超声引导下结合改良塞丁格技术进行上臂静脉导入中心静脉置管的应用

李 燕 王 璇

沈阳医学院附属中心医院护理部，辽宁沈阳110024

超声引导下结合改良塞丁格技术进行上臂静脉导入中心静脉置管的应用

李 燕 王 璇

沈阳医学院附属中心医院护理部，辽宁沈阳110024

目的探讨彩色多普勒超声引导下结合改良塞丁格技术进行上臂静脉导入中心静脉置管术（PICC）的临床使用情况及安全性。方法选择沈阳医学院附属中心医院2010年1月～2013年12月收治的，采用彩色多普勒超声引导下结合改良塞丁格技术行PICC的患者100例作为观察组，另选择同期收治的采用常规穿刺行PICC的患者100例作为对照组，观察并记录两组患者置管术过程中出血量、导管留置时间、贵要静脉及其他静脉使用情况、肘上下适用情况、置管成功率及并发症发生情况。结果两组患者肘上下穿刺置管使用率差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组肘上下适用分别为96例和100例，对照组肘上下适用分别为11例和66例，观察组适用率高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组和对照组患者贵要静脉利用情况分别为89例和62例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组和对照组导管留置时间分别为（195±18），（136±14）d，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者1次置管成功率为93.0%，对照组1次置管成功率为56.0%，两组比较差异有统计学意义（χ2=11.082，P＜0.05）；观察组患者置管总成功率为100.0%，对照组置管总成功率为76.0%，两组比较差异有统计学意义（χ2=9.129，P＜0.05）。观察组并发症发生率为4.0%，对照组并发症发生率为13.0%。结论彩色多普勒超声引导下结合改良塞丁格技术进行上臂静脉导入PICC术极大地提高置管成功率，减少导管并发症，增加导管置管时间，可在临床推广使用。

改良塞丁格技术；彩色多普勒超声；PICC置管；上臂；应用

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是近年国内外开展的静脉穿刺技术，适用于需长期静脉输液（7 d以上）和输注刺激性、高渗性药物的患者，如：肿瘤化疗、肠外营养、老年患者输液、ICU患者及反复采血、输入血制品者。塞丁格技术为深静脉置管的方法，主要的步骤包括穿刺、置入导丝、撤穿刺针、扩皮、置入导管等，改良型塞丁格技术是通过对塞丁格技术的改良，置入PICC的方法，这一技术不仅改变了传统的PICC置管的部位，使置管部位由肘窝以下上移到上臂，减轻在肘部以下位置置管的不适感，提高了患者的生活质量，更重要的是应用塞丁格技术，大大地减少了对血管穿刺时的损伤，而血管超声导引系统，可引导穿刺针顺利进入靶向血管，帮助操作者大大提高穿刺成功率，新的血管超声仪和改良型塞丁格技术的完美结合，解决了血管条件恶劣的患者穿刺置管困难的状况。本研究中采用彩色多普勒超声引导下结合改良塞丁格技术进行PICC，效果显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2013年12月沈阳医学院附属中心医院收治入院的、采用彩色多普勒超声引导下结合改良塞丁格技术行PICC的患者100例作为观察组，其中男32例，女68例，年龄1岁3个月～84岁，平均（58.5±8.1）岁。其中肺癌20例，乳腺癌19例，胃癌16例，肠癌13例，睾丸癌11例，盆腔肿瘤11例，脑出血5例，脑梗塞5例。置管手臂：左臂33例，右臂67例；另选择同期收治的采用常规穿刺行PICC患者100例作为对照组，其中男30例，女70例，年龄2～81岁，平均（55.7± 7.6）岁。其中肺癌22例，乳腺癌25例，胃癌13例，肠癌11例，睾丸癌10例，盆腔肿瘤10例，脑出血6例，脑梗塞2例，左下肢深静脉血栓1例。置管手臂：左臂31例，右臂69例；两组患者性别、年龄、原发病等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

计划输注刺激性强的药液，多疗程化疗患者；长期静脉营养支持的患者；治疗依从性好，同意并自愿签署书面PICC置管知情同意书；穿刺部位无静脉炎史者，无皮肤疾病；出凝血时间、血小板计数、D-二聚体在正常范围内者；患者病情稳定，意识清楚，能够配合采集临床资料。

1.3 排除标准

不符合临床PICC标准者；患者穿刺部位有静脉炎史者；妊娠期或哺乳期妇女；出凝血时间和血小板计数不在正常值范围内的患者；精神疾病者、意识不清或不配合研究者。

1.4 方法

1.4.1 对照组患者选平卧位，上肢外展并与躯干呈90°，尽量与肩平行，首选贵要静脉作为靶血管，其次是正中静脉、头静脉及其主要分支。测量从肘关节至右胸锁关节再向下反折至第3肋的长度。穿刺成功后，将预先测量的长度减去实际穿刺点到肘关节的距离，作为PICC置管长度。穿刺套管针以15°～30°角度进针，见血后平行进针2 mm，左手送套管，将导丝通过套管送入预测长度，直到导丝进入体外剩下10～15 cm的长度后停止推送，退套管，持扩皮刀沿导丝上方与导丝成平行的角度扩大皮肤穿刺点0.4～0.5 mm，从导丝尾端穿入扩张器/插管鞘组件，导丝顺血管方向向前旋转推送扩张器/插管鞘，保证插管鞘顺利全部送入血管，旋转分离扩张器插管鞘组件的锁扣，将导丝与扩张器一起拔出，从插管鞘口置入PICC管至预测量长度，把插管鞘从穿刺口完全退出后，双手左右同时撕裂分离插管鞘。，回抽无血，冲管固定，加压包扎。

1.4.2 观察组采用美国巴德公司的视锐5超声导引系统，探头频率5～10 MHz,高频宽频线阵，可探血管深度1.5～6 cm，可扫描宽度达1.9 cm，12.1 in高分辨率的液晶监视器，仪器架便于移动和放置，超声仪可与架体分开置管专用血管超声仪，改良塞丁格技术微插管鞘套件，三向瓣膜的4F PICC导管，专用导针架。患者在超声引导下改良塞丁格穿刺术由专科护士完成。由超声导引系统显示肘静脉位置，以及血管至表皮距离，血流及血管宽度情况。通过超声探头确定穿刺静脉后，通过超声提示确定穿刺方向，进针角度和深度。见回血后穿刺针放平并送入导丝，切割皮肤，送入插管鞘，并撤出导丝和扩张器，使导管通过导入鞘送入静脉，所需导管长度完全进入静脉后撤出管鞘，回抽无血，冲管固定，加压包扎。由PICC导管专科维护护士对置管患者跟踪观察评估并记录。

1.5 观察指标

观察并记录两组患者置管术过程中出血量、导管留置时间、贵要静脉及其他静脉使用情况，肘上下适用情况，1、2、3次置管成功率，发生静脉炎、血栓、导管异位、导管堵塞、周围组织损伤等并发症发生情况。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 导管置管情况

两组患者肘上下穿刺置管使用率差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组适用率高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组导管留置时间与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者贵要静脉利用情况与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术间出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者肘上下穿刺置管适用率比较

2.2 置管成功率

观察组患者1次置管成功率为93.0%，对照组1次置管成功率为56.0%，两组比较差异有统计学意义（χ2=11.082，P＜0.05）；观察组患者置管总成功率为100.0%，对照组置管总成功率为76.0%，两组比较差异有统计学意义（χ2=9.129，P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者置管成功率的比较（例）

2.3 并发症发生情况

观察组并发症总发生率为4.0%，对照组并发症发生率为13.0%，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症发生情况（例）

3 讨论

巴德三向瓣膜式PICC由一条60 cm长的硅胶导管、连接器等部件组成。导管末端是以封闭系统，它源自专利的三向瓣膜设计，可有效防止返血、气栓。适用于长期静脉治疗、胃肠外营养、肿瘤化疗患者，尤其适合需要反复多次进行化疗的肿瘤患者。因其操作简单、安全、导管留置时间长等特点而被临床广泛应用。概括来说，5 d以上的静脉治疗即可以考虑使用PICC。对于需要频繁或长期输注刺激性、发泡性、高渗性药物，治疗初期即应该考虑使用PICC以保护患者血管并提高患者生存质量。穿刺对血管的伤害是很难恢复的，是不可逆的损伤。特别对于需要进行长期静脉治疗的肿瘤患者而言，由于化疗药物的高速腐蚀性，更需要使用PICC或者静脉输液港来保护患者的血管以提高他们的生活质量，帮助他们完成最终的治疗。

随着时代的发展，PICC技术是一项目前开展得非常成熟的技术，广泛用于长期需要进行静脉治疗的患者，经外周静脉穿刺，置入输液导管。但是不能满足外周血管条件差的患者。PICC传统方法穿刺是应用16 G的套管穿刺针在肘下2横指或肘窝处直接穿刺，穿刺成功后撤出针芯，从套管内送入导管至预测量刻度。这种操作方法有一定的限制性，肘部血管条件差严重影响了置管的成功率，不适用于外周静脉穿刺条件差的患者（肥胖、水肿等），且穿刺部位在关节活动处，肘关节活动不但降低了患者的舒适度，且易造成机械性静脉炎、血栓等并发症。本研究采用彩色多普勒超声引导下结合改良塞丁格技术进行PICC，结果显示两组患者肘上下穿刺置管使用率差异均有统计学意义，观察组适用率高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组导管留置时间与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者贵要静脉利用情况与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者1次置管成功率为93.0%，对照组1次置管成功率为56.0%，两组比较差异有统计学意义（χ2=11.082，P＜0.05）；观察组患者置管总成功率为100.0%，对照组置管总成功率为76.0%，两组比较差异有统计学意义（χ2=9.129，P＜0.05）；观察组并发症发生率为4.0%，对照组并发症发生率为13.0%。提示彩色多普勒超声引导下结合改良塞丁格技术进行PICC极大地提高置管成功率，减少导管并发症，增加了导管置管时间。

改良塞丁格技术是应用较细的穿刺针（21 G）穿刺置入导丝,通过导丝置入带扩张器的撕裂性置管鞘,撤出导丝和扩张器留置撕裂性置管鞘,再置入导管的方法，是将原单一功能的扩张器改变为现在的扩张器和插管鞘组件。超声引导结合改良塞丁格技术增加了穿刺成功率高、减少对静脉的损伤，同时，将穿刺点由肘下移至肘上，减少了患者肘关节活动对导管的损伤，同时也提高了患者的舒适度及活动度，由此降低了机械性静脉炎及血栓等并发症的发生概率。超声引导下赛丁格尔穿刺法PICC与传统的PICC相比优势明显：①为无法常规静脉穿刺的患者，通过可视界面建立了经脉通道。静脉通道的建立，使患者有了治疗及抢救的机会。②使患者因外周静脉条件差、14 G穿刺针无法穿刺的患者也能行PICC置顺利的完成多个疗程的化疗及高渗性液体的输入。同时也提高了PICC置管的成功率，并避免了导管异位、感染、机械性静脉炎、血栓等情况的发生。③应用此技术为患者在上臂置管（穿刺的部位在患者的肘上），不影响患者的活动避免了机械性静脉炎和静脉血栓的发生，也提高了带管的稳定性，为长期带管的患者生活带来了方便。

综上所述，超声引导下通过改良型塞丁格穿刺工具置入PICC导管技术，是PICC导管技术又一个新突破。不仅能减轻穿刺患者的痛苦，而且为护理人员提供了一种安全有效的输液途径，同时为长期化疗、输血、输液以及需肠外营养支持的患者提供了“福音”，最大限度地保护了患者的外周静脉，做到“心中有数”，避免了资源浪费，填补了临床外周静脉穿刺PICC置管技术领域的空白。

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Application of ultrasonic guidance combined with modified seldinger technique in peripherally inserted central catheter from upper arm vein

LI YanWANG Xuan
Department of Nursing,the Center Hospital Affiliated to Shenyang Medical College,Liaoning Province,Shenyang 110024,China

ObjectiveTo investigate the clinical applications and safety of ultrasonic guidance combined with modified seldinger technique in peripherally inserted central catheter(PICC)from upper arm vein.Methods100 patients given PICC by ultrasonic guidance combined with modified seldinger technique from January 2010 to December 2013 in the Center Hospital Affiliated to Shenyang Medical College were selected as observation group,and in the same time,100 cases given the conventional puncture were selected as control group.The bleeding loss during the catheterization, catheter indwelling time,basilic vein and other veins usage,elbow up/down puncture applicable conditions,cannulation success rate and complications incidence of two groups were observed and compared.ResultsThe elbow up/down puncture catheterization utilization rate of two groups were compared,the difference was statistically significant(P＜0.05).In observation group,the elbow up/down applicable puncture were 96 and 100 cases,and in control group those were 11 cases and 66 cases,the applicable rate of observation group was higher,the difference was statistically significant(P＜0.05).The catheter indwelling time of observation group and control group were(195±18),(136±14)d,the difference was statistically significant(P＜0.05);the basilic vein used in observation group and control group were 89 and 62 cases,the difference was statistically significant(P＜0.05).The once catheterization success rate of observation group and control group were 93.0%and 56.0%,the difference was statistically significant(χ2=11.082,P＜0.05);the total catheterization success rate of observation group and control group were 100.0%and 76.0%,the difference was statistically significant(χ2=9.129,P＜0.05).The incidence of complications of observation group and control group were 4.0%and 13.0%.ConclusionColor Doppler ultrasonic guidance combined with modified seldinger technique can greatly improve the success rate of PICC from upper arm vein,reduce catheter complications,increase catheters indwelling time,it is worthy of clinical promotion.

Modified seldinger technique;Color doppler ultrasound;PICC catheter;Upper arm;Application

R472

C

1673-7210（2014）04（c）-0116-04

2014-01-22本文编辑：苏畅）

沈阳医学院科技基金项目（编号20122028）。