依托咪酯联合地佐辛麻醉在肠镜检查术老年患者中的应用

邓喆 黎哲敏 莫家玲 包陈娟 付小春 覃之人 黄秋兰

广西壮族自治区北海市人民医院麻醉科，广西北海536000

依托咪酯联合地佐辛麻醉在肠镜检查术老年患者中的应用

邓喆 黎哲敏 莫家玲 包陈娟 付小春 覃之人 黄秋兰

广西壮族自治区北海市人民医院麻醉科，广西北海536000

目的观察依托咪酯联合地佐辛用于老年无痛肠镜的麻醉效果。方法选择北海市人民医院2013年1～9月拟行无痛肠镜的老年患者120例，年龄65～84岁，ASAⅠ～Ⅱ级，体重41～68 kg，按照随机、双盲、对照的原则分为四组：丙泊酚-芬太尼组（A组）、丙泊酚-地佐辛组（B组）、依托咪酯-芬太尼组（C组）、依托咪酯-地佐辛组（D组），每组30例；静注芬太尼1 μg/kg或地佐辛1 μg/kg，随后静注丙泊酚或依托咪酯乳化剂1 mL/5 s。鼻导管给氧，保留自主呼吸。记录麻醉诱导时间，丙泊酚或依托咪酯给药量，注射痛、肌痉挛的情况，肠镜检查的时间，离室时间，术中呼吸抑制，低血压，麻黄碱、阿托品的给药量及体动情况、内镜医师和麻醉医师的满意度；麻醉前、术中最低的收缩压、舒张压、心率、血氧饱和度、呼吸；术后恶心、呕吐、头晕等并发症情况。结果四组患者的麻醉诱导时间、注射痛、肌痉挛、体动情况、内镜医师的满意度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与丙泊酚组（A、B组）比较，依托咪酯组（C、D组）患者术中呼吸抑制，低血压，麻黄碱、阿托品的给药量降低；麻醉医师的满意率增高；术中最低的收缩压、舒张压、心率、血氧饱和度、呼吸升高，术后恶心、呕吐、头晕等并发症增高；离室时间延长（P＜0.05）。与C组比较，D组患者呼吸抑制更低（P＜0.05）；D组术中呼吸与麻醉前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论依托咪酯联合地佐辛麻醉虽然术后恶心、头晕等并发症多，但呼吸、循环影响小，适用于老年无痛肠镜。

依托咪酯；地佐辛；肠镜检查

随着社会老龄化水平的不断提高，无痛肠镜检查的老年患者越来越普遍。丙泊酚-芬太尼麻醉是无痛肠镜检查术最常用的药物组合。超短效镇静药丙泊酚容易产生明显的呼吸、循环抑制。芬太尼则通过加强镇痛效果，减少丙泊酚的用量，但亦可产生呼吸抑制作用。临床上丙泊酚-芬太尼药物组合呼吸、循环的不够稳定，老年人尤甚。因此该药物组合对于一些合并有重要脏器病变的老年患者存在潜在的风险。为此，本文拟通过研究依托咪酯联合地佐辛麻醉，以探讨更适合老年人无痛肠镜检查的麻醉方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照随机、双盲、对照的原则，将广西壮族自治区北海市人民医院2013年1～9月行无痛肠镜患者，按国际老年人标准选取120例，年龄65～84岁，ASAⅠ～Ⅱ级，体重41～68 kg，分为四组：丙泊酚-芬太尼组（A组）、丙泊酚-地佐辛组（B组）、依托咪酯-芬太尼组（C组）、依托咪酯-地佐辛组（D组），每组30例。排除标准：相关药物的过敏史及严重肝肾功能障碍者；高血压病药物控制效果不佳者；胃潴留患者。

1.2 麻醉方法

术前禁饮禁食8 h，术前对患者进行评估，开通静脉通道，常规使用飞利浦IntelliVue MP5监护仪监测血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、呼吸（RR）及心电图。鼻导管给氧，流量5 L/min。麻醉前均联合给予盐酸托烷司琼注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，产品批号：14020736）和胃复安（河南弘润制药股份有限公司，产品批号：1211154）注射液镇吐。术前1 min静注芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，产品批号：1130410A3）1 μg/kg或地佐辛（扬子江药业集团有限公司，产品批号：13071621）1 μg/kg，随后静注丙泊酚（西安立邦制药有限公司，产品批号：1212132）（每20毫升混合2%利多卡因1 mL）或依托咪酯乳化剂（江苏恩华药业股份有限公司，产品批号：20131243）1 ml/5 s。当患者睫毛反射消失、呼之不应时，嘱内镜医师置入肠镜。手术由经验丰富的同一医师施行。术中每5分钟追加丙泊酚1 mg/kg或依托咪酯0.1 mg/kg，若患者仍存在体动，酌情追加药物。肠镜检查临近完成停止药物追加。当收缩压（SBP）降低30%或低于80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），给予麻黄素（东北制药集团，批号：130102-1）5～10 mg，HR低于50次/min，给予阿托品（河南天方药业股份有限公司，批号：130501015）0.25～0.1 mg。当SpO2低于93%给予托下颌处理，若持续下降给予面罩加压辅助给氧。术后等待患者苏醒，送至复苏室继续给氧、观察。离室标准：当患者定向力恢复，自觉头晕、恶心呕吐消失或减轻、能自行行走，查体各生命体征平稳，由家属陪同下离开。

1.3 观察项目

记录麻醉概况的各个指标，包括：麻醉诱导时间（静脉给药始至睫毛反射消失的时间），丙泊酚或依托咪酯给药量，给药后患者注射痛及肌痉挛的情况，肠镜检查的时间，离室时间，术中呼吸抑制（标准：RR＜8次/min，呼吸暂停＞15 s，SpO2＜94%，出现以上其中一项或一项以上），低血压，麻黄碱、阿托品的给药量及患者影响手术操作的体动情况（不影响手术操作的小体动不列入其中）、内镜医师和麻醉医师的满意度。同时也记录重要时间点的生命征：包括麻醉前、术中最低的SBP、舒张压（DBP）、HR、SpO2、RR。术后观察患者恶心、呕吐、头晕等术后并发症发生的情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0软件处理所得数据，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一般情况比较

四组患者术前一般情况（包括年龄、性别比、ASAⅠ/Ⅱ、体重、体重指数等项目）比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 各组一般情况的比较（x±s）

2.2 各组麻醉诱导、手术、苏醒、离室时间及麻醉用药比较

四组患者的麻醉诱导时间、手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；对于苏醒时间，除B组与C组差异有统计学意义（P＜0.05）之外，其余各组之间差异无统计学意义（P＞0.05）；对于患者的离室时间，A组与B组、C组与D组差异无统计学意义（P＞0.05），而C、D组均长于A、B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；麻醉用药，A组与B组的丙泊酚，C组与D组的依托咪酯用量，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 各组术前、术中最低收缩压、心率、血氧饱和度、呼吸比较

四组患者麻醉前SBP、DBP、HR、SpO2、RR比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；对于术中最低SBP、DBP，C、D组高于A、B组较，差异有统计学意义（P＜0.05），C组与D组比较差异无统计学意义（P＞0.05），与麻醉前比较各组差异均有统计学意义（P＜0.05）；对于术中最低HR和SpO2，D组高于A、B组，C、B组高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），与麻醉前比较，除D组外，其余各组均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；对于术中最低RR，D组高于A、B、C三组，C组高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），仅D组与麻醉前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 各组麻醉诱导、手术、苏醒、离室时间及麻醉用药比较（x±s）

2.4 各组术中麻醉效果、并发症及药物使用比较

四组患者在体动、注射痛的百分率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；呼吸抑制的百分率，D组＜C组＜B组＜A组，各组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；而低血压、窦性心动过缓的百分率及麻黄素、阿托品的使用率，C、D组均低于A、B组，肌颤的百分率则是C、D组高于A、B组（P＜0.05）。见表4。

2.5 各组术后并发症及麻醉满意率比较

在盐酸托烷司琼注射液的干预下，四组患者术后呕吐发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），但恶心的发生率，C、D组仍高于A、B组（P＜0.05）；头晕的发生率C组高于A、B组，D组仅高于B组（P＜0.05）；麻醉医生的满意率C、D组高于A、B组（P＜0.05），而手术医师的满意率比较各组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表3 各组术前、术中最低收缩压、心率、血氧饱和度、呼吸比较（x±s）

表4 各组患者麻醉效果、并发症及药物使用比较［n（%）］

表5 各组术后并发症及麻醉满意率比较［n（%）］

3 讨论

机体的老龄化对药代动力学和药效学均产生影响，原因为：①脂肪组织的增加，肌肉组织的减少，势必改变药物的表观分布容积，使药物消除延长；②肝肾功能的减退，使药物代谢减慢；③血浆白蛋白合成的减少，导致游离药物的增高，药物药理活性增强［2-5］。丙泊酚对心血管系统有明显的抑制作用，加上老年人的生理特点，使之比青壮年更容易出现循环抑制。Mattheussen等［3］研究表明，依托咪酯静脉注射＞0.3 mg/kg可使患者的动脉血压轻度下降，降低末梢阻力，增加心排量和心脏指数，降低HR，使dp/dt升高，提示依托咪酯有扩张冠脉，增加冠脉血流量，不影响HR，降低心肌耗氧量，其特点特别适用于存在心血管风险的老年人。丙泊酚对呼吸有抑制作用，麻醉诱导后患者可出现呼吸暂停，若与阿片类药并用，呼吸暂停时间延长，且发生概率增加［4，6-8］。芬太尼非特异性地激动μ、δ、κ受体而产生镇痛作用，然而μ和δ受体的激动可产生呼吸抑制作用，因此芬太尼运用于老年无痛肠镜检查是有其不足之处的。地佐辛是阿片受体混合激动一拮抗剂：对κ受体有激动作用，产生镇痛作用，对μ受体则是激动拮抗作用，对δ受体作用极弱，呼吸抑制作用极小［9-13］。娄金凤等［5］甲状腺癌术后静脉镇痛的研究表明，地佐辛镇痛疗效确切且副作用少。郑孝振等［6］在研究老年骨科患者术后静脉镇痛中发现，地佐辛更适合应用于老年患者。地佐辛的使用可减少短效镇静药的使用量，更加有利于稳定呼吸循环。程志军等［7］的老年无痛胃镜研究显示，地佐辛可减少丙泊酚的用量，稳定呼吸循环功能，更具安全性。本研究也体现出地佐辛与依托咪酯联合应用于老年患者能在不影响呼吸、循环的情况下能达到安全满意的麻醉效果。

本研究中，四组患者术中体动是无差别的，体现出各组的麻醉效果是无差别的。丙泊酚组患者注射痛在利多卡因的干预下，与依托咪酯组患者无差别。丙泊酚组无肌颤的发生，依托咪酯组则明显高于丙泊酚组，但并未对麻醉造成很大的影响。依托咪酯麻醉后恶心呕吐的发生率较高，可达30%～40%［8］，然而本研究中，术后呕吐的发生率在胃复安和托烷司琼的干预下，各组是无差别的。然而胃复安和托烷司琼仍不能使依托咪酯组的患者恶心的发生率与丙泊酚组一致。术后头晕的发生率，依托咪酯组亦高于丙泊酚组。所有的术后并发症，芬太尼组与地佐辛组是无差别的。麻醉医师的满意率，依托咪酯组明显高于丙泊酚组，可能与麻醉医师比较关注呼吸循环功能的稳定有关。而手术医师的满意率，各组比较是无差别的。

综合各组无痛肠镜老年患者的观察指标，依托咪酯联合地佐辛麻醉头晕、恶心发生率较高，影响患者术后的舒适度，然而综合考虑术中呼吸循环平稳性，依托咪酯联合地佐辛仍是老年无痛肠镜患者的较好的选择。

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甲洛洛迈着一夜之间衰老了十年的脚步，来到仓库门前的阳光下，他感觉天灵盖上杵着一秤砣，阴冷、沉重、压抑，整个脑袋瓜子都要撑破了。

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Efficacy of Etomidate combined with Dezocine for colonoscopy of elderly patients

DENG ZheLI ZheminMO JialingBAO ChenjuanFU XiaochunQIN ZhirenHUANG Qiulan
Department of Anesthesiology,Beihai People's Hospital,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Beihai536000,China

Objective To observe the anesthetic effect of indolent colonoscopy with Etomidate combined with Dezocine for elderly patients.Methods 120 elderly patients of Beihai People's Hospital from January to September 2013 scheduled for indolent colonoscopy,ranging in age from 65 to 84,ASAⅠ-Ⅱ,weight from 41 to 68 kg,were selected and divided into 4 groups according to the principle of random,control and double blinds:Propofol-Fentanyl(group A), Propofol-Dezocine(group B),Etomidate-Fentanyl(C group),Etomidate-Dezocine(group D),with 30 patients in each group.Intravenous Fentanyl 1 μg/kg or Dezocine 1 μg/kg was given,and then Propofol or Etomidate emulsifier 1 mL/5 s. Used nasal tube for oxygen provision,and kept spontaneous breathing.The time of anesthetic induction,dosage of Propofol or Etomidate,the state of injection pain and muscle spasm,the time of colonoscopy,departure time were recorded.During the surgery,respiratory depression,hypotension,dosage of ephedrine and atropine,body movement and the satisfaction of endoscopic physicians and anesthetist were also recorded.Meanwhile,less systolic pressure,diastolic blood pressure,heart rate,oxyhemoglobin saturation and breathe before anesthetist and during the surgery and the complication after the surgery,such as nausea,emesis and dizziness,and so on were recorded.Results There were no statistical differences of induction time of anesthetic,injection pain,muscle spasm,body movement and the satisfaction of endoscope physicians in 4 groups patients(P＞0.05).Compared with Propofol group(group A,B),respiratory depression,hypotension,dosage of ephedrine and atropine of Etomidate group(group C,D)were lower.Less systolic pressure,diastolic blood pressure,heart rate,oxyhemoglobin saturation,breath during the surgery were increased;the departure time was extended(P＜0.05).Respiratory depression of group D,compared to group C,was lower(P＜0.05); there was no difference of the breath between during the surgery and before the anesthetic in group D(P＞0.05).Conclusion The anesthetic that combined Etomidate with Dezocine is appropriated to indolent colonoscope of elder patients.It will cause less effect of breath and circulation,though there will be some complication of nausea,dizziness colonoscopy of elderly patients.

Etomidate;Dezocine;Colonoscopy

R614.2

A

1673-7210（2014）09（b）-0074-04

2014-03-11本文编辑：张瑜杰）