椎旁与侧隐窝注射在腰椎间盘突出症治疗中的应用比较

吴平蕾

[摘要] 目的 比较椎旁与侧隐窝注射在腰椎间盘突出症治疗中的疗效及安全性。方法 选择腰椎间盘突出症患者200例，随机分为经椎旁注射组（Ⅰ组，n=100）和经侧隐窝注射组（Ⅱ组，n=100），用药均为消炎镇痛复合液。两组均结合针灸推拿等中医疗法，观察两组治疗效果、安全性以及不良反应。结果 Ⅰ组的有效率和优良率分别为90%和77%，Ⅱ组的有效率和优良率分别为92%和78%。两组的治疗效果比较无显著性差异。Ⅰ组的神经激惹征发生率更少。结论 两组均可应用于腰椎間盘突出症的治疗，并均可获得满意疗效，但经椎旁较经侧隐窝入路操作相对简单、容易掌握，且不良反应更少。

[关键词] 椎旁注射； 侧隐窝注射； 腰椎间盘突出症

[中图分类号] R681.53 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）05-0039-03

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation， LDH）是疼痛科的常见病，其临床诊疗一直困扰医患。目前侧隐窝注射已广泛应用于LDH的治疗[1]。但侧隐窝注射靠近硬膜囊，易误入蛛网膜下腔而引起腰麻、脊神经损伤等并发症。椎旁注射离硬膜囊相对较远，但注射液同样能够分布至硬膜外腔和神经根周围。故本研究旨在比较椎旁注射和经侧隐窝注射在腰椎间盘突出症治疗中的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院自2009～2012年疼痛门诊确诊的LDH患者200例，采用随机数字表法随机分为经椎旁注射组（Ⅰ组，n=100）和经侧隐窝注射组（Ⅱ组，n=100）。两组均注射消炎镇痛复合液。诊断标准：根据临床症状，体征和辅助检查CT和MRI确诊，符合：①神经性间歇性跛行；②影像学检查：X线片检查可有椎弓及椎间关节肥厚性变化，椎体后缘骨刺形成，椎间隙狭窄，椎弓根间距缩短。纳入标准：符合上述诊断标准，另外符合《中医病症诊断疗效标准》[2]：外伤、慢性劳损等因素导致慢性腰痛史；臀部、髋部、腹股沟、大小腿内侧等放射痛，腰椎生理曲度消失，腰部活动受限；坐骨神经牵拉试验阳性，膝反射消失或减弱；CT 及MRI显示腰椎间盘突出，JOA评分>7分，且无明显严重的马尾神经、脊髓损伤症状和体征。符合上述标准，依从性好，治疗期间未采用其他手术疗法，签署知情同意书。排除标准：考虑手术治疗；自觉症状明显且持续性加重，影响正常生活和工作；椎小关节紊乱，脊柱先天畸形等手术指征明确者。两组患者的性别、年龄、病变部位、病程、治疗前改良的日本骨科学会下腰痛评分法（The Japanese orthopaedic society low back pain scoring method，简称M-JOA评分）[3]等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者临床资料比较（x±s）

1.2 治疗药物

消炎镇痛复合液：2%利多卡因5 mL，甲钴胺针1.0 mg，复方倍他米松（得宝松）7 mg，生理盐水10 mL，共18 mL。行注射5～7 d/次，2～3次为1个疗程。术毕平卧30 min，给予口服抗生素预防椎管内感染。

1.3 手术过程

依靠腰椎CT和X线正侧位确定穿刺点、方向和深度。如有操作困难可在C臂机引导下进行。（1）Ⅰ组：患者俯卧位，确定距腰部棘突旁2～2.5 cm，用7号10 cm穿刺针垂直刺入，一旦触及同侧椎板外侧部位，稍退针且向外倾斜或一直进针超过椎板，针尖位于椎间孔外口。（2）Ⅱ组：根据突出层面所对应棘突间隙中点水平向患侧旁开0.8～1.5 cm，用1%利多卡因1 mL浸润至椎板，针尖垂直皮肤向外侧倾斜5°左右进针，遇骨质即为小关节，稍退针后调整进针角度，穿刺成功后回抽无血、无脑脊液，注入复合液2 mL，观察一刻钟后无各种不良反应，追加复合液15 mL。

1.4 针推疗法

麻醉后选T12～L3夹脊、风市、悬钟、丘墟、阿是等穴，毫针刺，诸穴平补平泻，得气后选腰部和下肢各1组穴位连接G6805-I 型电针仪，选用疏密波，强度以患者耐受为度，留针30 min。针灸15 min后行推拿按摩；俯卧位用掌根揉法，按揉腰背部和双下肢肌肉， 肘点法点揉大肠俞、肾俞穴、环跳、 承抉等穴位； 拇指点揉殷门、委中、承山、昆仑等穴位，上述操作重复4～5遍，俯卧位抬腿斜扳法进行斜扳；侧卧位侧扳法扳动腰部关节；拍打法拍打腰背臀部和下肢后侧面。

1.5 疗效评定

应用疼痛视觉模拟评分法（Visual analog pain scoring method VAS）[4]评价疼痛程度。VAS评分标准：0～10分，0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分；患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。根据M-JOA评分评价疗效。

1.6 统计学方法

采用SPSS16.0统计软件，VAS评分为计量资料，以（x±s）表示，组间比较应用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。M-JOA评分疗效比较采用Wilcoxon检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者改良M-JOA疗效比较

治疗后3个月，根据M-JOA疗效评定，采用Wilcoxon检验，两组疗效比较，差异无统计学意义（Z=-2.359，P=0.23>0.05），见表2。

表2 两组患者改良M-JOA疗效比较[n（%）]

注：优良可均为有效，差为无效；优和良为优良，可和差为非优良

2.2 两组患者发生神经激惹征和全脊麻的例数比较

采用χ2检验，Ⅰ组发生神经激惹征和全脊麻的例数少于Ⅱ组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者发生神经激惹征和全脊麻的例数比较[n（%）]

2.3 两组患者治疗前后VAS评分比较

两组患者治疗前的VAS评分无统计学意义；与治疗前相比，两组患者在治疗后2周（Ⅰ组t=1.359，P=0.01；Ⅱ组t=1.267，P=0.03）、治疗后1个月VAS评分降低（Ⅰ组t=1.278，P=0.02；Ⅱ组t=1.246，P=0.00）；两组在治疗后2周、1个月组间比较差异无统计学意义（P>0.05），見表4。

表4 两组患者治疗前后VAS评分比较（x±s，分）

3 讨论

当人体20岁以后椎间盘开始自然退变。当退变到一定程度，髓核会由纤维环薄弱或破裂处突出，刺激神经根，形成化学性神经根炎而出现临床上常见的腰痛[4]。脊柱活动使神经根受到机械性刺激可加重其炎症和水肿，局部炎症反应和机械性刺激通过脊神经后支的脑脊膜传入中枢神经，使腰肌产生痉挛。而椎间盘高度降低，导致黄韧带、棘间韧带、横突间韧带等损伤，造成挛缩粘连。以上各种变化互为因果，恶性循环，导致脊柱内外的动态平衡失调。由于95%的LDH发生于L4/5及L5/S1椎间隙，故LDH患者多有坐骨神经痛。坐骨神经痛确诊因LDH的发生率为1%～3%[5]。其他一些症状如麻木、肌肉痉挛、间歇性跛行、患肢发凉及颈腰综合征等，严重影响患者的生活质量。

椎旁注射可让局麻药充分作用在所阻滞的脊神经根，一部分渗入椎间孔。经侧隐窝注射可将局麻药直接注入硬膜外。两者优点是使药物迅速发挥较强的消炎镇痛作用，而无药物扩散范围过广之虑；在注药过程中快速推药，也有一定的“液体分离”神经根与周围组织粘连的作用；药液还可扩散直接作用于受损的脊神经根周围，解除神经根受压，改善其血液循环，减轻炎症和水肿，有利于静脉回流的改善。我们从LDH产生的机制入手，治疗上予以解除神经根的受压，消除化学性神经根炎症[6，7]。

本研究结果提示，椎旁注射和侧隐窝注射均可应用于LDH的治疗，并都可获得较满意疗效，但经椎旁注射远离硬脊膜，因而较侧隐窝注射的神经激惹征少，且经椎旁入路操作相对简单、容易掌握。夹脊穴为经外奇穴，位于膀胱经和督脉之间，可以疏导督脉和膀胱经两经气血，疗效显著，取穴简便，是临床治疗疼痛类疾病的主穴。在治疗中结合了腰椎牵引、针灸理疗等传统治疗手段，进一步纠正腰椎排列、缓解肌肉痉挛、消除筋膜炎症、促进关节恢复、舒筋活络、活血止痛。电针可以缓解受损腰神经根周围炎性反应，减轻突出部分对神经根的压迫，降低压迫腰神经根组织内5- 羟色胺（5-HT）含量，抑制炎症反应[8-11]。

在疼痛科门诊对LDH患者需综合分析制定个体化治疗方案，采用注射治疗是保守治疗的重要手段。对首次发作、病史不长于3个月、突出物较小无游离、无马尾神经压迫症状、积极要求保守治疗的患者，可适当卧床休息，减少刺激，口服非甾体类、解痉类药物，并经椎旁或经侧隐窝注射行保守治疗。对影像提示突出物大、侧隐窝狭窄、神经和（或）硬膜囊明显受压、继发性椎管狭窄的患者，如行注射疗效不明显，应建议患者行微创介入手术治疗，必要时行开放手术治疗。

综上所述，经椎旁或经侧隐窝注射是治疗LDH的有效方法，也是疼痛科其他微创手术的治疗基础，但椎旁注射操作技术简单有效、不良反应更少，适用于基层医院的疼痛门诊治疗。

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（收稿日期：2013-08-20）