Centerpiece颈后路内固定在椎管扩大成形术中的应用

占蓓蕾，叶 舟

Centerpiece颈后路内固定在椎管扩大成形术中的应用

占蓓蕾，叶 舟

目的：探讨Centerpiece颈后路内固定系统在单开门颈椎管扩大成形术中的应用。方法：采用单开门椎管扩大成形Centerpiece颈后路内固定术治疗多节段颈椎退变性疾病患者22例，按照（JOA）17分评分法评价术后神经功能恢复情况，X线、CT及MRI等观察脊髓减压及门轴侧骨融合情况。结果：椎管矢状径增加，椎管横截面面积明显扩大，脊髓膨隆良好；铰链侧全部骨性融合，无“关门”现象；无颈椎节段不稳及颈椎曲度改变；术前JOA评分5～15（10.18±2.67）分；术后7～17（13.18±2.75）分，平均改善率45.86%。结论：Centerpiece颈后路内固定在单开门颈椎管扩大成形术中应用，安全、有效，在开门的同时，颈椎可以获得即刻稳定。

颈椎病；椎管狭窄；椎管扩大成形术；Centerpiece微型钛板

颈后路单开门椎板成形术由Hirabayashi首次提出，在治疗多节段脊髓型颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症等颈椎退变性疾病中已得到广泛的应用，并取得了良好的临床疗效[1]。但传统单开门颈椎管成形术存在开门后再关门、椎板断裂以及轴性疼痛等诸多并发症，在一定程度上限制了其进一步应用。因此，如何通过手术方式的改进，降低手术并发症、维持手术效果，成为脊柱外科医生共同关注的问题[2-3]。我科自2010年3月—2012年9月，采用Centerpiece颈后路椎板成形内固定系统治疗颈椎退变性疾病22例，取得较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22例，男15例，女7例；年龄45～78岁，平均56.7岁。缓慢发病11例，无诱因突然发病7例，轻度外伤或劳累后发病4例。病程3～76个月，平均32个月。症状与体征：严重四肢功能障碍、瘫卧在床者1例；双下肢明显无力，步态不稳者9例；如“踩棉花”样感觉者12例。其中伴有双手握力差者6例，单手握力差者11例；腱反射亢进5例，反射消失或减弱7例，大小便失禁2例，JOA评分5～15分，平均（10.18±2.67）分。影像学检查：CT及MRI检查显示：颈椎椎管后方有明显压迫，其中合并颈椎间盘突出、椎管呈典型串珠样改变15例。常规拍摄颈椎正侧位及过伸过屈动态侧位片显示：节段不稳2例；颈椎曲度改变6例，其中轻度后凸5例、明显后凸1例。曾有前路手术史9例。

1.2 手术方法 气管插管静脉复合麻醉，俯卧位。头颅固定架将头颈部固定于水平位，后正中切口，暴露双侧C3～7棘突、椎板、小关节突的外侧缘。选择症状重的一侧作为开门侧。选用适合的球形磨钻在开门侧的对侧开槽，去除外侧皮质骨和部分中间松质骨，保留内层皮质骨作为门轴侧。用球形磨钻在开门侧块联合处开槽，依次磨去外层皮质骨、部分松质骨和内层皮质骨。用枪钳咬除残余的内板骨质，完成开门前的准备。切断开门区上下两端的棘间韧带和黄韧带，分离囊壁组织和静脉，依次拉开各个椎板，用带角度的神经剥离子探查明确椎板下的硬膜外组织已完全分离。利用试模选择每个节段所需的CENTERPIECE颈椎后路成形内固定系统钢板尺寸，将钢板的叉形叉端插入开门侧椎板，使开门侧椎板内外板置于钢板内，钢板的外侧固定在侧块上，使用可夹持螺钉起子，植入自供螺钉，然后再将钢板的叉形端固定在椎板上。24～48 h拔除引流后即可带颈托下地。

1.3 观察项目与方法

1.3.1 神经功能评价 按照JOA 17评分法，计算改善率[4]。术后改善率=（随访评分-术前评分）/（17-术前评分）×100%。优：改善率＞75%；良：改善率50%～74%；中：改善率25%～49%；差：改善率≤24%。1.3.2 影像学检查与测量 以术后3个月颈椎正、侧位及颈椎屈、伸动力侧位X线片，观察颈椎序列变化。颈椎节段不稳：参考1994年国际脊柱侧弯协会关于颈椎生理矢状面排列测定标准[5]，若相邻椎体上下缘夹角大于11°或相邻椎体前移或后移大于3 mm。颈椎曲度测量：在颈椎侧位片上取C2椎体下缘横线的垂线与C7椎体上缘延长线的垂线，两者的交角，即为颈椎曲度。正常颈椎生理曲度为前凸，记为正值；如出现后凸则记为负值。根据测量结果将颈椎曲度分为无后凸；轻度后凸（后凸角＜5°）和明显后凸（后凸角＞5°）。

1.4 统计学处理 统计学采用SPSS 11.0软件包，对手术前后JOA评分采用配对t检验，对节段不稳、颈椎后凸情况采用χ2检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

本组22例均获随访。时间3～30个月，平均16个月。手术后无感染与脑脊液漏，无神经损害加重等并发症发生。

2.1 神经功能评价 术后神经功能均有不同程度的改善。JOA评分，术前5～15（10.18±2.67）分；术后7～17分（13.18±2.75）分，改善率平均45.86%，手术前后JOA评分（t＝3.67，P＜0.001）。其中优13例，良5例，中2例，差1例。

2.2 影像学检查 MRI复查显示：椎管矢状径增加，椎管横截面面积明显扩大，脊髓膨隆良好。术后12个月颈椎正、侧位及颈椎屈、伸动力侧位X线片等影像学检查：铰链侧全部骨性融合，无“关门”现象；无新增颈椎节段不稳病例发生，颈椎曲度改变6例中，有1例恢复正常生理曲度（见表1、图1～图7）。

表1 手术前后X线片检查结果

图1 颈椎2、3、4后凸，颈椎5、6、7前凸，侧位片颈椎呈“S”型，椎间隙狭窄，椎体前后缘增生明显

图2 颈椎正位片显示：椎间隙狭窄，钩椎关节增生明显

图3 颈椎3、4、5、6椎板扩大成形Centerpiece钛板内固定

图4 颈椎3、5、6 Centerpiece钛板内固定

图5 颈椎CT横断面显示椎管显著扩大，Centerpiece钛板位置良好

3 讨论

3.1 手术方式与选择 对于多节段脊髓型颈椎病，采用外科干预的目的，主要是去除造成脊髓受压和损害的致压物。在颈椎椎管扩大成形术出现之前，治疗多节段脊髓型颈椎病的基本方法是颈椎后路全椎板切除减压术。该方法虽然操作简单、安全、减压充分，但因切除椎板、棘突等附件结构及其附着的韧带，使颈椎的稳定性受到影响，术后容易出现颈椎后凸畸形。文献报道，脊髓型颈椎病和后纵韧带骨化行椎板切除后颈椎后凸畸形的发生率为11%～20%[6]。原因是颈椎后柱张力带的损伤，使颈椎重力负荷轴线前移，颈椎屈曲时后凸应力加大，重力负荷不断促使畸形发生。上世纪70年代末，日本骨科学者设计了颈椎后路椎管扩大成形术应用于临床，并获得了明显的效果，并且逐渐取代了全椎板切除减压术。但是随着颈椎“单开门”椎管扩大成形术的推广应用，常常发生：⑴关节囊撕裂，引起缝合处松动；⑵由于门轴侧周围肌肉的收缩挤压，使掀起的椎板发生再关门[7]。⑶容易损伤分布于关节囊的颈神经背支的中间分支。同时由于颈椎后方稳定结构的破坏，致术后常出现颈部疼痛、僵硬、感沉重感等“轴性症状”。曹俊明等[6]认为，术后轴性症状发生率高达45%～80%。主要原因是该手术方法为了维持开门状态，所使用的办法是将棘突根部用缝线固定于门轴侧的椎旁肌或小关节囊上，容易刺激颈神经后支，当颈椎活动时悬吊部位的小关节囊受到创伤而激发炎性反应；而且术后又需要颈围较长时间的固定。近年来，随着医疗器械不断改进。国内报道，在单开门椎管扩大的基础上用锚钉固定开门的椎板，维持椎管开门，经6～30个月的随访，随访期间锚定钉无松动、无颈椎后凸畸形、无颈椎不稳及关门等[8]。但锚钉虽可适当提高固定的可靠性，但固定强度和可靠性仍不能满意。另外，目前临床常用的微型钛板制成“Z”形固定，在棘突根部固定较困难，操作时容易发生椎板破断裂，造成固定失败[9]。

3.2 Centerpiece颈后路固定椎板成形术的优点

Centerpiece钛板是美敦力公司为后路单开门颈椎管扩大成形术设计生产的专用微型钛板，生物相容性好、有良好的韧性及强度，临床疗效满意[10]。主要特点：⑴钛质钢板材料易于塑形，固定钢板的螺钉为自钻螺钉，拧螺钉无需攻钉道，螺钉直径2.0 mm，长度5.0 mm。长度适中，既降低了螺钉过长损伤脊髓神经及椎动脉的风险，又避免了螺钉过短影响固定的效果。⑵微型钛板和钛钉内固定技术较为简单，不受解剖因素的限制。⑶无需过多的剥离肌肉，不需要暴露关节突关节及关节囊，术中暴露出椎板外侧与侧块内侧即可，对关节突关节及关节囊无损伤，可尽可能减少医源性损伤。⑷所用的材料为钛质材料，术后可行MRI检查以评估椎管扩大及脊髓受压改善的情况。⑸Centerpiece钛板两端均呈叉形设计，分别可以夹住掀起的椎板和门轴侧的侧块，为开门侧提供可靠的力学支持，从而减少了钛钉的应力，大大提高了生物力学稳定性。⑹钛板为开门侧提供了有效的刚性支持，维持椎板在开门位置，提高了术后的即刻稳定性。⑺坚强的内固定对门轴侧也起到牢固的稳定作用，避免了掀起的椎板处于微动状态，有利于门轴侧的骨性融合。⑺在坚强内固定的保证下，在拔除引流管后即可佩戴颈围下床活动，2周后在医生指导下可以进行颈部肌肉的主动锻炼,从而减少术后颈部疼痛、僵硬等“轴性症状”的发生率。我们在临床上应用此内固定治疗的大部分颈椎疾患患者，症状明显改善，术后随访未出现再关门的现象，保护了颈椎的活动度，效果确切。

3.3 手术操作注意事项 ⑴必须严格掌握手术适应证，术中患者的体位必须固定牢靠，以避免造成脊髓的意外损伤。术中保持颈椎轻度前屈位，使脊髓内后侧间隙增大，有利于解除椎板重叠和椎板开槽。但当颈椎前屈过大时，由于颈椎管狭窄或椎管前方压迫的存在，可引起脊髓过于紧贴椎管前壁致其前方压伤。⑵开门侧选择症状较重的一侧，先行椎板门轴侧操作，以防门轴侧内外侧皮质全断裂时，可选对侧作为门轴侧。门轴侧外层椎板要切除足够宽度，防止开门时在外层椎板顶端形成支点，甚至造成门轴侧内层椎板完全骨折。同时避免去除过多骨质，以免造成悬浮铰链。⑶显露过程中尽量减少对小关节囊的骚扰，避免切断C2棘突上的颈半棘肌，尽量保留颈椎后方的稳定结构。⑷使用磨钻时，双手持稳且边磨边冷却，严禁磨钻失控造成脊髓医源性损伤。⑸侧块侧钛钉进钉方向为垂直或稍向外，不能穿透对侧骨皮质，影响小关节活动。⑹引流管置于开门侧钛板上，不与硬囊膜直接接触。⑺早日去掉颈围进行康复与颈后肌群锻炼，可以增进颈椎活动范围及减少颈项疼痛。

图6 术前颈椎MIR显示：颈3/4，4/5,5/6,6/7多节段椎间盘突出，脊髓受压变形，椎间隙狭窄，颈6/7节段不稳

图7 术后颈椎MR显示：椎管显著扩大，脊髓充盈良好

[1]孙天威，张杭，卢守亮.颈椎单开门椎管扩大成形术椎板开门角度对脊髓型颈椎病疗效的影响[J].中国脊柱脊髓杂志，2012,22（1）：8-13.

[2]Matsumoto M,Watanabe K,Tsuji T,et al.Risk factors for closure of lamina after open-door laminoplasty[J].J Neurosurg Spine, 2008,9(6):530-537.

[3]占蓓蕾，叶舟.多节段脊髓型颈椎病后路不同手术方式的疗效比较[J].中国中西医结合外科杂志，2009，15（5）：489-492.

[4]Schwab JS，Diangelo DJ，Foley KT.Motion compensation associated with single-level cervical fusion：where does the lost motiongo［J］.Spine，2006，21（3）：2439-2448．

[5]Emery SE,Bolesta Mj.Robinson anterior cervical fusion comparison of standard and modified techniques[J].Spine,1994,19(6):660-663.

[6]曹俊明，申勇，杨大龙，等.颈椎椎板成形术后颈部轴性症状的影响因素及防治[J].中国矫形外科杂志，2008，16(21):1629-1631.

[7]徐荣明，廖旭昱.颈椎病的临床特点和治疗[J].中国骨伤，2012,25（9）：705-707.

[8]王义生，张弛，唐囯皓.锚定钉在多节段脊髓型颈椎病单开门椎管扩大术中的应用[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，22（1）：20-23.

[9]张海波，王晓，王楠.微型钛板单开门颈椎管成形术治疗多节段脊髓型颈椎病疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2012,20（3）：213-215.

[10]汪雷，李涛，宋跃明，等.单开门颈椎管扩大成形Centerpiece钛板内固定术治疗颈椎管狭窄症的早期临床疗效[J].中国脊柱脊髓杂志，2011,21（8）:654-658.

（收稿：2013-06-10 修回：2013-12-28）

（责任编辑 马信龙）

Centerpiece of Cervical Posterior Internal Fixation in Application of Vertebral Canal Expanded Plasty

ZHAN Bei-lei,YE Zhou Department of Orthopedic Sargery,The Central Hospital of QuZhou,Quzhou (324000),China

Objective To investigate the resu Hs of the Centerpiece cervical posterior internal fixation system in the application of the single door cervical vertebral tube expanding plasty.MethodsThroush opening the door by single vertebral canal expanded forming Centerpiece cervical posterior fixation treatment of multiple segmental was done in 22 patients with degenerative disease of cervical vertebrae,According to the evaluation method for the 17 points score(JOA)postoperative neurologic recovery,X-ray,CT and MRI were performed to observe the spinal cord decompression bone door shaft side.ResultsThe sagittal diameter of the vertebral canal increased,with a significant increase in the vertebral canal cross sectional area，and a good spinal cord;with all osseous fusion of hinge side,without"shut down"phenomenon;nor cervical segmental instability and cervical curvature changes The preoperative JOA scores were 5～15(10.18+2.67)points;and the post-operative scores 7～17 points(13.18+2.75).The average improving rate was 45.86%.ConclusionCenterpiece of cervical posterior internal fixation application in the single door cervical vertebra tube expanding keratoplastyis safe and effective;at the same time,the cervical vertebra can obtain immediate stability.

Cervical spondylosis;cervical stenosis；spinal canal expanded plasty;the centerpiece of miniature titanium plate

R687.3+2

A

1007-6948(2014)03-0253-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.010

浙江省衢州中心医院骨科（衢州 324000）

占蓓蕾，E-mail：zbl67899@126.com