北京市HBV感染不同结局患者费用调查

李 雁，王 怀，张 卫，王艳红，段钟平，李 辉，王 丽*

(1.首都医科大学附属北京佑安医院医疗保险管理办公室，北京100069;2.中国医学科学院基础医学研究所北京协和医学院基础学院流行病学与卫生统计学系，北京100005;3.北京疾病预防控制中心免疫预防所，北京100013)

乙型病毒性肝炎(简称乙肝)是严重危害我国公民健康的传染病之一。2006年全国乙肝血清学流行病学调查表明，中国1 ～59 岁人群乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)表面抗原携带率为7.18%［1］。据此推算，中国现有慢性HBV 感染者约9 300 万人，其中慢性乙肝患者约2 000 万人，每年因HBV 导致的肝硬化和肝癌死亡30 余万例，新发乙肝病例50 ～100 万例［2］。北京市HBV 表面抗原携带率虽然已降至较低流行水平(3.02%)［3］，但目前估计仍然有60 万表面抗原携带者，其中相当一部分人将转化为慢性乙型肝炎、肝硬化或肝癌，由此给国家、社会和个人带来的经济负担有待评价。本研究以2009年北京市户籍常住人口中的HBV 感染不同结局者为研究对象，采用社区入户和医院电子病案相结合的调查方法，了解2009年北京市乙肝相关疾病病例的经济负担，为提高乙肝病例管理水平和完善医保政策提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

具有北京市户籍的常住人口中因HBV 感染不同结局者(包括HBsAg 携带者、急性乙肝、慢性乙肝、乙肝后肝硬化、原发性肝癌患者)作为本研究调查对象，其诊断标准参加国家《乙型病毒性肝炎诊断标准(WS299-2008)》［4］。同时排除合并其他类型肝炎(甲肝、丙肝等)、各种原因所致的中毒性肝炎以及合并其他严重疾病(心脑血管病、肾功能衰竭等)者。

1.2 抽样方法及资料收集

采用社区入户调查和医院病历调查相结合的方法收集上述研究对象自调查之日起前1年内治疗乙肝及其相关疾病的费用。

社区为基础的入户调查:于2010-06-07 采用多阶段抽样，分别在北京市的城区和郊区随机抽取3个城区和1 个郊县，在抽中的区(县)随机抽取10 ～20 个街道(村)，并对街道(村)中所有在区(县)疾病预防控制中心传染病登记在册的HBV 感染不同结局者进行问卷调查，收集其人口学特征、疾病诊断信息以及既往一年内治疗的直接费用和间接费用。其中直接费用包括到医院就诊(包括门诊和住院)的医疗费用(门诊挂号费、住院床位费、检查费、药品费、治疗费、化验费、输血输氧费、手术费和其他医疗费用)以及其他费用(医院就诊之外自费购买药品费用、雇佣护工陪床护理费、保健品和营养费、就医交通费用等)。同时收集被调查者及其家属因被调查对象所患疾病导致的误工时间和因病导致的收入损失来估计间接费用。对于连续两次入户访问不能访到者作为失访对象处理。

医院调查:由于在社区人群中抽样获得的急性乙肝、乙肝后肝硬化、肝癌患者较少，因此在对社区人群进行费用调查的基础上，分别选择北京市1 所传染病医院和1 所三级综合医院作为调查医院。选择该传染病医院2009-07-01—2010-06-30 期间就诊并符合研究对象入选标准的乙肝门诊病例和住院病例作为医院调查的研究对象，按病种分层随机抽取急性乙肝、乙肝后肝硬化及肝癌患者进行调查(抽样比例为1.5%);并利用医院电子病历数据库，收集研究对象的人口学特征、疾病诊断信息及患者最后一次就医日期前一年内治疗的直接费用。而三级综合医院则选择了同期所有就诊的符合入选标准的HBV 感染不同结局者为研究对象。

1.3 人均年费用(Cz)估计

人均年费用包括直接费用(Cd)和间接费用(Cid)，所有的费用计算以中位数表示。

1.3.1 人均年直接费用估计(Cd):1)接受治疗者人均年直接医疗费用:将社区与医院数据库合并，分别计算出过去1年中HBV 不同感染结局者中接受3 种不同治疗类别(仅接受了门诊治疗、仅接受了住院治疗以及同时接受门诊和住院治疗)的人均年直接医疗费用(分别为Co，Ci，Coi);同时根据社区调查资料，按照接受上述3 种治疗类别者占所有接受治疗者的比例(分别为Po，Pi，Poi)计算接受治疗者直接医疗费用:Ct = Co × Po + Ci × Pi + Coi × Poi。2)接受治疗者人均年直接其他费用(Ct')按照Ct计算方法，利用社区调查资料，计算过去一年中接受治疗者年总直接其他费用(Ct')。3)人均年总直接费用估算(Cd)利用社区调查资料，获得接受乙肝相关治疗者占总调查人群的比例(Pt)和发生其他费用者占总调查人群的比例(Pt')，然后估算人均年总直接费用(Cd):Cd=Ct×Pt+Ct' ×Pt'

1.3.2 人均年间接费用估计(Cid):由于医院为基础的电子病历数据库没有间接费用数据，本研究根据社区人群数据估计间接费用。

Cid=报告因病导致收入损失者人均误工收入×报告者占总调查对象比例+患者报告有误工时间者人均误工天数×73.26 元×报告者占总调查人群的比例+家属人均年误工天数×73.26 元×发生家属误工者占总调查人群的比例。其中每天73.26 元根据北京市居民2009年人均年收入估算［5］。

1.3.3 人均年费用估计(Cz):Cz=Cd+Cid

1.3.4 人均年费用占年人均可支配收入比例(Pa)及占年家庭年收入比例(Pb):Pa=Cz÷2009年北京市人均年可支配收入［5］。Pb=Cz÷(2009年北京市人均年可支配收入×平均每户家庭人口数［5］)

1.4 统计学分析

以上分析均采用SPSS17.0 进行数据处理和统计学分析，结果以均数±标准差(±s)表示。

2 结果

2.1 基本情况

社区调查共募集HBV 感染不同结局者807 例，平均年龄42.8 ±14.5 岁，男女性别比为1.21 ∶1。传染病专科医院共抽取门诊和住院病例650 例，平均年龄38.2 ±13.9，男女性别比为2.19∶1;三甲综合医院共130 例，均为住院患者。平均年龄46.1 ±15.5，男女性别比为3.06∶1。不同病例来源均表现出除携带者以外，男性均多于女性;其中肝癌男女性别比达到4∶1;患者的年龄随着疾病的进展年龄逐渐增大，慢性乙肝和急肝患者平均年龄约40 岁，而肝硬化和肝癌患者平均年龄增加到53 岁(表1)。

2.2 直接费用

2.2.1 HBV 感染不同结局者接受治疗者所占比例:在以社区为基础的人群调查中发现，过去的1年中所有的急肝和肝癌患者均接受过治疗，肝硬化患者为98.7%，而慢肝患者接受治疗者仅占2/3，1/5的携带者接受过治疗。在接受过治疗的人中，所有的携带者均为门诊治疗，慢性乙肝门诊治疗者占81.58%;而大多数急肝、肝硬化和肝癌患者单纯住院和住院并伴门诊的比例较大，分别占82.14%、64.47%和86.96%(表2，3)。

2.2.2 接受治疗的HBV 感染不同结局者年人均直接医疗费用:随着疾病严重程度增加，直接医疗费用呈现从慢肝到肝硬化到肝癌的逐渐上升;急肝患者年直接医疗费用显著高于慢肝，为15 402.81 元，携带者最低，仅为2 114.98 元(表2)。

2.2.3 年人均其他直接费用:在HBV 慢性感染者中，有其他直接费用支出者所占比例以及其他直接费用均随着疾病严重程度增加逐渐增加，慢肝、肝硬化和肝癌患者分别为32.4%、55.84%和73.91%。急性乙肝患者年其他直接费用支出远少于HBV 慢性感染者(表3)。

2.2.4 年人均总直接费用:年人均总直接费用中，肝癌费用最高为93 600.65 元，肝硬化次之为41 312.61元，急肝高于慢肝，分别为16 253.87 元和6 895.52元;携带者最低为901.97 元(表3)。

表1 HBV 感染不同结局人群人口学特征Table 1 Demographic characteristics of patients with different outcome of HBV infection

2.3 间接费用

肝硬化和肝癌患者年误工时间(3 ～4 个月)显著高于急肝和慢肝患者，同时肝硬化和肝癌患者家属的平均误工时间分别可达40 和95 d;肝癌患者自身因病减少的年收入(约2 万元)显著高于肝硬化、急肝和慢肝患者(分别为0.5 万、0.3 万和0.2 万)。由上所致的总的年人均间接费用由高到低分别为:肝癌、肝硬化、急肝、慢肝和携带者(表4)。

2.4 总费用及其占家庭年收入和人均可支配收入比例

合并直接费用和间接费用，HBV 感染不同结局患者的年总费用分别为:急肝22 941.68 元、携带者1 007.90 元、慢肝11 777.28 元、肝硬化54 473.94元和肝癌128 309.35 元。其中肝癌占家庭年收入的和人均可支配收入的比例最高，分别为171.38%和479.88%，其次为肝硬化，分别为72.76% 和203.73%(表5)。

3 讨论

本研究以北京市常住人口中HBV 感染不同结局者作为研究对象，探讨上述人群疾病费用。结果显示急性乙肝、HBsAg 携带者、慢性乙肝、乙肝后肝硬化、原发性肝癌年人均总费用分别为:22 941.68、1 007.90、11 777.28、54 473.94 和128 309.35元，排除物价上涨等因素，本次调查与北京市2002年调查结果相比:急肝费用基本持平;慢肝和携带者费用有所下降;肝硬化和肝癌费用有所上升［6］。其原因可能与近年来乙肝规范化诊断和治疗方案的实施有关。规范化治疗方案建议对肝功能正常的表面抗原携带者不进行抗病毒治疗，只定期做检查随访，造成了携带者费用的下降。而对慢肝患者的规范化治疗减少了不必要的保肝药和中药的应用，使慢肝费用有所下降。但本研究获得的肝癌年人均直接费用较国内其他研究［7-10］高，可能与大量的肝癌治疗新技术如介入治疗，射频术等的应用有关。

表2 2009年接受过治疗的乙肝及相关疾患者均直接医疗费用(元)Table 2 The annual average direct medical costs for treated patients related to Hepatitis B(Yuan)

表3 乙肝及相关病例年人均直接费用(元)Table 3 Annual average direct costs for patients related to hepatitis B infection (Yuan)

表4 2009年乙肝及相关病例年人均间接费用(元)Table 4 Annual average indirect costs for patients related to hepatitis B infection (Yuan)

表5 乙肝及相关病例年人均总费用(元)Table 5 Annual average total cost for patients related to hepatitis B (Yuan)

本研究同时观察到直接医疗费用、直接其他费用、因患者和家属的误工所致的间接费用以及总费用均随疾病严重程度呈现由携带者、慢肝、肝硬化到肝癌而增加。其结果与香港和新加坡［11］和韩国［12］的乙肝相关疾病费用结论一致。HBV 慢性感染已经给家庭造成了严重的经济负担，病情越重，相关费用占家庭年收入和人均可支配收入的比例越大。肝硬化及肝癌患者治疗的年均总费用已超过人均可支配总收入2.04 和4.80 倍，其中肝癌患者的平均总费用超过家庭总收入的1.72 倍。深圳地区肝硬化及肝癌患者平均总费用超过人均可支配收入的2.77 倍和3.28 倍［13］。北京市目前估计有60 万表面抗原携带者，其中相当一部分人未来将转化为慢乙肝、肝硬化或肝癌;大量研究显示对慢肝患者进行有效的抗病毒治疗，可延缓慢肝向肝硬化、肝癌发展［14］。但是在本研究调查中发现慢肝患者中有近1/3 的人在过去的一年中没有接受任何治疗，表明北京市提高慢肝患者的抗病毒治疗有待加强，改变这一现状对未来减少国家、社会和个人的经济负担有利。

本研究采用社区为基础的抽样调查为主，医院电子费用数据库相辅的调查研究模式，保证了样本的代表性和研究结果真实性。对于总费用的估算，考虑了人群中HBV 感染后不同结局者接受治疗的比例，而不是将所有病例都假设为进行治疗计算，这有助于准确估算乙肝给北京市造成的经济负担。不足之处在于没能区分开代偿性肝硬化和非代偿性肝硬化的费用，原因在于因采用社区为基础的问卷调查方式难以从患者身上获得专业性较高的答案。此外，社区患者回忆既往一年中的费用也可能带来信息偏倚。

本研究提示北京市HBV 感染不同结局者特别是肝硬变和肝癌给社会和家庭带来了沉重经济负担，为完善医保政策，改进临床用药策略等提供了有重要参考价值的可靠证据。

［1］齐小秋，王宇.全国人群乙型病毒性肝炎血清流行病学调查报告［M］.北京:人民卫生出版社，2011:16-16.

［2］庄辉.乙型肝炎流行病学研究进展［J］.中国医学前沿杂志，2009，1:18-24.

［3］吴疆，张卫，韩莉莉，等.北京市人群乙型肝炎血清流行病研究［J］.中华流行病学杂志，2007，28:555-557.

［4］WS299-2008.中华人民共和国卫生行业标准［S］.

［5］北京市统计局.北京市统计年鉴2010［M］.

［6］齐亚莉，王富珍，龚晓红，等.北京市新生儿乙肝疫苗免疫策略成本效益分析［J］.中国公共卫生，2004，20:1067-1069.

［7］陈兴宝，陈慧芬.慢性乙型病毒性肝炎经济费用分析［J］.中华医院管理，2003，19:58-59.

［8］劳国琴，王佳良，吴勇.干扰素治疗慢性乙型肝炎病毒感染的经济效益［J］.药物经济学，2006，17:1223-1225.

［9］Guan ZQ，Dong ZH，Wang QH，et al.Cost of hepatitis B infection in China［J］.J Clin Gastroenterol，2004，38:S175-178.

［10］Hu M，Chen W.Assessment of total economic burden of chronic hepatitis B(CHB)-related diseases in Beijing and Guangzhou，China［J］.Value Health，2009，12:S89-92.

［11］Li SC，Ong SC，Lim SG，et al.A cost comparison of management of chronic hepatitis B and its associated complications in Hong Kong and Singapore［J］.J Clin Gastroenterol，2004，38:S136-143.

［12］Yang Bm，Kim CH，Kim JY.Cost of chronic hepatitis B infection in south korea［J］.J Clin Gastroenterol，2004，38:S153-157.

［13］梁森，张顺祥，马起山，等.深圳市乙肝住院患者年直接经济负担及对家庭经济影响分析［J］.中国卫生经济，2011，30:56-58.

［14］中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)［J］.中国预防医学杂志，2011，12:1-15.