脉压差与下肢动脉血栓形成的相关性研究

赵 林，张 楠，李林芳，毕 伟，王藏海

(1.河北医科大学第二医院神经外科，河北 石家庄 050000；2.河北医科大学第二医院血管外科，河北 石家庄 050000；3.河北医科大学第二医院神经内科，河北 石家庄 050000；4.河北医科大学第二医院医学影像科，河北 石家庄 050000)

动脉血栓性疾病的发病机制很复杂，涉及遗传、环境、性别、年龄、吸烟、动脉粥样硬化及高血压等多种因素。我们回顾性分析了因下肢缺血症状来河北医科大学第二医院就诊的177例患者的临床资料，探讨动脉压差与动脉血栓形成发生的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料：连续抽取2010年1月—2012年1月因下肢缺血症状来河北医科大学第二医院就诊的患者177例，男性144例，女性33例，年龄41～81岁，平均(62.78±10.61)岁。均除外心房颤动、风心病等急性动脉栓塞病史。患者均行双下肢动脉非创伤性CT血管成像(CT angiography,CTA)检查，并行股动脉切开取栓术或双下肢介入治疗术。

1.2 血压测量：用动态血压计测量并记录177例患者入院后前3d 24h动态血压，并计算出每个患者的平均收缩压和平均舒张压，两者之差值为该患者的平均脉压差。

1.3 诊断标准与检查方法：下肢动脉硬化闭塞症(lower extremity arteriosclerosis obliteran,ASO)诊断标准包括年龄>40岁；有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等高危因素；符合ASO的临床表现(5P综合征)；缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失；踝肱比(ankle brachial index,ABI)0.9；影像学检查证据，彩色超声、CTA、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)和数字减影血管造影(digital substraction angiography,DSA)等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变。符合上述诊断标准前4项可以作出下肢ASO的临床诊断，ABI和超声可以判断下肢的缺血程度，确诊和拟定外科手术或血管腔内治疗方案，根据需要进一步行CTA、MRA和DSA等检查。

1.4 分组处理：将177例ASO患者按照有无血栓形成分为血栓组81例和无血栓组96例，比较2组间脉压差和动脉血压波动权重比值的差异。

将177例ASO患者按平均脉压差大小分为A(脉压差>70mmHg)、B组(脉压差60～70mmHg)和C组(脉压差<60mmHg)，比较3组间动脉血栓发生率的差异。

将81例动脉硬化闭塞并血栓形成患者按照平均动脉压差大小分成甲组(脉压差>70mmHg)、乙组(脉压差60～70mmHg)和丙组(脉压差<60mmHg)，比较3组动脉血栓长度和动脉血压波动权重比值的差异。

性别可能是影响动脉血栓形成的一个混杂因素，所以将177例动脉硬化闭塞患者按照脉压差>70mmHg和脉压差<70mmHg分为Ⅰ、Ⅱ组，分别统计2组中血栓患者和无血栓患者的病例数，并将性别作为分层因素，讨论去除性别这个混杂因素后，脉压差与动脉血栓的相关性，利用相对危险度系数和Mantel-Haenszel分层χ2检验。

2 结 果

2.1 动脉脉压差对ASO患者血栓形成的影响：血栓组脉压差为(71.97±12.21)，无栓组脉压差为(51.99±9.78)mmHg，2组间差异有统计学意义(t=6.95，P<0.01)。说明动脉硬化闭塞症并血栓形成患者脉压差明显高于单纯动脉硬化闭塞症患者，动脉脉压差在血栓形成过程中有重要作用。

177例患者中，按脉压差大小分为A组(脉压差>70mmHg)48例(27.12%)，其中动脉血栓患者45例，无动脉血栓患者3例；B组(脉压差60～70mmHg)39例(22.03%)，其中动脉血栓患者24例，无动脉血栓患者15例 ；C组(脉压差<60mmHg)90例(50.85%)，其中动脉血栓患者12例，无动脉血栓患者78例。3组间差异有统计学意义(χ2=86.578，P<0.01)，说明不同程度的动脉脉压差对动脉血栓形成的作用不同。进一步对以上3组进行两两比较，差异均有统计学意义(χ2=13.606、83.502、31.427，P<0.01)，说明动脉硬化闭塞症患者随着动脉压差的增加，其病变动脉中血栓形成率明显增大。

2.2 动脉脉压差对ASO患者血栓长度的影响：将81例动脉硬化闭塞并血栓形成患者按照平均动脉压差大小分成甲组(脉压差>70mmHg)45例，其平均血栓长度为(15.13±2.56)cm ；乙组(脉压差60～70mmHg )24例，其平均血栓长度为(16.20±6.08)cm；丙组(脉压差<60mmHg)12例，其平均血栓长度为(16.75±4.71)cm。3组间差异无统计学意义，表明3组动脉压差虽不同，但其形成血栓长度无明显区别。

2.3 性别因素对血栓形成的影响：将177例动脉硬化闭塞患者按照性别的不同分成男性组和女性组。男性组144例(81.4%)，其中合并血栓形成57例，无血栓形成87例；女性组33例(18.6%)，其中合并血栓形成24例，无血栓9例。2组间差异有统计学意义(χ2=83.502，P<0.01)，表明在动脉硬化血栓形成几率上，男性明显高于女性患者。

2.4 动脉血压波动权重比值与动脉硬化患者血栓形成的相关性：患者的动脉血压波动权重比值即平均脉压差/平均动脉压(平均动脉压=舒张压+1/3脉压差)。177例ASO患者中，血栓组权重比值的平均值为0.706，无血栓组权重比值的平均值为0.543。利用统计学非参数秩和检验的方法对2组数据进行统计学分析，血栓组血流动力学波动明显高于无血栓组，差异有统计学意义(Z=4.860，P<0.01)。

将81例动脉硬化闭塞并血栓形成患者中甲组(脉压差>70mmHg)平均血压波动权重比值为 0.764，乙组(脉压差60～70mmHg)平均血压波动权重比值为0.659，丙组(脉压差<60mmHg)平均血压波动权重比值为0.517，3组间差异有统计学意义(Z=42.298，P<0.01)，表明不同程度的血压波动对动脉血栓形成的作用不同。

2.5 性别与动脉血栓形成的相关性：性别可能是影响动脉血栓形成的一个混杂因素，所以将177例ASO患者，按照脉压差>70mmHg和脉压差<70mmHg分为Ⅰ、Ⅱ组，分别统计2组中血栓患者和无血栓患者的病例数，并将性别作为分层因素，讨论去除性别这个混杂因素后，脉压差与动脉血栓的相关性。采用相对危险度系数和Mantel-Haenszel分层卡方检验分析显示，OR=10.854，OR值的95%可信区间为4.234～27.823；χ2=30.492，P<0.01。说明去除性别这个混杂因素后，脉压差与动脉硬化闭塞后血栓形成高度相关。

3 讨 论

高血压是中老年人的常见病，是诱发多种老年病的始动因素，多年来备受临床关注。对动脉脉压差与临床疾病的流行病学调查显示，动脉脉压差的增大是心脑血管疾病和动脉粥样硬化危险度增大的标志[1]。

在心动周期中，伴随着心脏的收缩和舒张，腹主动脉内的动能和势能发生转换。收缩期心室射血，血液在动脉内向前流动，血压升高使动脉向外扩张，部分动能以弹性势能形式储存起来，这个过程相对血管本身来说是被动的，而在舒张期所储存的势能又转换成动能释放出来，维持血液继续向外周血管输送，该过程是主动的。

脉压差是指动脉收缩压与舒张压的差值。正常情况下大动脉壁的弹性纤维及平滑肌层可以缓冲左心室射血时产生的血流波动和压力波动，正是这种缓冲作用可使得收缩期外周血管压力不至于太高，而在舒张期外周血管压力又不至于降的过低。其正常值为20～60mmHg。由此可见，影响脉压差的最核心因素是大动脉的扩张性及顺应性。其影响因素很多，如年龄、心率、心输出量等。随着年龄的增加，以及血管壁反复周期性的张力升高，动脉内膜中膜厚度增大，并且血管壁的弹性纤维开始崩溃，弹性减退，这样导致血管壁的硬化和顺应性下降。

血管僵硬、顺应性下降可以增加大动脉的外周阻力和脉搏的传导速度。阻力增加，收缩期时左心射血大部分流向外周动脉，即增加了血流而引起脉动压力增大。增加的脉动波传导速度引起外周血管返回波提前收缩期返回到了中心大动脉，这样进一步增加了中心血管的收缩压。在动脉舒张期，大量的动脉储存血液较少，使得舒张压下降，最终导致了脉压差的增大[2]。脉压差与动脉粥样硬化的确切关系目前还不完全清楚，但是动脉血管顺应性的降低与动脉粥样硬化相关[3]。随着脉压差的增大，动脉硬化的速度会逐渐加快，而动脉硬化又使得脉压差进一步加剧，动脉血压升高和脉压差的增大与动脉结构改变互为因果，形成一个恶性循环。许多动物实验和临床研究表明，脉压差与动脉斑块形成具有独立的相关性，可以促进动脉粥样硬化的形成[4]。

本研究结果表明，有动脉硬化闭塞症基础病变的血管中，动脉压差在动脉血栓形成中起着重要的作用。所有动脉硬化闭塞患者中，血栓组的脉压差明显高于无血栓组，大约是其1.4倍。随后，我们根据患者动脉脉压差的不同，分为3组探究其对血栓形成的影响。发现随着动脉脉压差的增大，动脉血栓的发病率呈明显增加的趋势，即动脉血压压差的程度与动脉血栓的发病机制呈正相关，动脉压差越大形成动脉血栓的几率也越大。

血压由稳定成分和波动成分组成，前者主要指平均动脉压，后者是指脉压差。本研究177例ASO患者中，血栓组81例，其权重比值的平均值为0.706，无血栓组权重比值为0.543。血栓组的动脉波动成分远远大于无血栓组，充分说明动脉血流的波动性对血栓的形成有明显作用。我们认为原因主要有3点：①压差增大易导致内皮损伤；②压差增大易导致涡流；③压差增大易导致血流速度减慢。

无论是动脉血栓还是静脉形成血栓，最重要和最常见的原因是血管内皮细胞的损伤。当内皮细胞损伤时，内皮下的胶原纤维暴露，同时激活血小板和凝血因子Ⅻ，从而启动了内源性凝血系统。损伤的内皮细胞能够释放组织因子，激活凝血因子Ⅻ，启动外源性凝血系统。脉压增高(>60mmHg)的增加，必然增加了对动脉的牵拉作用,正常的血管会扩张，转化为势能储存下来，转化为舒张压。但动脉硬化的血管变形能力差，波动成分的增大导致血管壁所受压力增大,而血管壁弹性成分容易疲劳和断裂,从而进一步加速了血管壁中弹力纤维的退行性变,促进内皮功能障碍[5]及炎性反应的发生，导致血小板的活化[6]；同时加重动脉粥样硬化程度,诱导动脉斑块的不稳定化。斑块的脱落及斑块脱落后内膜损伤部位的暴露、外源性凝血系统的激活都可诱发动脉的血栓性事件。

动脉硬化病变的部位，血流动力学环境常常会发生突然的改变。本研究结果表明，在动脉压差大的情况下，动脉硬化病变部位往往是动脉血栓高危地区。这种现象提示我们，脉压差通过血流动力学因素在动脉硬化并血栓形成中起着重要的作用。正常的血管相对平直，血管内壁光滑，血流为层流，由于比重的关系，红细胞在流动时的轴向集中，血小板被挤向四周，最外层为血浆带而沿着管壁附近做层流，而且从管壁到血管中心存在着速度梯度和血小板的浓度梯度。根据涡流理论，在平均血流速度和血液黏度不变的情况下，血管直径只有在超过一定值时才会出现涡流[7-8]。但是在动脉硬化的血管顺应性下降，管壁多发偏心性不规则斑块形成，极为不光滑的情况下血流动力学容易发生改变。当脉压差增大时，血管内的压力波动随之增大，使得血管收缩期时压力高，高流速的血流在不规则的管腔及管壁上极易发生血流方向的突然改变，相互碰撞从而形成涡流。涡流打乱了不同层流之间的速度差异，引起细胞间的碰撞，达到一定程度血小板将被激活，血小板聚集，发生血栓性事件。

在血栓形成的诸多因素中，笔者认为流速的降低是最为重要的原因。目前研究均集中在血管变细时，血流速度增快这一方面。对于血管增粗，血流变慢，国内尚无报道。血流速度与管径呈反比，但是血流变慢并不是简单的血管直径绝对值增大导致，而是压差增大导致。作者认为具体路径是血压差增大致使血管管径“坍缩比”增大，即血管管径变化幅度增大，机体通过血流变慢来补偿灌注量的恒定。血流量低且血流缓慢，血小板可进入边流，增加了血小板与血管内膜的接触机会和黏附于内膜的可能性，此时内皮细胞由于缺氧常发生变性坏死，局部的凝血因子、凝血酶浓度增高，导致血栓形成[9-10]。

本研究将脉压差和动脉血栓程度作为分组变量及指标变量，将脉压差按大小分成3组，3组虽然脉压差不同，但形成血栓长度方面没有明显差别。笔者认为，当血栓未形成时，脉压差导致的血流动力学因素是形成血栓的主导因素；当血栓形成后，无论是层流还是涡流，都无法通过病变部位血管，其地位已退为次要因素。在血栓的近心端，血流处于停滞状态，形成血栓。动脉血栓形成后，其相应部位侧支循环建立的快慢及范围在很大程度上决定了血栓形成的时间及长度。当动脉血栓形成闭塞血管后，及时在近心端建立侧支循环，供应相应的缺血部位，缺血症状不明显，患者能够耐受，没有及时发现及溶栓治疗，血栓形成长度增加；相反，未能形成侧支循环，缺血症状严重，患者无法耐受，及时就诊并干预血栓继续发展，血栓长度就小。

本研究中，性别与动脉血栓形成有明显的相关性，即男性动脉硬化患者合并动脉血栓的比例明显高于女性患者。原因可能是由于女性雌激素的影响,激素替代治疗对于绝经早期妇女的心血管系统可能仍有一定的保护作用[11]。动脉压差处于较高水平时(>70mmHg)，性别对血栓形成的影响已经变小，去除性别因素，压差与动脉血栓形成仍有直接的相关性。因此，笔者认为在脉压差处于低水平时，性别可以影响动脉血栓的形成，随着动脉硬化加重，动脉的顺应性下降，波动成分增大，脉压差不断增加，当处于高水平时，性别对动脉血栓形成的影响就被忽略了，脉压差成为动脉血栓形成的直接相关因素。

综上所述，笔者认为动脉硬化基础上脉压差增大为动脉血栓性事件的一个重要诱因。性别因素是动脉硬化闭塞后血栓形成的相关因素，但当脉压差过高时，对于动脉血栓的形成不再有相关性。动脉硬化闭塞为动脉血栓形成的发生提供了组织学基础，脉压差增大引起的动脉波动成分增大导致血管受牵拉内膜损伤可能是重要原因之一；脉压差增大引起的血液动力学因素即产生血管内涡流和血流缓慢等改变在动脉血栓形成的发生环节为主要因素，但是在动脉血栓的发展环节逐渐下降为次要因素。

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