糖尿病合并高尿酸血症诱发心肾并发症1例

2014-03-17王璟

糖尿病天地(临床) 2014年12期

王璟

糖尿病合并高尿酸血症诱发心肾并发症1例

王璟

高尿酸血症和糖尿病都属代谢性疾病，与饮食、饮酒、运动较少、身体肥胖等有密切关系，都是“富贵病”，常常同时出现在同一个患者身上，二者相互影响，加重病情，诱发心脑血管等并发症。以下为1例2型糖尿病合并高尿酸血症诱发心肾并发症的病例，经及时调整药物及饮食、运动治疗后缓解。

1 病历资料

患者，女性，66岁，近1个月来，伴心悸、乏力，于快速行走时出现胸痛，休息后可缓解，无端坐呼吸，无夜间阵发性呼吸困难。患者既往有冠心病史6年，高血压20年，2型糖尿病10年，大肠癌术后2年。3年前因急性冠脉综合征行经皮冠状动脉介入治疗，于前降支置入支架2枚。近3年来，患者坚持服用冠心病二级预防用药，无胸痛发作。平素运动较少，清淡饮食为主。既往使用药物为阿司匹林、辛伐他汀、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、酒石酸美托洛尔和阿卡波糖。

1.1 查体和辅助检查

1.1.1 查体：血压130/80mmHg，BMI30 kg/m2，心音强弱不等，律不齐，心率80次/分，各瓣膜区未闻及杂音和异常心音；双下肢轻度浮肿。

1.1.2 辅助检查：

1.1.2.1 实验室检查：白细胞4×109/L，红细胞5.0×1012/L，血红蛋白13g/dl，空腹血糖10.3 mmol/L，总胆固醇(TC) 5.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 3.5mmol/L，甘油三酯(TG) 3.8mmol/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)38U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)40U/L，肌酐(Cr)136μmol/L，尿素氮(BUN)9.8mmol/L，血尿酸569μmol/L，尿蛋白（—）。

1.1.2.2 影像检查：心电图显示房颤律，心率80次/分，胸前导联T波4～6轻倒置，ST段4～6下移0.05 mv。超声心动图显示左房大，余房室腔结构正常，室壁运动正常，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低，左心室射血分数（LVEF）60%。

1.2 诊断和治疗

1.2.1 诊断：冠心病、初发劳力型心绞痛、心律失常-房颤、高血压病3期极高危、2型糖尿病、肾功能不全氮质血症期、高尿酸血症。

1.2.2 治疗：以降压、降糖、降脂、双联抗血小板、抗凝及硝酸酯类药物扩冠等强化治疗为原则。

1.2.2.1 改善生活方式：由于患者有高尿酸血症，且伴高血压和糖尿病，平素缺乏运动，故饮食清淡低嘌呤饮食为主；饮水量≥1500ml/d；运动为中等强度有氧运动≥30min/d，推荐步行；控制体重，BMI＜24kg/m2。

1.2.2.2 积极治疗其他代谢性危险因素：

首选非噻嗪类，以促进尿酸排出；小剂量阿司匹林预防心血管事件；在治疗高血压、高血脂、高血糖及肥胖时，避免应用升高尿酸水平药物，降压药物停用厄贝沙坦氢氯噻嗪片，单用血管紧张素受体拮抗剂或加用其他类降压药；服用碱性药物并增加饮水量，保证尿酸排除顺畅。

经治疗4周后复查，患者症状很快缓解，血压130/75mmHg，空腹血糖7.2mmol/L，血尿酸393μmol/L，BUN6.8mmol/L，Cr102μmol/L，心电图显示房颤消失。嘱患者继续药物治疗，并采取相应的饮食、运动方案，适时监测血糖、血尿酸。

2 讨论

国内外诸多研究显示，心血管事件与血尿酸水平呈显著的正相关；血尿酸水平与多种传统的心血管危险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖）相关。高浓度的尿酸可沉积于肾小管和肾间质，刺激肾素分泌引起高血压。高血压引起肾微动脉硬化、血管紧张素-儿茶酚胺水平上升，使肾血流量减少，局部组织因缺氧乳酸堆积，乳酸与血尿酸竞争排泄，尿酸排出减少，使血尿酸升高。目前，高尿酸血症的诊断标准为：血尿酸水平男性＞420μmol/L(7mg/dl)，女性＞357μmol/L(6mg/dl)。

2型糖尿病合并肾脏微血管病变时，或者其自身存在胰岛素抵抗，以及糖酵解中间产物向5磷酸核糖及磷酸核糖焦磷酸转移时，均可促进血尿酸生成，使血尿酸升高。同时，2型糖尿病并高尿酸血症的发生与不良的生活方式、肥胖和血脂异常相关。

本例患者在患有2型糖尿病的同时，血尿酸达569μmol/L，同时患有高血压、冠心病、肾功能不全。其主要因素为在血糖控制较差的情况下，存在高尿酸血症，进一步导致心血管及肾功能的损害。此类患者在治疗时，要注意用药的两个原则，即同时用降糖和降尿酸的药物，选用治疗一种疾病的药物，不能对另一种疾病产生不利影响。特别需要注意的是，本例患者在降压药物中使用了氢氯噻嗪，此药物可使糖耐量降低、血糖升高，这可能与抑制胰岛素释放有关；同时氢氯噻嗪干扰肾小管排泄尿酸，少数患者可诱发痛风发作。在调整用药的同时，建议该患者日常检测血糖和血尿酸水平，及时了解病情变化，有效地控制了血糖和降低血清尿酸水平，使病情迅速缓解。

2型糖尿病合并高尿酸血症的患者，肾脏尿酸排泄减少是高尿酸血症发生的主要机制，大部分患者可能存在尿酸过度生成和尿酸排泄的双重障碍，在使用药物时，要注意尿酸指标，个体化用药，预防相关不良反应的发生。因此，同时监测血糖和血尿酸，对药物的调整及控制并发症的发生尤为必要。