妊娠期糖尿病新标准的临床应用体会

杨琳　邵军晖　丁娇

[摘要] 目的 探讨妊娠期糖尿病（GDM）新标准的应用对围生期母儿结局的影响。 方法 通过对2011年采用妇产科学妊娠期糖尿病诊断标准（旧标准）的4 257例孕妇及对2012年采用国际糖尿病与妊娠研究组IADPSG标准（新标准）的4 792例孕妇进行回顾性研究，分析两组妊娠期糖尿病的检出率及母儿并发症的发病率。 结果 新标准的妊娠期糖尿病的检出率明显高于旧标准，但母儿并发症的发病率显著低于旧标准。 结论 应用妊娠期糖尿病新标准，能及早发现妊娠期糖尿病患者，分层管理，控制血糖，有利于改善母儿预后。

[关键词] 妊娠期糖尿病；糖耐量试验；血糖

[中图分类号] R714.256 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）05-0123-03

妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病，我国发生率为1%～5%[1]。妊娠期糖尿病可引起妊娠期高血压疾病、羊水过多、早产、巨大儿、死胎等不良妊娠结局，远期发生Ⅱ型糖尿病的几率增加。随着人民生活方式的改变、生活水平的提高，我国糖尿病发病率持续升高，未被诊断出来的糖尿病对母儿不良影响明显大于GDM。因此，妊娠期糖尿病的筛查与诊断显得尤为重要。2010年国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）在HAPO研究结果的基础上，制定出新的诊断标准，我国卫计委于2011年12月实施。本研究就我院近2年来所有孕妇进行的GDM规范产前筛查和临床干预管理资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2011年1月～2012年12月在我院产检并分娩的孕妇9 049例，年龄16～46岁，初产妇4 860例，经产妇4 189例。2011年分娩的孕妇4 257例，2012年分娩的孕妇4 792例。2011年分娩孕婦采用妇产科学妊娠期糖尿病诊断标准（旧标准），2012年分娩孕妇采用国际糖尿病与妊娠研究组IADPSG标准（新标准），分为观察组（新标准组）和对照组（旧标准组）。观察组4 792例，年龄（24.42±3.11）岁，初产妇2544例（53.1%）；对照组4257例，年龄（23.17±3.76）岁，初产妇2 316例（54.4%），两组在年龄、孕产次等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 诊断标准

旧诊断标准[1]：①两次或两次以上空腹血糖≥5.8 mmol/L者，可诊断GDM；②糖筛查试验：妊娠24～28周口服50 g葡萄糖，1 h血糖≥7.8 mmol/L，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为GDM，空腹血糖正常则行75 g葡萄糖耐量试验（OGTT）；③OGTT：空腹12 h后，口服葡萄糖75 g，其正常值上限为：空腹5.6 mmol/L，1 h 10.3 mmol/L，2 h 8.6 mmol/L，3 h 6.7 mmol/L，其中有两项或两项以上达到或超过正常值，可诊断为GDM。新诊断标准[2]：直接行75 g葡萄糖耐量试验，即一步法。在妊娠24～28周，所有非糖尿病孕妇行75 g OGTT，标准采用IADPSG标准，即正常值上限：血清空腹血糖5.1 mmol/L、1 h血糖10.0 mmol/L、2 h血糖8.5 mmol/L，其中一项达到或超过标准者即可诊断为GDM。

1.3 方法

观察两组GDM的检出率，对GDM患者及早进行临床干预；观察两组母儿并发症的发病率。

1.4 观察指标

观察两组孕妇采用不同的诊断标准GDM的检出率；GDM孕妇妊娠期高血压疾病、羊水过多、胎膜早破、早产、产后出血的发生率；GDM对胎儿、新生儿影响：巨大儿、胎儿生长受限、胎儿畸形、死胎、胎儿窘迫、新生儿低血糖的发生率。

1.5 统计学处理

采用SPSS11.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较行t检验，计数资料行χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠期糖尿病的检出率

观察组的妊娠期糖尿病的检出率7.01%，明显高于对照组（2.09%），差异有统计学意义。见表1。

表1 两组GDM孕妇比较[n（%）]

2.2 妊娠期糖尿病对孕妇的影响

观察组孕妇并发症发生率为23.8%，明显低于对照组的73.2%，差异有统计学意义。妊娠期高血压疾病、羊水过多、胎膜早破、早产、产后出血的发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义。见表2。

表2 两组孕妇并发症的比较[n（%）]

2.3 妊娠期糖尿病对胎儿、新生儿的影响

观察组胎儿、新生儿并发症发生率为12.2%，明显低于对照组的52.3%，差异有统计学意义。巨大儿、胎儿生长受限、胎儿畸形、死胎、胎儿窘迫、新生儿低血糖的发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义。见表3。

3 讨论

3.1 妊娠期糖尿病的诊断

我国卫计委在GDM诊断规范中特别强调，妊娠期首次检查应进行空腹血糖的检测，可将孕前漏诊的糖尿病患者及时诊断出来[3]。因此，临床工作中，在我院产检的孕妇早孕期均进行空腹血糖的检测，如空腹血糖≥7.0 mmol/L，即确诊为妊娠前糖尿病而非GDM。空腹血糖正常孕妇，于24～28周直接行75 g OGTT，不需先行50 g葡萄糖筛查试验（GCT）[4]。检查前3 d，正常饮食，停用一切可能引起血糖升高的药物如地塞米松、安宝等，禁食8～14 h，75 g葡萄糖溶于200～300 mL水中，5 min内饮完，测量空腹、1 h、2 h血糖，特别强调此检测的血糖为静脉血血糖，而非末梢血血糖。如一项达到或超过异常，则诊断为GDM。在临床工作中，有个别医生予GDM患者医学营养治疗1～2周后，再次行75 g OGTT，以期推翻GDM诊断。75 g OGTT仅为糖尿病的筛查标准，无需反复多次再行筛查，如已诊断GDM，则予医学营养加运动治疗，密切监测血糖，必要时药物治疗。

3.2 妊娠期糖尿病临床干预和管理

本研究结果显示，妊娠期糖尿病新标准检出率约7.01%，明显高于旧标准的检出率（2.09%）；新标准虽然筛查出更多的妊娠期糖尿病患者，但积极管理和控制妊娠期血糖，母儿不良结局的发生率明显降低。本研究显示，新标准组孕妇并发症的发生率为23.8%，明显低于旧标准组的发生率（73.2%）；新标准组新生儿不良结局发生率为12.2%，明显低于旧标准组的发生率（52.3%）。因此，如何进行有效的临床干预和管理，是降低母儿并发症的关键所在。

3.2.1 医学营养加运动治疗 医学营养加运动治疗是GDM的首选治疗，90%以上GDM患者可通过调整和控制饮食，达到控制血糖的目的。饮食治疗的原则是：既能保证胎儿正常生长发育，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现。我院对GDM患者给予个体化营养指导，实行少量多餐，饮食均衡，改变不良饮食习惯。同时嘱患者三餐后半小时运动以散步为主，可适当降低餐后血糖水平，但要避免活动量过大、时间过长。在此治疗过程中，不仅要监测血糖的变化，同时要检测有无尿酮体的出现。如血糖值不高，但出现了尿酮体，则考虑饥饿性酮症，建议增加饮食；如血糖值超过13.9 mmol/L，又出现尿酮体，则需警惕糖尿病酮症酸中毒的发生。

3.2.2 药物治疗 当GDM患者经医学营养、运动、糖尿病教育等方式干预后，血糖控制仍不佳，可考虑使用药物治疗。大约95%以上的GDM孕妇可以通过单纯的饮食指导即可将血糖控制在理想水平，只有不到5%的GDM孕妇需要胰岛素治疗才能将血糖控制在理想水平[5]。胰岛素使用适应证包括：①采用医学营养治疗后1～2周空腹血糖≥5.3 mmol/L或（和）餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L；②诊断孕周较早，孕妇血糖水平高；③妊娠晚期才诊断及治疗者。胰岛素使用剂量及剂型应根据患者血糖特点决定。笔者经验是餐后血糖高者，三餐前予短效胰岛素；空腹血糖高者，睡前加用中效胰岛素。胰岛素宜小剂量开始，根据餐后2 h血糖水平增减用量，一般血糖水平每升高1 mmol/L，加用胰岛素3～4 U。胰岛素剂量的调整不应过于频繁，调整后观察2～3 d判断疗效，每次调整以2～4 U为宜。应用胰岛素治疗期间谨防低血糖的发生，因为严重的低血糖会产生严重的不良后果。因此，在临床工作中叮嘱患者随身携带一些甜食，以备有低血糖预兆如头晕、出冷汗等时使用。

3.2.3 血糖监测 孕妇血糖监测是妊娠期糖尿病管理最重要的内容之一。血糖的自我监测对于维持满意的血糖水平，预防严重低血糖的发生十分重要[6]。妊娠期血糖控制目标为餐前血糖≤5.3 mmol/L；餐后1 h血糖≤7.8 mmol/L；餐后2 h血糖≤6.7 mmol/L[7]，上述一项未达标准者，为血糖控制不满意。我院采用末梢血血糖监测，常用两种方法：一种为“大轮廓”即检测0点、三餐前30 min及餐后2 h血糖，适用于GDM初次诊断时及血糖控制不满意时；第二种为小轮廓“即检测空腹及三餐后2 h血糖，适用于GDM治疗过程中血糖的定期监测，以了解血糖控制水平，指导饮食及胰岛素用量的调整。通常每周监测1次，如血糖波动大，则视情况增加监测频度。

3.3 总结

孕期体内激素的变化，孕妇对胰岛素的敏感性降低。如果此阶段孕妇胰岛细胞不能代偿性分泌较多的胰岛素，将会导致糖代谢紊乱，出现GDM[8]。GDM孕妇大多数无任何临床表现，妊娠期及分娩后空腹血糖可能正常，孕期肾糖阈下降，容易漏诊[9]。妊娠期糖尿病对母儿的危害程度与血糖水平密切相关，可引起羊水过多、妊娠期高血压疾病、胎儿畸形、死胎、新生儿呼吸窘迫综合征以及远期2型糖尿病的发生等。因此，孕期检查是否有糖尿病至关重要。新诊断标准的应用，使GDM诊断标准放宽，GDM孕妇增加，但通过临床干预和管理，母儿并发症发生率明显降低。我们产科医生应加强高危妊娠的规范化管理，视病情轻重进行有效的分层管理，对孕妇和胎儿进行“双关注”[10]，减少GDM对围生期不良结局的影响。

[参考文献]

[1] 乐杰. 妇产科学[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2007：150-152.

[2] International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy[J]. Diabetes Care，2010，33（3）：676-682.

[3] 楊慧霞. 重视妊娠期糖尿病国际新标准的临床应用[J]. 国际妇产科学杂志，2011，38（3）：172-173.

[4] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2011[J]. Diabetes Care，2011，34（Suppl 1）：S11-S61.

[5] 季林娟，徐先明. 妊娠期糖尿病胰岛素治疗[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2013，29（4）：255.

[6] 曹泽毅. 中华妇产科学（临床版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2010：275.

[7] 杨慧霞. 我国妊娠期糖尿病诊治现状和应对措施[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2013，29（4）：242.

[8] 李佳，陈必良. 胰岛素抵抗对妊娠期糖尿病影响的研究进展[J]. 中国妇幼健康研究，2009，33（6）：1133.

[9] 杨慧霞，时春燕. 妊娠糖代谢异常孕妇葡萄糖耐量试验结果评价[J]. 中国围产医学杂志，2004，7（1）：112.

[10] 杨慧霞. 妊娠期糖尿病新诊断标准应用后面临的问题[J]. 中国妇产科临床杂志，2012，13（3）：161.

（收稿日期：2013-10-14）