急性颈髓损伤转ICU的原因及结果分析

徐 帅，李增炎，侯志勇

(河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北 石家庄 050051)

脊髓损伤常见于交通伤、坠落伤、暴力伤、运动伤和其他损伤[1],约56.4%发生于颈髓[2]。颈椎脊髓损伤患者有较高的病死率，部分患者常需要转重症监护病房 (intensive care unit,ICU)治疗，增加了患者的住院时间和费用。本研究回顾性分析我院颈椎脊髓损伤患者187例(转ICU治疗的46例)，探讨转ICU治疗的原因及结果的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2009年1月—2012年12月颈椎脊髓损伤患者187例，其中转ICU治疗者46例(有呼吸系统并发症患者41例)。转ICU的相关因素包括性别、年龄、损伤节段、损伤程度、吸烟史。年龄分为<50岁和≥50岁，损伤节段分为C1～5和C6～7(膈神经发自C3～5神经根支配膈肌，Istvan 等[3]和Como等[4]研究表明C5节段以上完全损伤患者失去了对膈肌的神经支配，对呼吸影响较大，本研究损伤节段分为C1～5和C6～7)。根据美国脊柱脊髓损伤协会分级，损伤程度分为完全损伤(全瘫)和不完全损伤(不全瘫)。与有呼吸系统并发症患者死亡的相关因素包括性别、年龄、损伤节段、损伤程度、吸烟史和治疗方式(气管切开和气管插管)。见表1～3。

表1 187例患者的一般资料Table 1 General data of 187 patients (n)

表2 46例患者转ICU的原因及一般资料Table 2 General data of 46 patients and the reasons why they were treated in ICU (n)

表3 41例有呼吸系统并发症患者的一般资料Table 3 General data of 41 patients with respiratory complications (n)

1.2 统计学方法：应用SPSS13.0统计学软件进行数据分析，计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 转ICU治疗的相关因素分析：颈髓损伤患者187例，转入组46例，未转组141例。2组年龄、脊髓损伤节段和损伤的严重程度差异均有统计学意义(P<0.05)，性别和吸烟史差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.2 46例患者转ICU治疗的原因及结果：本研究转ICU治疗的原因包括呼吸系统并发症41例(89.1%，最终死亡30例，生存11例)，心脏骤停3例(6.5%，最终死亡)，消化道出血2例(4.4%，最终死亡)。

41例有呼吸系统并发症患者死亡组与生存组年龄、脊髓损伤节段和损伤的严重程度差异均有统计学意义(P<0.05)，性别、吸烟史和治疗方式差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表4 转ICU治疗的相关因素分析Table 4 Analysis of related factors in ICU treatment (n)

表5 有呼吸系统并发症患者转ICU治疗结果分析Table 5 Outcomes of patients with respiratory complications in ICU treatment (n)

3 讨 论

颈髓损伤患者最常见的并发症是呼吸系统并发症，且病死率较高[5]。此类人群常需要转ICU治疗。

3.1 转ICU的相关因素讨论：Devivo等[6]研究表明颈椎脊髓损伤趋于老龄化。可能因为此类患者先前可能存在一定程度的颈椎病、后纵韧带骨化、椎管狭窄等，这些因素导致此类患者即使遭受轻微的创伤就可能发生颈髓损伤。本研究转ICU治疗患者中年龄≥50岁27例，占转入组的58.7%(27/46)。此类患者的一般状况较差，各系统的功能减退，遭受创伤时应激力较差，并发症较多，病死率较高。本研究年龄≥50岁死亡24例，占转入组死亡的68.6%(24/35)。

颈髓损伤的节段越高，对呼吸系统的影响越大[3]。本研究因呼吸系统并发症转入者41例，占转入组89.1%。Como等[4]报道膈神经的支配来自C3～5节段，这个平面损伤的患者需要机械通气来维持呼吸。当脊髓损伤累及C3～5，丧失了对膈肌的神经支配，因呼吸肌功能障碍导致呼吸功能障碍，这类人群占呼吸功能障碍的绝大多数。本研究41例呼吸系统并发症者中，C3者5 例，C4者9 例，C5者17例，共31例，占75.6%；完全损伤的患者25例，占61.0%。

年龄、损伤节段、损伤严重程度是急性颈髓损伤患者呼吸系统并发症的高危因素[4]。本研究年龄≥50岁、损伤节段在C1～5且完全损伤的患者共25例，其中转入组16例，占64.0%，死亡15例，占转入组的93.8%，占全部25例的60.0%。此类患者是转入ICU治疗的高危人群，且有很高的病死率。

3.2 有呼系统并发症患者死亡的相关因素讨论：导致四肢瘫痪的颈髓损伤对呼吸功能有很大的影响。在世界各地，呼吸系统并发症仍然是急性颈髓损伤患者最主要的并发症，并且是死亡的主要原因[5]。本研究因呼吸系统并发症转ICU治疗者有41例，占转入组的89.1%。因颈髓损伤患者阻碍了呼吸中枢向下的传导，呼吸肌功能的丧失和呼吸道清除率的下降，使颈髓损伤患者更容易并发呼吸衰竭、呼吸道感染和肺不张。Winslow等[7]研究表明呼吸系统并发症是损伤后死亡的主要原因。本研究死亡30例，占转入组死亡患者(35例)的85.7%。与Winslow等[7]结论一致。

Berney等[8]研究表明，目前呼吸系统并发症治疗的主要方法仍然是气管插管、气管切开和机械通气。本研究41例在ICU均给予气管切开+机械通气或气管插管+机械通气治疗。但气管切开与气管插管的治疗效果差异无统计学意义。这些治疗措施虽然取得了一定的效果，但仍有较高的病死率，死亡30例(73.2%)，我们分析认为人工气道装置带来的医源性感染，增加了肺部感染的几率，从而增加了病死率；机械通气不能从根本上改善患者肺部的生理状态，只是作为一项维持呼吸的措施。

本研究结果显示，吸烟史对是否转ICU治疗的差异无统计学意义(P<0.05)，对在ICU治疗的结果差异也无统计学意义(P<0.05)，但我们发现在有呼吸道并发症患者中，有吸烟史的比无吸烟史的患者病死率高(85.0%vs61.9%)。可能与有吸烟史的患者氧合能力差相关，一旦发生呼吸系统并发症，肺的代偿能力较差。

虽然心脏骤停与消化道出血等并发症不是转ICU治疗的主要原因，但两者的病死率很高。颈髓损伤患者由于广泛的交感神经功能障碍，导致心血管功能低下，发生房室传导阻滞及严重的心动过缓——心脏停搏。颈髓损伤患者并发消化道出血可能与应激性溃疡及损伤平面以下消化系统功能障碍有关。

本研究有一定的局限性，首先是不能对治疗结果进行预测，只能对相关危险因素进行分析；其次是样本较小，病例资料可能对本研究造成一定的偏倚。

综上所述，呼吸系统并发症是转ICU治疗的主要原因，也是死亡的主要原因。年龄≥50岁、损伤节段在C5节段以上且完全瘫痪的患者是转ICU治疗的高危人群，且有很高的病死率。

[1] National Spinal Cord Injury Statistical Center.Spinal cord injury: facts and figures at a glance[J].J Spinal Cord Med，2012，35(1):68-69.

[2] National Spinal Cord Injury Statistical Center.Spinal cord injury: facts and figures at a glance[J].J Spinal Cord Med,2006，29(2):89-90.

[3] ISTVAN M,ROBERT G,SCOTT W,et al.Acute spinal cord injury[J].Int Anesthesiol Clin,2009，47(1):37-54.

[4] COMO JJ,SUTTON ER,MCCUNN M,et al.Characterizing the need for mechanical ventilation following cervical spinal cord injury with neurologic deficit[J].J Trauma,2005，59(4):912-916.

[5] YUGUE I,OKAOA S,UETA T,et al.Analysis of the risk factors for tracheostomy in traumatic cervical spinal cord injury[J].Spine(Phila Pa 1976)，2012，37(26):E1633-1638.

[6] DEVIVO MJ.Epidemiology of traumatic spinal cord injury: trends and future implications[J].Spinal Cord，2012，50(5):365-372.

[7] WINSLOW C,BODE R,FELTON D,et al.Impact of respiratory complications on length of stay and hospital costs in acute cervical spine injury[J].Chest，2002，121(5):1548-1554.

[8] BERNEY S,BRAGGE P,GRANGER C,et al.The acute respiratory management of cervical spinal cord injury in the first 6 weeks after injury:a systematic review[J].Spinal Cord，2011，49(1):17-29.