.5～7.5mmol/L，餐后2小时血糖波动在11.0～13.0mmol/L，为求改善血糖控制，来本院就诊。

既往史

否认其他疾病病史。

家族史

母亲患有2型糖尿病。

个人史

从不吸烟，偶尔饮酒，每次饮白酒不超过150ml。

体格检查

身高179cm，体重85kg，BMI 26.5kg/m2，血压134/84mmHg，脉搏78次/分；心、肺、腹及四肢未见明显异常体征，神经系统查体未见异常。

实验室检查

空腹血糖7.3mmol/L，糖化血红蛋白7.4%。

病例特点

*患者为中年患者，糖尿病病程短，基本健康状况良好，血糖应尽可能控制在正常范围内。

*已联用三种口服降糖药，血糖控制仍较差，符合胰岛素起始治疗指征。

治疗经过

向患者充分解释启用胰岛素治疗的意义，患者同意接受胰岛素治疗。充分考虑患者个人情况后，采用门冬胰岛素30 15U晚餐前即刻注射，二甲双胍和阿卡波糖用法用量不变，停用格列本脲。嘱患者每周监测三天空腹血糖，每周复诊一次，复诊前一天监测七点血糖。根据血糖控制情况调整胰岛素用量（表1）。三周后，患者血糖控制基本达标。嘱患者每月门诊随访，如出现血糖控制逐渐变差，需将门冬胰岛素30改为每天两次注射，同时可停用阿卡波糖，患者表示愿意接受。

治疗体会

《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》推荐的胰岛素起始选择有两种——基础胰岛素和预混胰岛素，并建议根据患者具体情况选择。对于该患者，我们选择了预混胰岛素，这主要是从以下几方面考虑：1）起始胰岛素治疗时，很多患者会存在一定的抵触心理，选择每日一次注射的起始方案会更容易被患者接受，而且选择门冬胰岛素30，可餐前即刻注射或餐后立即补打，无需餐前等待，更容易被患者接受；2）患者以餐后血糖升高为主，相比于基础胰岛素一针起始，门冬胰岛素30一针起始不仅能改善空腹血糖，而且能有效降低晚餐后血糖；3）出于长远考虑，患者随着病程延长，胰岛功能逐渐减退，单纯补充基础胰岛素难以维持血糖的全面达标，而选择门冬胰岛素30起始，则可以简单地通过增加注射次数，满足机体对基础和餐时胰岛素的需求，无需更换胰岛素种类和注射装置，轻松实现血糖的长期达标。此外，临床上有些患者即便已经接受了胰岛素治疗，但在让其转为基础-餐时胰岛素治疗时，面对需要每天使用不同的注射笔注射两种胰岛素，也会“动摇”治疗信心，影响依从性。

表1 血糖监测结果及方案调整

因此，对于胰岛功能尚可，病程较短的2型糖尿病患者，门冬胰岛素30每日一次是很好的胰岛素起始方案。该方案注射次数少，剂量调整简单，根据空腹血糖水平调整用量，而且需要强化治疗时（如围手术期、感染），只需增加注射次数而无需增加新的胰岛素制剂。相比于将基础胰岛素作为起始治疗，患者更加容易接受和长期坚持治疗。

问题

1）采用门冬胰岛素30的1－2－3方案，其优势包括：

A.剂量调整简单有效，便于患者操作

B.从每日一次开始，可让患者逐渐习惯胰岛素的应用，掌握剂量调整和自我注射

C.一种胰岛素、一种注射装置即可完成胰岛素治疗从起始到强化的升级，轻松实现血糖控制长期达标

D.门冬胰岛素30可同时满足餐时和基础胰岛素需求，实现血糖全面达标

2）采用门冬胰岛素30每日一次注射作为胰岛素起始治疗时，给药时间和剂量调整依据表述正确的是：

A.早餐前注射，根据早餐后血糖调量 B.早餐前注射，根据空腹血糖调量

C.晚餐前注射，根据晚餐后血糖调量 D.晚餐前注射，根据空腹血糖调量

答案提交截止日期为2015年3月15日。答案及获奖名单将刊登在2015年第3期。

活动须知

1、请登陆www.tnb365.com“锐海拾贝”专栏提交答案或将答案寄至：北京海淀上地信息路甲28号科实大厦A-12A-2（邮编：100085）《糖尿病临床》编辑部（收）。