rhGM-CSF和纳米银联合外用对深Ⅱ度烫伤创面病原菌的影响

杨景哲+王芳+耿琪瑛+陈凤平+冯欣姝+温海玲

[摘要] 目的 研究重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）和纳米银联合外用，对深Ⅱ度烫伤创面愈合过程病原菌分布及其耐药性分析。 方法 用Wistar大鼠建立深Ⅱ度烫伤模型，分为A、B、C、D四组，A组（30例）：凡士林纱布覆盖，B组（30例）：纳米银覆盖，C组（30例）：rhGM-CSF涂抹创面，D组（30例）：rhGM-CSF+纳米银覆盖，伤后第1、4、7、10、14、21天，创面分泌物细菌培养并计数，细菌分离鉴定，测定细菌耐药谱。 结果 A组在第4、7、10、14、21天均培养出细菌[（3.22±1.04）×104/cm2、（4.57±1.15）×104/cm2、（8.13±1.25）×104/cm2、（16.36±3.22）×104/cm2、（14.52±3.10）×104/cm2]；B、C两组在第10、14、21天培养出细菌[B组：（5.67±0.77）×104/cm2、（8.14±1.21）×104/cm2、（6.86±0.96）×104/cm2；C组：（4.38±1.44）×104/cm2、（6.80±0.85）×104/cm2、（4.94±0.40）×104/cm2]；D组在第14、21天培养出细菌[（4.10±0.47）×104/cm2、（2.46±0.76）×104/cm2]。第10、14、21天，A、B、C、D组细菌计数比较，差异均有统计学意义（均P ＜ 0.05）。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌居首位；革兰阴性菌以铜绿假单胞菌居首位。药敏试验结果显示，金黄色葡萄球菌主要对青霉素G、环丙沙星、利福平、苯唑西林、氧氟沙星、庆大霉素、四环素等耐药，铜绿假单胞菌主要对哌拉西林、奈替米星、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、庆大霉素等耐药，病原菌对抗菌药物敏感性均为D组＞C组＞B组＞A组。 结论 rhGM-CSF和纳米银联合外用，减少深Ⅱ度烫伤创面细菌生长，提高病原菌对抗菌药物的敏感性。

[关键词] 重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子；纳米银；烧伤创面；病原菌；耐药性

[中图分类号] R644[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2014）04（c）-0012-05

Effect of recombinant human Granulocyte/macrophage colonystimulating factor combined with nano-silver for deep burn degreen Ⅱ about pathogens

YANG Jingzhe▲ WANG Fang▲ GENG Qiying CHEN Fengping FENG Xinshu WEN Hailing

Department of Burns and Plastic Surgery, the Affiliated Hospital of Chengde Medical University, Hebei Province, Chengde 067000, China

[Abstract] Objective To study the distribution and drug resistance of the pathogens, about recombinant human Granulocyte/macrophage colonystimulating factor (rhGM-CSF) combined with nano-silver as a treatment for deep burn degreen Ⅱ. Methods The burn model were done with Wistar rats. They were randomly divided into four groups, petrolatum treatment (group A, n=30), nano-silver treatment (group B, n=30), rhGM-CSF treatment (group C, n=30), and rhGM- CSF combined with nano-silver treatment (group D, n=30). Bacteria were cultured, isolated identified, and determined antibiotics spectrum, on postburn day 1, 4, 7, 10, 14, 21 in all groups. Results There were bacterias in group A on postburn day 4, 7, 10, 14, 21[(3.22±1.04)×104/cm2, (4.57±1.15)×104/cm2, (8.13±1.25)×104/cm2, (16.36±3.22)×104/cm2, (14.52±3.10)×104/cm2]. There were bacterias in group B and group C on postburn day 10, 14, 21 [group B: (5.67±0.77)×104/cm2, (8.14±1.21)×104/cm2, (6.86±0.96)×104/cm2; group C: (4.38±1.44)×104/cm2, (6.80±0.85)×104/cm2, (4.94±0.40)×104/cm2]. There were bacterias in group D on postburn day 14,21 [(4.10±0.47)×104/cm2, (2.46± 0.76)×104/cm2]. Among group A, B, C and D, on postburn day 10, 14, 21, there were significantly statistical difference (P ＜ 0.05). Staphylococcus aureus was the most in gram-positive bacteria. Pseudomonas aeruginosa was the most in gram-negative bacteria. The results of susceptibility test indicated that Staphylococcus aureus were resistant to Penicillin G, Ciprofloxacin, Rifampicin, Oxacillin, Ofloxacin, Gentamicin, and Teteacycline, while Pseudomo- nas aeruginosa were resistant to Piperacillin, Netilmicin, Cefepime, Piperacillin tazobactam, and Gentamicin. The antimicrobial susceptibility testing: group D＞group C＞group B＞group A. Conclusion rhGM-CSF combined with nano-silver treatment can reduce bacteria growth, improve the antimicrobial susceptibility of pathogens.

[Key words] Recombinant human Granulocyte-macrophage colony stimulating factor; Nano silver; Burn wound; Pathogen; Drug resistance

烧（烫）伤是常见的机体损伤，随着诊疗技术的进步，以前困扰烧伤治疗的休克期复苏，因量化公式、容量监测仪器的应用，而逐渐成熟，而烧伤创面外用敷料种类繁多，但是如何合理有效利用，至今在烧伤治疗方面仍是一个盲区。rhGM-CSF和纳米银联合外用通过调节机体免疫系统、启动免疫应答，可控制烧伤创面炎性反应。而深Ⅱ度创面在愈合过程中溶痂极易感染，致创面加深，同时长期抗生素应用，致耐药菌群比例增高，残余创面经久不愈。因此合理的创面外用药物，直接影响深Ⅱ度烧伤创面的愈合周期及整体治疗的病程和转归。而rhGM-CSF和纳米银联合外用治疗深Ⅱ度烧伤创面，一方面可以控制感染，减轻创面炎症反应，加速创面愈合；另一方面可以减少抗生素的使用量，缩短治疗周期，降低治疗费用，对烧伤整体治疗有积极意义，对抢救生命至关重要。

1 资料与方法

1.1 实验动物及分组

Wistar大鼠120只，200~220 g，雌雄各半，由天津山川红实验动物科技有限公司购买。水合氯醛1 mL/kg腹腔注射麻醉，背部去毛后用99℃纱布覆盖10 s，造成4 cm×4 cm大小深Ⅱ度烫伤创面（病理切片证实），伤后创面分别用A、B、C、D四种方法处理，每组30只，A组：凡士林纱布覆盖，B组：生理盐水湿润纳米银医用抗菌敷料（购买自深圳市爱杰特医药科技有限公司）覆盖，C组：rhGM-CSF（购买自长春金赛药业有限公司）涂抹创面，D组：rhGM-CSF+纳米银敷料覆盖，创面无菌敷料包扎，每天换药，分别于伤后第1、4、7、10、14、21天留取创面分泌物标本，至第21天，终止实验。

1.2 主要仪器及试剂

电热恒温培养箱（DNP-9272，上海精宏实验设备有限公司），细菌培养仪（Bact/ALERT 3D培养仪，法国梅里埃公司），细菌鉴定仪（VITEK2TM-compact，法国梅里埃公司），药敏试验所用药敏纸片（英国OXOID公司），药物敏感标准菌株（金黄色葡萄球菌ATCC25923，铜绿假单胞菌ATCC27853，大肠埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯杆菌ATCC700603，原卫生部临床检验中心细菌室）。

1.3 创面细菌培养、计数

创面分泌物用咽拭子涂抹整个创面，注射用水10 mL浸泡，分别取其中的10 μL在9 cm血平板（中国蓝琼脂+血琼脂）及麦康凯平皿上均匀划线，在37℃电热恒温培养箱孵育24 h，菌落计数，运用细菌鉴定仪根据革兰染色镜检及生化鉴定。

1.4 药敏试验

根据美国临床实验室标准协会（CLSI，2011年版）标准，采用纸片扩散法（K-B法）进行试验及结果判定。选择抗生素纸片为青霉素G、苯唑西林、哌拉西林、阿莫西林、克林霉素、头孢呋辛钠、红霉素、万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、氧氟沙星、环丙沙星、庆大霉素、四环素、氨苄西林、头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢西丁、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、利福平、阿米卡星、奈替米星、米诺环素、氯霉素。

按照CLSI要求，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检测采用30 μg头孢西丁进行检测，针对凝固酶阳性葡萄球菌，测其抑菌环直径≤21 mm判断为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），> 21 mm判断为耐甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）。

1.5 统计学方法

运用SPSS 16.0进行统计学分析。各组间不同时相点差异采用F检验，两两比较行SNK-q检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 创面细菌培养及计数统计

在伤后第1天创面细菌培养中，各组创面均无细菌生长，A组在第4天培养有细菌生长，B组、C组在第10天培养有细菌生长，D组在第14天培养有细菌生长。组间比较，第10、14、21天，F值分别为36.28、43.59、48.14，各组间差异均有统计学意义（均P ＜ 0.05）。组内比较，第10、14、21天，B组与C组细菌计数差异无统计学意义（q值分别为1.82、1.63、2.15，均P > 0.05）；第10、14、21天，A组与B组、C组、D组，B组与D组，C组与D组，差异均有统计学意义（均P ＜ 0.05）。见表1。

表1 各组不同时间点细菌数量比较（×104/cm2，x±s）

注：“-”表示无数据；与A组比较，*P < 0.05；与B组比较，#P < 0.05；与C组比较，&P < 0.05

2.2病原菌分布情况

A组在第4天出现细菌培养阳性，B、C组均在第10天细菌培养阳性，D组在第14天细菌培养阳性，在培养菌群中，革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为主；革兰阴性菌以铜绿假单胞菌、不动杆菌、大肠埃希菌为主，不动杆菌的毒性较弱，临床症状不明显；真菌以白色念珠菌为主。A、B、C、D组在第14、21天均培养有细菌生长，分别对第14、21天病原菌分布情况进行分析，各组中，革兰阳性菌均为金黄色葡萄球菌检出率最高，革兰阴性菌均为铜绿假单胞菌检出率最高。随着治疗时间的延长，各组创面的不断缩小，细菌总数不断减少，但是A组极易耐药的金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌检出率在增高，B组基本持平，而C、D组在下降。病原菌分布情况见表2。

2.3 主要病原菌药物耐药率统计

药敏试验结果显示，革兰阳性菌主要对青霉素G、环丙沙星、利福平、苯唑西林、氧氟沙星、庆大霉素、四环素等耐药，革兰阴性菌主要对哌拉西林、奈替米星、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、庆大霉素等耐药。

2.3.1 金黄色葡萄球菌对常见抗菌药物的耐药率统计在第14、21天，A组金黄色葡萄球菌检出率最高，分别为36.7%及43.3%，D组最低，分别为23.3%及20.0%，对利奈唑胺、替考拉宁敏感，并且对于其他药物敏感性均为D组＞C组＞B组＞A组。金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药率见表3。

2.3.2 铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的耐药率 在第14、21天，A组铜绿假单胞菌检出率最高，分别为16.7%及20.0%，D组最低，均为13.3%，对头孢哌酮舒巴坦和美罗培南敏感性较高，对哌拉西林、奈替米星、头孢吡肟完全耐药，并且对于其他药物敏感性均为D组＞C组＞B组＞A组。铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率见表4。

3 讨论

烧伤发生后细菌的移位、感染是烧伤治疗面临的首要问题，而深Ⅱ度烧伤感染易导致创面加深、残余创面不愈。创面感染是最常见的烧伤感染来源，烧伤患者皮肤、黏膜受损，屏障作用遭到破坏，正常皮肤表面有大量细菌，烧伤后很难避免细菌感染，而且坏死组织的液化和炎性物质的渗出，致使损伤表面营养丰富，为感染菌生长提供了有利条件。同时在烧伤治疗过程中各种有创操作的进行，如动静脉置管、留置导尿、气管切开、呼吸机的使用，使烧伤患者对病原菌易感性增加[1]，滥用抗菌药物除导致敏感性细菌产生耐药外，还破坏了人体内的微生态平衡，造成“条件致病菌”成为烧伤创面感染的病原菌[2]。各个地区的烧伤感染病原菌的种类分布和耐药状况不尽相同，并有不同的变异趋势。所以，烧伤创面感染的预防与控制对于患者的治疗、预后有十分重要的意义。

rhGM-CSF作为基因工程产物，通过调节机体免疫系统，启动炎症细胞因子，增强机体的免疫力[3]，改善创面局部炎性趋化反应。rhGM-CSF局部外用可吸引炎症细胞及修复细胞至创面，活化中性粒细胞、单核/巨噬细胞，增强其吞噬和分泌功能，提高创面自身的抗感染能力，从而在适度炎性反应下介导创面愈合[4-5]。纳米银敷料是采用纳米技术，将单质银制成粒径约为25 nm的银微粒，银与菌体蛋白中的巯基（-SH）结合，引起其变性，使巯基酶失活发挥其广谱抗菌作用。rhGM-CSF和纳米银敷料相结合，细菌耐药性分析提示，并没有出现广泛耐药菌群的出现，对于较少创面细菌生长、控制创面炎性反应方面有优势。

深Ⅱ度烧伤创面临床治疗过程中，烧伤感染以细菌为主，长期广谱抗生素的应用，后期可能出现真菌感染。本组资料显示，金黄色葡萄球菌在革兰阳性菌居首位，铜绿假单胞菌在革兰阴性菌居首位，且二者极易出现耐药性，与大部分烧伤病房病原学研究相一致[6-7]，也有不同的研究结果，而高玲等[8]研究提示，革兰阴性菌中不动杆菌比例最高，吴肖峰[9]烧伤创面研究发现，革兰阴性菌铜绿假单胞菌居首位，紧随其后的是革兰阳性菌金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌，说明烧伤创面细菌感染菌株组成具有一定的地区差异。Fadeyibi等[10]在尼日利西南部的研究提示铜绿假单胞菌比例最高，并且明显高于金黄色葡萄球菌，而本课题实验结果提示，革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌比例明显高于铜绿假单胞菌。创面治疗过程中第14、21天，也是溶痂后创面愈合阶段，A、B组革兰阳性菌比例较高，而C、D组革兰阴性菌比例较高，革兰阳性菌的大量生长，不利于创面炎性反应及全身性感染的控制。rhGM-CSF和纳米银联合外用，协同的抑菌作用，在很大程度上减少细菌生长，控制烧伤后创面炎性反应方面相得益彰。

rhGM-CSF和纳米银联合外用不会增加耐药菌的产生，而目前烧伤创面治疗过程中，大量广谱抗生素的应用，易致金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌等多重耐药的产生，并且金黄色葡萄球菌成为烧伤感染的优势菌群，耐药细菌的种类和数量在增加[11]，尤其是临床抗菌药物的不合理应用和开放性有创操作，使抗生素的耐药率逐渐上升，同时MRSA的检出率也逐年上升[12]，在金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌耐药菌群分析中可以看出，在烧伤治疗第14天，即创面开始溶痂愈合时，正常治疗的敏感抗生素已经出现大量耐药的情况，利奈唑胺和替考拉宁仍保持对金黄色葡萄球菌的敏感性，美罗培南和头孢哌酮舒巴坦对铜绿假单胞菌有较高敏感性，第21天，耐药抗生素比例降低，尤其是D组，与创面大部愈合、溶痂期结束、感染控制有关，rhGM-CSF和纳米银联合外用有效的抑制了深Ⅱ度烧伤创面细菌的生长和耐药菌产生，所以在适量抗生素应用的前提下，rhGM-CSF和纳米银联合外用作为合理的创面外用敷料，可以减轻烧伤后创面感染，减少烧伤后耐药菌群的产生，缩短抗生素的使用时间，对临床工作有很大的指导和帮助。

烧伤创面外用敷料的研究逐渐趋向复合生物材料，并且在临床上效果已经得到了广泛认可和支持，但是更全面、多中心临床试验工作的展开，是指导临床工作的前提，有待全面开展。

[参考文献]

[1]Hodle AE，Richter KP，Thompson RM. Infection control practices in U.S.burn units [J]. Journal of Burn Care & Research，2006，27（2）：143-150.

[2]赵永建，邓诗琳，刘群，等.烧伤感染细菌流行病学特点分析[J].天津医科大学学报，2010，7（4）：563-565.

[3]赵志伟，雷晋，段鹏，等.斯丽凯纳米银抗菌凝胶治疗烧伤创面30例疗效分析[J].山西职工医学院学报，2009， 19（2）：37.

[4]练祝平，黄立妮，蔡浩，等.应用纳米银敷料治疗烧伤创面的研究进展[J].中外医学研究，2011，9（34）：161.

[5]刘焕亮，王慧杰，袭著革.纳米银的抗菌原理及生物安全性研究进展[J].环境与健康杂志，2009，26（8）：736-739.

[6]李涛，颜保松，杨小丽，等.烧伤科患者医院感染病原菌的变迁与原因分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（7）：1710.

[7]Guggenheim M， Zbinden R， Handschin AE，et al. Changes in bacterial isolates from burn wounds and their antibiograms： A 20-year study （1986–2005） [J]. Burns，2009， 35（4）：554-555.

[8]高玲，王霞，王艳霞，等.医院烧伤感染患者的病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（4）：941.

[9]吴肖峰.烧伤创面分泌物细菌培养及药敏结果分析[J].中国医药导报，2011，8（7）：75-76.

[10]Fadeyibi IO，Raji MA，Ibrahim NA，et al. Bacteriology of infected burn wounds in the burn wards of a teaching hospital in Southwest Nigeria [J]. Burns，2013，39（1）：171.

[11]李乐，傅跃先.近8年中国烧伤创面细菌谱变迁及药敏变化[J].重庆医学，2010，39 （20）：2811-2812.

[12]杜学娜，张岩，董爱英，等.秦皇岛两所医院2006～2010年金黄色葡萄球菌耐药性分析[J].医药导报，2013，32（1）：29-30.

（收稿日期：2013-11-24本文编辑：卫轲）

[基金项目] 河北省医学科学研究课题计划项目（编号20130024）；河北省承德市科学技术研究与发展计划（自筹经费）项目（编号20122164）。

▲共同第一作者

[通讯作者] 耿琪瑛（1954.2-），女，河北承德人，教授；研究方向：主要从事烧伤创面异体皮应用及难愈性创面治疗的研究。

rhGM-CSF作为基因工程产物，通过调节机体免疫系统，启动炎症细胞因子，增强机体的免疫力[3]，改善创面局部炎性趋化反应。rhGM-CSF局部外用可吸引炎症细胞及修复细胞至创面，活化中性粒细胞、单核/巨噬细胞，增强其吞噬和分泌功能，提高创面自身的抗感染能力，从而在适度炎性反应下介导创面愈合[4-5]。纳米银敷料是采用纳米技术，将单质银制成粒径约为25 nm的银微粒，银与菌体蛋白中的巯基（-SH）结合，引起其变性，使巯基酶失活发挥其广谱抗菌作用。rhGM-CSF和纳米银敷料相结合，细菌耐药性分析提示，并没有出现广泛耐药菌群的出现，对于较少创面细菌生长、控制创面炎性反应方面有优势。

深Ⅱ度烧伤创面临床治疗过程中，烧伤感染以细菌为主，长期广谱抗生素的应用，后期可能出现真菌感染。本组资料显示，金黄色葡萄球菌在革兰阳性菌居首位，铜绿假单胞菌在革兰阴性菌居首位，且二者极易出现耐药性，与大部分烧伤病房病原学研究相一致[6-7]，也有不同的研究结果，而高玲等[8]研究提示，革兰阴性菌中不动杆菌比例最高，吴肖峰[9]烧伤创面研究发现，革兰阴性菌铜绿假单胞菌居首位，紧随其后的是革兰阳性菌金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌，说明烧伤创面细菌感染菌株组成具有一定的地区差异。Fadeyibi等[10]在尼日利西南部的研究提示铜绿假单胞菌比例最高，并且明显高于金黄色葡萄球菌，而本课题实验结果提示，革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌比例明显高于铜绿假单胞菌。创面治疗过程中第14、21天，也是溶痂后创面愈合阶段，A、B组革兰阳性菌比例较高，而C、D组革兰阴性菌比例较高，革兰阳性菌的大量生长，不利于创面炎性反应及全身性感染的控制。rhGM-CSF和纳米银联合外用，协同的抑菌作用，在很大程度上减少细菌生长，控制烧伤后创面炎性反应方面相得益彰。

rhGM-CSF和纳米银联合外用不会增加耐药菌的产生，而目前烧伤创面治疗过程中，大量广谱抗生素的应用，易致金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌等多重耐药的产生，并且金黄色葡萄球菌成为烧伤感染的优势菌群，耐药细菌的种类和数量在增加[11]，尤其是临床抗菌药物的不合理应用和开放性有创操作，使抗生素的耐药率逐渐上升，同时MRSA的检出率也逐年上升[12]，在金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌耐药菌群分析中可以看出，在烧伤治疗第14天，即创面开始溶痂愈合时，正常治疗的敏感抗生素已经出现大量耐药的情况，利奈唑胺和替考拉宁仍保持对金黄色葡萄球菌的敏感性，美罗培南和头孢哌酮舒巴坦对铜绿假单胞菌有较高敏感性，第21天，耐药抗生素比例降低，尤其是D组，与创面大部愈合、溶痂期结束、感染控制有关，rhGM-CSF和纳米银联合外用有效的抑制了深Ⅱ度烧伤创面细菌的生长和耐药菌产生，所以在适量抗生素应用的前提下，rhGM-CSF和纳米银联合外用作为合理的创面外用敷料，可以减轻烧伤后创面感染，减少烧伤后耐药菌群的产生，缩短抗生素的使用时间，对临床工作有很大的指导和帮助。

烧伤创面外用敷料的研究逐渐趋向复合生物材料，并且在临床上效果已经得到了广泛认可和支持，但是更全面、多中心临床试验工作的展开，是指导临床工作的前提，有待全面开展。

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[3]赵志伟，雷晋，段鹏，等.斯丽凯纳米银抗菌凝胶治疗烧伤创面30例疗效分析[J].山西职工医学院学报，2009， 19（2）：37.

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[5]刘焕亮，王慧杰，袭著革.纳米银的抗菌原理及生物安全性研究进展[J].环境与健康杂志，2009，26（8）：736-739.

[6]李涛，颜保松，杨小丽，等.烧伤科患者医院感染病原菌的变迁与原因分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（7）：1710.

[7]Guggenheim M， Zbinden R， Handschin AE，et al. Changes in bacterial isolates from burn wounds and their antibiograms： A 20-year study （1986–2005） [J]. Burns，2009， 35（4）：554-555.

[8]高玲，王霞，王艳霞，等.医院烧伤感染患者的病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（4）：941.

[9]吴肖峰.烧伤创面分泌物细菌培养及药敏结果分析[J].中国医药导报，2011，8（7）：75-76.

[10]Fadeyibi IO，Raji MA，Ibrahim NA，et al. Bacteriology of infected burn wounds in the burn wards of a teaching hospital in Southwest Nigeria [J]. Burns，2013，39（1）：171.

[11]李乐，傅跃先.近8年中国烧伤创面细菌谱变迁及药敏变化[J].重庆医学，2010，39 （20）：2811-2812.

[12]杜学娜，张岩，董爱英，等.秦皇岛两所医院2006～2010年金黄色葡萄球菌耐药性分析[J].医药导报，2013，32（1）：29-30.

（收稿日期：2013-11-24本文编辑：卫轲）

[基金项目] 河北省医学科学研究课题计划项目（编号20130024）；河北省承德市科学技术研究与发展计划（自筹经费）项目（编号20122164）。

▲共同第一作者

[通讯作者] 耿琪瑛（1954.2-），女，河北承德人，教授；研究方向：主要从事烧伤创面异体皮应用及难愈性创面治疗的研究。

rhGM-CSF作为基因工程产物，通过调节机体免疫系统，启动炎症细胞因子，增强机体的免疫力[3]，改善创面局部炎性趋化反应。rhGM-CSF局部外用可吸引炎症细胞及修复细胞至创面，活化中性粒细胞、单核/巨噬细胞，增强其吞噬和分泌功能，提高创面自身的抗感染能力，从而在适度炎性反应下介导创面愈合[4-5]。纳米银敷料是采用纳米技术，将单质银制成粒径约为25 nm的银微粒，银与菌体蛋白中的巯基（-SH）结合，引起其变性，使巯基酶失活发挥其广谱抗菌作用。rhGM-CSF和纳米银敷料相结合，细菌耐药性分析提示，并没有出现广泛耐药菌群的出现，对于较少创面细菌生长、控制创面炎性反应方面有优势。

深Ⅱ度烧伤创面临床治疗过程中，烧伤感染以细菌为主，长期广谱抗生素的应用，后期可能出现真菌感染。本组资料显示，金黄色葡萄球菌在革兰阳性菌居首位，铜绿假单胞菌在革兰阴性菌居首位，且二者极易出现耐药性，与大部分烧伤病房病原学研究相一致[6-7]，也有不同的研究结果，而高玲等[8]研究提示，革兰阴性菌中不动杆菌比例最高，吴肖峰[9]烧伤创面研究发现，革兰阴性菌铜绿假单胞菌居首位，紧随其后的是革兰阳性菌金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌，说明烧伤创面细菌感染菌株组成具有一定的地区差异。Fadeyibi等[10]在尼日利西南部的研究提示铜绿假单胞菌比例最高，并且明显高于金黄色葡萄球菌，而本课题实验结果提示，革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌比例明显高于铜绿假单胞菌。创面治疗过程中第14、21天，也是溶痂后创面愈合阶段，A、B组革兰阳性菌比例较高，而C、D组革兰阴性菌比例较高，革兰阳性菌的大量生长，不利于创面炎性反应及全身性感染的控制。rhGM-CSF和纳米银联合外用，协同的抑菌作用，在很大程度上减少细菌生长，控制烧伤后创面炎性反应方面相得益彰。

rhGM-CSF和纳米银联合外用不会增加耐药菌的产生，而目前烧伤创面治疗过程中，大量广谱抗生素的应用，易致金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌等多重耐药的产生，并且金黄色葡萄球菌成为烧伤感染的优势菌群，耐药细菌的种类和数量在增加[11]，尤其是临床抗菌药物的不合理应用和开放性有创操作，使抗生素的耐药率逐渐上升，同时MRSA的检出率也逐年上升[12]，在金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌耐药菌群分析中可以看出，在烧伤治疗第14天，即创面开始溶痂愈合时，正常治疗的敏感抗生素已经出现大量耐药的情况，利奈唑胺和替考拉宁仍保持对金黄色葡萄球菌的敏感性，美罗培南和头孢哌酮舒巴坦对铜绿假单胞菌有较高敏感性，第21天，耐药抗生素比例降低，尤其是D组，与创面大部愈合、溶痂期结束、感染控制有关，rhGM-CSF和纳米银联合外用有效的抑制了深Ⅱ度烧伤创面细菌的生长和耐药菌产生，所以在适量抗生素应用的前提下，rhGM-CSF和纳米银联合外用作为合理的创面外用敷料，可以减轻烧伤后创面感染，减少烧伤后耐药菌群的产生，缩短抗生素的使用时间，对临床工作有很大的指导和帮助。

烧伤创面外用敷料的研究逐渐趋向复合生物材料，并且在临床上效果已经得到了广泛认可和支持，但是更全面、多中心临床试验工作的展开，是指导临床工作的前提，有待全面开展。

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[10]Fadeyibi IO，Raji MA，Ibrahim NA，et al. Bacteriology of infected burn wounds in the burn wards of a teaching hospital in Southwest Nigeria [J]. Burns，2013，39（1）：171.

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（收稿日期：2013-11-24本文编辑：卫轲）

[基金项目] 河北省医学科学研究课题计划项目（编号20130024）；河北省承德市科学技术研究与发展计划（自筹经费）项目（编号20122164）。

▲共同第一作者

[通讯作者] 耿琪瑛（1954.2-），女，河北承德人，教授；研究方向：主要从事烧伤创面异体皮应用及难愈性创面治疗的研究。