腔内支架成形术治疗椎动脉狭窄的疗效观察

杨永张雪玲李丹蔡旺张建永朱宗锦

腔内支架成形术治疗椎动脉狭窄的疗效观察

杨永①张雪玲①李丹①蔡旺①张建永①朱宗锦①

目的：探讨血管内支架成形术对治疗椎动脉狭窄的临床安全性以及疗效，为该治疗手段在临床的应用提供可靠的证据。方法：选取合适支架植入的40例经影像学检测确诊为椎动脉狭窄并且用常规药物治疗无效的患者，术后即刻经磁共振血管造影（Magnetic resonance angiography，MRA）和血管造影技术测量，比较手术前后椎动脉狭窄的程度，并在术后进行跟踪随访，评价其临床疗效。结果：经过手术，40例确诊的椎动脉狭窄患者血管腔内成功植入了支架。术后椎动脉平均狭窄程度明显降低，平均狭窄率由术前的74.6%下降到13.2%。临床随访中未发现复发血管再狭窄以及血管内膜撕裂或血栓栓塞等并发症。结论：经临床研究证明，血管内支架成形术治疗椎动脉狭窄具有确切的疗效，但对于患者远期预后仍需要更长时间随访和大宗病例进行评估。

椎动脉狭窄； 血管内支架成形术； 疗效

椎动脉狭窄或闭塞是指由于各种机械性或动力性因素使椎动脉受刺激或压迫，从而使血管发生狭窄、迂曲或痉挛。由动脉粥样硬化引起的椎动脉狭窄和闭塞是引起后循环缺血性卒中的重要原因[1]。缺血性卒中将近1/4累及后循环或椎基底循环。椎动脉狭窄可导致椎基底动脉的血液供应不足，从而引起患者的反复后循环的短暂性脑缺血发作（Transientischemic attack，TIA）或脑梗死，严重的可导致死亡。大量研究证明，通过对椎动脉狭窄及时有效的治疗可以有效预防由其引起的缺血性卒中，并降低死亡率。目前常用的治疗项内动脉狭窄方法包括内科药物治疗、经皮血管内支架成形术及内膜剥脱术[2-4]。上述治疗手段虽然都具有一定的临床疗效，但由于具有易复发、并发症多和高风险等缺陷，限制了其在临床上的广泛应用。经皮腔内血管成形术和支架植入术（percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS）是在经皮腔内血管成形术PTA（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）基础上的一种新的治疗技术，自1996年Feldman等[5-8]首先报道以来得到了不断发展和成熟。本文通过观察血管内支架成形术治疗椎动脉狭窄的临床疗效，以便对其安全性和有效性进行评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取经确诊为椎动脉狭窄的患者40例，其中男21例，女19例，年龄50～76岁，平均（65.3±4.5）岁。临床表现主要表现为：发作性头昏和眩晕23例，双眼发作性黑蒙8例，猝倒症状4例，共济失调4例，言语不清1例。所有患者均经规范的抗血小板和他汀类药物调脂治疗无效。

1.2 影像学表现 本组患者全部在术前经头颈部MRA检查确诊为椎动脉狭窄，并经脑血管造影进一步证实。造影时发现19例为左侧椎动脉狭窄，15例为右侧椎动脉狭窄，双侧椎动脉狭窄患者6例。合并基底动脉的多发性狭窄患者已经剔除。

1.3 手术操作 对经全脑血管造影确诊为椎动脉狭窄的患者进行准确的狭窄率测量，测量方法根据北美症状性颈动脉内膜切除协作研究组（NASCET）的标准[9]，即狭窄率=狭窄段最小直径/狭窄远端血管直径。经测量狭窄率为55%～87%，平均狭窄率为76.3%，狭窄段长度8～15 mm，符合支架植入指征。患者在局麻的情况下首先经股动脉途径将指引导管头端送至狭窄部位近端约10～20 mm处，其中椎动脉狭窄部在起始段的指引导管头端置于同侧锁骨下动脉内，窄狭部位于颅内段的指引导管则置于病变侧椎动脉内。将所用BX球囊扩张支架（Boston公司）在0.014 in 微导丝的引导下送至狭窄段，两端延长1～2 mm左右。椎动脉起始段狭窄的患者，支架植入后使其约有2 mm突出于锁骨下动脉内。在支架到位后，按照规定压力使球囊打开，当支架成形满意后撤除球囊，再经指引导管造影复查椎动脉形态的变化。

1.4 术前准备和术后护理 对拟进行支架成形术治疗的患者于术前3 d开始口服氯吡格雷75 mg和拜阿司匹林300 mg，每日一次。术后患者常规给予心电、血压、脉搏监测，根据患者血管狭窄情况个体化控制血压。术后一个月将拜阿司匹林减量至100 mg/d，长期服用。氯吡格雷连续口服9个月后停用。

2 结果

2.1 临床疗效 本组40例患者43枚支架均一次性成功植入，术后即刻血管造影结果显示椎动脉狭窄程度改善明显，术后椎动脉平均狭窄率为13.2%。同时临床症状也得到明显的改善。本组40例患者术中均未发生动脉内膜切割撕裂、动脉夹层、血管破裂出血和栓塞事件。2例患者右侧椎动脉狭窄纤细，但经股动脉置鞘后支架指引导管难以固定，改为从右侧桡动脉置鞘后支架成功植入。6例患者在术中支架到位球囊扩张时出现一过性的头昏、眩晕、双眼发作性黑蒙，但支架释放后不久这些症状便逐渐缓解。6例双侧椎动脉均狭窄的患者，其中3例在双侧各植入1枚支架，另外3例在狭窄程度严重的一侧植入。23例发作性头昏和眩晕患者中，17例术后症状完全缓解，6例得到明显的改善；8例双眼发作性黑蒙患者症状完全消失；4例跌倒症状患者无复发；4例共济失调患者症状也得到了明显的改善，全组未发生永久性的神经功能障碍以及其他并发症。

2.2 术后随访 对40例患者术后随访3～24个月，平均7.6个月，患者均无TIA发作或脑梗死，临床症状均得到明显的改善。血管造影随访25例（3～12个月，平均6.8个月），无再狭窄或支架内膜过度增生的情况发生。

3 讨论

椎基底动脉狭窄的患者极易发生致残性中风和致死，其动脉粥样硬化斑块脱落所致的后循环栓塞易引发神经系统功能严重障碍。Weber等[10]研究表明，椎动脉狭窄患者仅进行常规的内科药物治疗效果并不好，年脑卒中的风险达到10%～24%，而进行支架成形术后30 d内的则降为6.6%，30 d～1年内的脑卒中风险也仅为7.3%。这表明虽然内科药物治疗是临床上最常用的治疗手段，但其临床疗效仍不能令人满意[11]。

虽然椎动脉内膜切除术对椎动脉狭窄患者也具有较好的疗效，但由于手术入路的限制，椎动脉内膜切除术很难接近这一部位，并且手术风险大，并发症多。而PTA具有微创、安全的特点，随着介入材料和技术的发展，它已逐渐成为手术重建治疗椎动脉起始段狭窄之外的一种安全、有效的治疗方法。它对于重建血管路径、增加脑血流量、降低卒中发病率具有明显的疗效。由于椎动脉起始段粥样斑块常出现纤维化，球囊撤除后血管弹性易回缩，单纯PTA术后再狭窄率高，从而限制其在椎基底动脉系统广泛应用[12]。PTAS是在PTA基础上行支架置入，可防止PTA即刻弹性回缩，减少PTA动脉内膜撕裂并发症和提高远期开通率。Feldman等首先报道1例双侧椎动脉近端狭窄患者在单纯行球囊血管成形术不能获得满意的解剖学治疗结果的情况下，在成功将Palmaz-schatz冠脉支架放置至狭窄部位后取得较好的临床疗效[13]。此后，血管内支架置入术不断发展和成熟，目前已经成为药物控制不佳椎动脉狭窄的安全有效的治疗手段。本研究的40例患者在成功行PTAS治疗后，疗效显著。术后立刻血管造影测量血管狭窄程度率发现，血管狭窄程度较术前明显降低，脑血流灌注和其他的临床症状都得到了明显的改善。本组所选择的支架均较略小于正常血管直径且不强调使狭窄部位完全恢复正常，目的是为避免发生动脉撕裂。事实证明，这一策略是安全有效的，在术中无一例发生动脉内膜切割撕裂或血管破裂出血。

目前对于椎动脉狭窄支架成形术的适应证尚未达成一致意见。因为基底动脉多由两支椎动脉汇合而成，许多患者即使一侧椎动脉完全闭塞也没有后循环缺血症状，所以要严格掌握椎动脉狭窄的介入指征；但考虑到同样程度的椎动脉和颈动脉狭窄引起的卒中患者中前者的后果更为严重，似应适当放宽其介入指征。建议参考以下适应证：（1）双侧椎动脉狭窄均超过70%；（2）一侧椎动脉狭窄超过70%且对侧椎动脉发育不良或闭塞；（3）引起动脉-动脉栓塞的单侧椎动脉狭窄；（4）症状性优势侧椎动脉狭窄[14]。

目前椎动脉支架成形术报道尚少，缺乏随机对照结果。Eberhardt等总结313例患者，技术成功率99.0%，围手术期卒中发生率为1.3%，TIA发生率为1.6%，总死亡率为0.3%。平均随访14.2个月，后循环TIA发生率为9.5%，后循环卒中发生率为0.7%[15]。总体来讲，椎动脉介入技术成功率较高，并发症较少，近期疗效好。虽存在再狭窄率较高等问题，有望随着支架性能的改进得以逐渐解决。

临床随访平均7.6个月，未发生血管再狭窄，也未发生脑梗死或短暂性脑缺血发作等并发症。由于这次临床随访的时间相对比较短，笔者下一步将进一步延长随访时间，以便更好地评估PATS在治疗椎动脉狭窄中的疗效。本研究发现，椎动脉内植入支架的安全性和短期疗效是满意的。但腔内支架成形术作为一项年轻的技术，其远期疗效尚未完全明确。在今后的工作中还将进一步观察随访。

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Effect Observation of EndovascuIar Stenting in Treatment of VertebraI Artery Stenosis

/YANG Yong，ZHANG Xue-Iing，LI Dan，et aI.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：124-126

Objective：To evaluate clinical safety and efficacy of endovascular stenting in treatment of vertebral artery stenosis，and further provide reliable evidence for the clinical application of treatment.Method：40 patients with vertebral basilar artery stenosis diagnosed by DSA and with no effect of common agents were treated with the endovascular stenting. Magnetic resonance angiography and Coronary Angiography Technique were administered to detect the degree of vertebral artery stenosis before and after surgery， and postoperative follow-up track to evaluate its clinical efficacy.ResuIt：After surgery， 40 patients treated with endovascular stenting were successful. The average postoperative vertebral artery stenosis was significantly lower， 74.6% of the average rate of preoperative stenosis decreased to 13.2%. Clinical follow-up found no recurrence of restenosis and vascular intimal tear or thromboembolic complications.ConcIusion：Clinical studies have shown that endovascular stenting has the exact effect of vertebral artery stenosis， but long-term prognosis of patients still need more time to assess follow-up and the bulk of cases.

Vertebral artery stenosis； Endovascular stenting； Efficacy

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.043

2014-02-12） （本文编辑：陈丹云）

①南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院 江苏 宿迁 223800

张雪玲

First-author’s address： Suqian PeopIe’s HospitaI of Nanjing GuIou HospitaI Group， Suqian 223800，China