妇科腹腔镜手术头低脚高位和CO2气腹对循环的影响

朱紫琼 张青林

首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科，北京100026

妇科腹腔镜手术头低脚高位和CO2气腹对循环的影响

朱紫琼 张青林▲

首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科，北京100026

目的探讨妇科腹腔镜手术头低脚高位和CO2气腹对循环的影响。方法选择于北京妇产医院行妇科腹腔镜手术的10例ASAⅠ级的健康女性为研究对象，以瑞芬太尼和依托咪酯静脉诱导气管插管和维持。监测创建气腹前平躺时（T1）、头低10°时（T2）、头低20°时（T3）、手术开始时、创建气腹后气腹压10 mm Hg及15 mm Hg平躺时、头低10°时及头低20°时（T4-1、T4-2、T4-3和T5-1、T5-2、T5-3）的心率、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压、心排量、心指数、每搏量、每搏指数、每搏量变异和脑电双频指数（BIS）。结果腹腔充气前，仰卧位、头低脚10°和20°三个时点，各项血流动力学参数无明显变化；充气前SBP为（105.8±4.0）mm Hg、DBP为（64.1±2.2）mm Hg，充气后SBP为（121.4±4.1）mm Hg、DBP为（81.3±3.6）mm Hg，充气后血压明显高于充气前，差异有高度统计学意义（P＜0.01），但是充气后体位对各项血流动力学参数并无明显影响。气腹压12 mm Hg和15 mm Hg相比，血流动力学无明显改变。结论无合并症的患者可以较好地耐受常规的头低脚高位对机体的影响，腹腔镜下CO2气腹对患者的循环影响较大，如果高气腹压持续时间较长，会对患者造成不良影响，特别是老年人、高血压及心脏病患者。

腹腔镜；头低脚高位；CO2气腹；血流动力学

目前腹腔镜手术日益盛行，但是妇科腔镜手术CO2气腹和头低脚高的特殊体位会对患者的循环产生影响，特别是老年人和心脏病患者影响更大，本研究通过经动脉波形分析获得心排量的Vigileo/FloTrac系统监测头低脚高位和CO2气腹对患者血液动力学影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取首都医科大学附属北京妇产医院（以下简称“我院”）择期行腹腔镜手术的健康女性10例作为研究对象，患者年龄20～50岁，平均（35.6±6.1）岁；平均身高（161.5±3.9）cm，平均体重（58.9±10.8）kg，平均体表面积（1.61±0.14）m2，平均体重指数（BMI）（22.5±3.7）kg/m2，ASAⅠ级，无心血管疾病、过度肥胖、呼吸困难，Allen's试验正常，本研究经过我院伦理委员会审核通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

患者进入手术室后30min，输注乳酸林格液500mL，应用瑞芬太尼（3.5 ng/mL）靶控输注（target controlled infusion，TCI）诱导，气管插管前30 s静脉推注依托咪酯0.4 mg/kg，维库溴胺0.1 mg/kg，1%丁卡因气管表面麻醉，气管插管。呼吸机设置∶潮气量8 mL/kg，呼吸频率12次/min，吸/呼比（I∶E）为1∶2，5 min后，依托咪酯TCI 0.4 μg/mL，左侧桡动脉穿刺置管，连接Vigileo/ FloTrac系统监测各项血液动力学参数。

1.3 监测指标

Vigileo/FloTrac系统监测监测患者监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心排量（CO）、心脏指数（CI）、每搏量（SV）、每搏指数（SVI）、每搏量变异（SVV），并用脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度，记录时点：创建气腹前平躺时（T1）、头低10°时（T2）、头低20°时（T3）；手术开始时（START）；CO2气腹压为12 mm Hg时的平卧位（T4-1）、头低10°（T4-2）及20°（T4-3）；CO2气腹压为15 mm Hg时的平卧位（T5-1）、头低10°（T5-2）及20°（T5-3）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者监测过程中，所有时间点BIS都在40左右，平均BIS为35.6±6.3。镇静深度达到满意程度。腹腔充气前，平卧位，头低脚高位10°和20°三个时点，血压及SV均有增高趋势，SVV和HR有减少的趋势但差异无统计学意义（P＞0.05）；手术开始时，各项血流动力学参数同术前各时点相比差异无统计学意义（P＞0.05）；腹腔充气后，血压明显比充气前升高，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），但是，充气后体位各项血流动力学参数相比差异无统计学意义（P＞0.05）。气腹压12 mm Hg时的T4-1、T4-2、T4-3和15 mm Hg时的T5-1、T5-2、T5-3相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；T4-1、T5-1与T1比较，血压明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），HR、CO和CI无明显改变，但SV、SVI明显升高（P＜0.05或P＜0.01）；T2与T4-2、T5-2比较，T3与T4-3、T5-3比较，HR、CO和CI无明显改变，但SV、SVI明显升高（P＜0.05或P＜0.01）；体位和气腹对SVV的影响较少，但有减少的趋势，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

3 讨论

3.1 头低脚高体位变化对循环的影响

常规头低脚高体位变化对血液循环影响较少，血压、SV和SVV虽然有增加趋势但并不显著，患者可以较好地耐受这样的体位变化。这和Kalmar等[1]的研究结果相一致，并认为患者对持续性的头低脚高位和气腹有很好的耐受。但是，Russo等[2]用脉冲多普勒研究发现头低脚高位会导致SV、CO和左室舒张末容积（LVEV）的增加。Falabella等[3]认为，头低脚高位主要是SV增加，而头低脚高位建立气腹时，MAP、SVR和主动脉直径（AOD）明显增高，AOD是心脏后负荷的一个重要指标，它的增高提示气腹对腹腔大动脉有压迫，使得主动脉阻力升高。本次研究中头低位度数均为10°和20°，持续时间较短，患者血流动力学参数变化较小，可能是由于机体通过减少HR等很快地代偿，也有可能因为使用依托咪酯诱导时循环系统变化较小，可以很好很快地代偿，但如果头低度数较大或持续时间较长，机体无法耐受，SV和CO可能会有明显改变，具体机制还需进一步研究探讨。

表1 血液动力学参数各时间点的变化（x±s）

3.2 麻醉的影响

手术开始时，和T1、T2、T3各时点血流动力学参数相比，MAP、SV、CO等均无明显变化，循环波动较小，可能与依托咪酯诱导对循环影响很小有关，表明该麻醉深度可以使患者耐受手术刺激，摒除了麻醉过浅对本次研究结果影响，此外，各时点的BIS值无明显改变也同时验证了此结论。

3.3 气腹对循环的影响

本研究发现，相同体位下气腹前后比较，血压、SV、SVI均明显升高（P＜0.01），HR变化不明显，CO和CI无明显改变。这与Falabella等[3]认为的气腹只增加主动脉直径，而对CO及SV无明显影响的结论不一致。而Russo等[2]更是认为，气腹使SV、CO和LVEV明显减少，舒张充盈期表现为顺行退化，这一结论与本研究结果相反，原因可能为在本此研究中，全麻诱导和维持使用的是依托咪酯，其对循环影响很小，从而减少了麻醉对循环的影响。而Russo等[2]和Falabella等[3]均采用丙泊酚诱导和维持，丙泊酚对循环的影响很大，此外本研究采用的是常规度数的体位和常规压力的气腹，并且持续时间较短，患者可以很好地耐受。但如果高气腹压时间较长，腹腔动静脉受压，中心静脉压升高，会使SV、CO和LVEV明显减少，对患者造成不良影响。Skorzyński等[4]认为延长气腹时间可导致时间依赖的主动脉血流和心脏收缩更加显著，并且其改变与气腹压和手术时间的延长成正比，这对心血管疾病患者至关重要。Kamolpornwijit等[5]认为妇科腹腔镜手术时，患者全身的血流动力学改变与CO2气腹直接相关。Zhang等[6]研究发现CO2气腹下腹部器官的血流量下降明显。所以，气腹对患者的影响较大，手术时应注意减少高气腹压并缩短气腹时间，术中患者生命体征变化较大时，应降低或解除气腹压，进行生命体征的纠正。

3.4 头低脚高位对每搏量变异的影响

SVV有减少的趋势但不明显，可能因为患者头低脚高位的耐受较好，但是如果腹腔内压力增高，使膈肌升高，胸腔容积减少，对SVV影响较大[7-9]，还需进一步的深入研究。

3.5 头低脚高位对呼气末二氧化碳分压的影响

PetCO2增加不明显，可能是由于腹腔镜下CO2气腹使PaCO2升高，其他相关因素还包括身高、体重、体表面积、腹围、肥胖程度及气腹时间长短等[10-12]。

综上所述，无合并症的患者可以较好地耐受常规的头低脚高位对机体的影响，腹腔镜下CO2气腹对患者的循环影响较大，如果高气腹压持续时间较长，会对患者造成不良影响，特别是高血压、心脏病和老年患者。

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Influence of the trendelenburg position and CO2pneumoperitoneum on the circulation in gynecological laparoscopic surgery

ZHU ZiqiongZHANG Qinglin▲
Department of Anesthesiology,Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing100026,China

Objective To investigate the influence of trendelenburg position and CO2pneumoperitoneum on the circulation.Methods 10 ASAⅠhealthy women with gynecological laparoscopy in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital were selected as study objects.Anesthesia was induced and maintained with Remifentanil combined with Etomidate by intravenous induction endotracheal intubation.Heart rate,systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),mean arterial pressure,cardiac output,cardiac index,stroke volume,stroke volume index,stroke volume variation and BIS were monitored in supine position(T1),10 degrees trendelenburg position(T2)and 20 degrees trendelenburg position(T3)before establishment of pneumoperitoneum;supine position,10 degrees trendelenburg position and 20 degrees trendelenburg position with presence of 12 mm Hg pressure of CO2pneumoperitoneum(T4-1,T4-2and T4-3)and 15 mm Hg pressure of CO2pneumoperitoneum(T5-1,T5-2and T5-3)after establishment of pneumoperitoneum at the beginning of surgery.Results There was no statistical change in hemodynamic parameters at the supine position, 10 degrees trendelenburg position or 20 degrees trendelenburg position before establishment of pneumoperitoneum;the SBP and DBP before establishment of pneumoperitoneum[(105.8±4.0)mm Hg,(64.1±2.2)mm Hg]were lower than those after establishment of pneumoperitoneum[(121.4±4.1)mm Hg,(81.3±3.6)mm Hg],the differences were highly statistically significant(P＜0.01),but the body position had no significant effect on hemodynamic parameters.There was no statistical hemodynamic difference CO2pressure of pneumoperitoneum between 12 mm Hg and 15 mm Hg. Conclusion Patients without complications can easily tolerate the effects of routine supine position on the body,CO2pneumoperitoneum has huge impact on circulation under laparoscopy,and if high pressure of pneumoperitoneum maintains for a long time,it will exert negative effects on patients,especially those with hypertension,heart diseases and old people.

Laparoscopy;Trendelenburg position;CO2pneumoperitoneum;Hemodynamics

R331

A

1673-7210（2014）01（a）-0018-04

2013-11-01本文编辑：任念）

首都医科大学附属北京妇产医院基金项目（编号200912）。

▲通讯作者