102例下肢骨折并发深静脉血栓的手术麻醉临床分析

戚雪琴

102例下肢骨折并发深静脉血栓的手术麻醉临床分析

戚雪琴①

目的：研究0.5%布比卡因腰硬联合麻醉行下肢骨折并发深静脉血栓患者复位固定术的麻醉效果及其安全性。方法：选取本院2008年1月-2013年12月收治的102例并发深静脉血栓的下肢骨折患者（血栓引起肢体肿痛患者除外），均行骨折复位内固定术，选取L3～4施行腰硬联合穿刺，成功后注入0.5%布比卡因7.5～10 mg，硬膜外腔向头端置管3 cm后平卧。20 min麻醉平面未达要求，硬膜外腔追加1∶1利多卡因布比卡因混合液（以下称利布混合液）。结果：所有患者均成功实施腰硬联合麻醉。腰麻用药5 min内起效，15～20 min麻醉平面固定。90.20%患者麻醉平面在T10以下，改良Bromage评分3分者占98.12%，95.10%患者循环稳定，麻醉满意率100%。结论：0.5%布比卡因腰硬联合麻醉起效快、阻滞完善、循环稳定，并发症少，能够满足深静脉血栓患者进行下肢骨折复位固定术的麻醉要求。

深静脉血栓； 下肢骨折； 0.5%布比卡因； 麻醉； 腰硬联合

下肢深静脉血栓是下肢静脉回流障碍性疾病，是血液在血管内不正常地凝结，分为小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。下肢骨折是深静脉血栓的高危人群，下肢闭合骨折患者围术期易并发深静脉血栓，尤以术前多见[1]。术前发生的深静脉血栓，一旦脱落，可发生致命性肺栓塞，给手术麻醉带来极高的风险，威胁患者的生命安全，易引发医患纠纷。本文回顾性分析2008年1月-2013年12月以来并发深静脉血栓的下肢骨折患者102例的临床资料，对其手术麻醉情况进行总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经患者知情同意及本院道德伦理委员会批准后执行。选取本院2008年1月-2013年12月以来收治的下肢骨折患者，术前常规行下肢血管彩色多普勒检查。经过充分地告知围术期肺栓塞的风险，且已确诊为下肢深静脉血栓，仍然要求尽早手术的患者102例（血栓引起肢体肿痛患者除外）纳入本研究。其中男58例，女44例，年龄50～87岁，平均（71±5.8）岁。同时合并高血压患者21例，糖尿病15例，慢性支气管炎5例，心电图异常28例，脑血管病后遗症15例。骨折类型：股骨颈骨折35例，股骨粗隆间骨折28例，股骨骨折18例，髌骨骨折3例，踝关节骨折3例，胫骨骨折12例，股骨复合胫骨或腓骨骨折3例。

1.2 麻醉方法 所有患者无术前用药。入室后开放上肢静脉通路，持续低流量吸氧，常规监测MAP、SpO2和ECG。取侧卧位，皮肤消毒后铺洞巾，以L3～4为穿刺点进行腰硬联合穿刺，阻力突然消失或出现负压现象，用注射器回吸无血液及脑脊液流出且注气无阻力，即证明硬膜外穿刺成功[2]。成功后以25 G腰麻针经硬膜外穿刺针向内缓慢推进，突破硬脊膜进入蛛网膜下腔，取出针芯有脑脊液流出，以0.2 mL/s的速度向前上方注入0.5%布比卡因7.5～10 mg（盐酸布比卡因注射液：25 mg/5 mL，批号：130803，上海禾丰制药有限公司），拔出腰穿针后向头端置入硬膜外导管3～5 cm，固定导管平卧。手术床保持水平位，不用调节麻醉平面。腰麻用药5 min内起效，15～20 min麻醉平面固定。20 min麻醉平面未达要求，硬膜外腔追加1∶1利布混合液3～5 mL，以后根据手术情况每小时追加3～5 mL。必要时可辅助应用芬太尼2 μg/kg+氟哌利多2 mg缓慢静脉注射。麻醉穿刺同时加快补液。血压下降≥基础值20%在补液基础上，给予麻黄碱5～10 mg。心率≤55次/min，给予静注阿托品0.3～0.5 mg。术中根据血压、出血、尿量进行补液、输血，晶胶比例2∶1。围术期预防血栓的脱落采取了以下措施：（1）搬运患者要小心，注意患者体位，不能挤压患肢，确保患肢的静脉回流通畅；（2）手术时操作轻柔，避免过度牵拉患肢；（3）止血带充气前不能挤压患肢驱血，放气时头部抬高20°左右；（4）麻醉药用量控制在最小有效范围内，麻醉平面不宜过广，避免循环的剧烈波动；（5）密切监测患者，及时发现和处理各种不适，使患者保持安静。

1.3 观察指标及评价标准 （1）观察并记录血压基础值、注入腰麻药后3、5、10、20、30、60 min的测量结果。血压下降≥基础值20%为血压降低，补液同时应用麻黄碱5～10 mg。（2）记录并测试注入腰麻药2、5、10、20、30 min麻醉平面。感觉阻滞平面用针刺皮肤痛觉消失为标准，运动阻滞采用改良Bromage评分：无阻滞0分；能屈膝关节、踝关节而不能抬腿1分；能屈踝关节不能屈膝2分；下肢完全不能动3分。（3）根据麻醉平面、改良Bromage评分、患者疼痛程度、手术是否顺利进行评定麻醉效果：患者无痛，肌肉松弛，手术能顺利进行为优；轻微疼痛、肌肉松弛欠佳、辅助芬太尼2 μg/kg+氟哌利多2 mg能完成手术为良；疼痛明显、肌肉不松弛、影响手术进行为差。

2 结果

所有患者均成功实施腰硬联合麻醉。腰麻用药5 min内出现麻醉平面，15～20 min最高平面固定。92例（90.20%）患者麻醉平面在T10以下，7例（6.86%）麻醉平面达T8，3例（2.94%）麻醉平面达T6。运动阻滞用改良Bromage评分：3分98例（96.08%），2分3例（2.94%），1分1例（0.98%）。本组患者有95例（93.14%）在单次腰麻给药后完成了手术，有4例（3.92%）因手术时间过长需硬膜外腔追加1∶1利布混合液3～5 mL，有3例（2.94%）因阻滞效果欠佳而需追加药物。本组97例（95.10%）麻醉手术期间血压、心率稳定，有5例（4.90%）在麻醉起效30 min内出现血压降低，血压下降≥基础值20%，加快补液同时应用麻黄碱6 mg后得以纠正；至手术结束血压、心率无明显变化。有2例女性患者（年龄＞75岁）在术毕搬运时出现恶心，给昂丹思琼4 mg后好转。全部患者麻醉效果满意，其中优99例，良3例，优良率100%。1例肺心病患者术后第2天出现右心功能衰竭，2例慢支患者术后第3天出现肺部感染，转相应科室进行治疗。其余患者生命体征平稳，无1例发生肺栓塞。

3 讨论

深静脉血栓是下肢骨折患者的常见并发症，临床上常发于伤肢，多在伤后一周内发生[3]。1856年Virchow提出静脉血栓形成的三个因素：血管壁局部损伤、血液缓慢或淤滞、血液高凝状态。骨折患者患肢制动，患处疼痛而保持被动体位，血流速度减慢；创伤后自身凝血机制被激活，凝血因子增加，血液处于高凝状态；由于身体的不适导致食欲欠佳，造成机体出现一定程度脱水加重血液高凝状态。部分患者伴有高血压、糖尿病、静脉曲张等疾病，更易发生下肢深静脉血栓形成[4]。而肺栓塞最常见的危险因素是下肢和盆腔深静脉血栓形成，其他基础病和危险因素包括手术、骨折、心力衰竭、肿瘤、妊娠及口服避孕药等[5]。手术前发生的深静脉血栓增加了患者在转运、麻醉和手术过程中发生肺栓塞的几率，严重威胁患者生命，影响医疗安全。

对于下肢骨折患者入院后采取多项措施进行预防深静脉血栓形成。鼓励患者进食，适量补充液体，防止出现脱水发生血流浓缩；治疗自身伴有的慢性疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、慢性肺部疾病等；预防应用低分子肝素钙5000 IU，皮下注射，1次/d，术前12 h停止应用；抬高患肢，鼓励患者进行患肢肌肉主动收缩，促进下肢静脉回流；如无禁忌，及早进行手术治疗。尽管术前已经采取预防措施，仍有部分患者发生了下肢深静脉血栓形成。所有下肢骨折患者术前常规进行下肢血管彩超检查。彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓具有无创、实时、准确的优点，目前在临床上得到广泛应用，是诊断骨折患者下肢深静脉血栓的首选方法[6-7]。临床上部分出现下肢肿胀才得到诊断的病例，发病时间已超过数天。对于血栓导致患肢肿胀，明显影响静脉回流的患者，先进行溶栓治疗，暂缓手术。

本组患者平均年龄（71±5.8）岁，85%为农村患者。尽管已对患者及家属进行充分告知深静脉血栓和肺栓塞的严重性，由于受多种因素影响，担心增加住院费用和住院时间，不能接受放置滤器和保守治疗，强烈要求尽早手术。所有患者采用腰硬联合麻醉，腰麻用药0.5%布比卡因7.5～10 mg，92例（90.20%）麻醉平面控制在T10以下，97例（95.10%）麻醉手术期间血压、心率稳定，仅有5例（4.90%）在腰麻起效30 min内出现血压降低，血压下降≥基础值20%；尤其年龄≥70岁的老年人，对麻醉表现耐受良好，术中有3例在麻醉起效30 min内出现明显的血压下降，经补液及应用麻黄碱6 mg后血压得以纠正，至手术结束血压、心率无明显波动。

腰硬联合麻醉同时具有腰麻起效快、阻滞完善和硬膜外麻醉能够提供长时间麻醉、术后镇痛的优点。尽管腰麻与硬膜外麻醉相比，相同的麻醉平面腰麻对呼吸、循环的影响较硬膜外麻醉明显，但感觉阻滞平面在T10以下时，患者的交感反应能力多不受影响。超过此水平，交感阻滞显著易造成血流动力不稳定，给麻醉管理带来不便[8]。郭春艳[9]指出腰硬联合麻醉时控制好麻醉药品的剂量和注射速度在老年患者下肢手术中是安全有效的。小剂量布比卡因腰硬联合麻醉对循环影响小，血压稳定，在麻醉中能够维持血流动力学稳定，有助于心肌氧供需平衡，目前在临床上已经得到广泛应用[10-12]。采用腰硬联合麻醉，患者在手术期间处于清醒状态，能够及早发现病情变化。并且椎管内麻醉起效后，交感神经阻滞导致下肢血管扩张，增加血流量及血流速度，对血栓的形成有重要的抑制作用；改变血液的高凝状态，纤维蛋白溶解增加以抑制血栓的形成[13]。

本研究为回顾性研究，大多数患者来源于农村，不能承担较高的医疗费用。对于下肢骨折并发深静脉血栓（血栓引起肢体肿痛患者除外）强烈要求手术的患者进行骨折复位固定术，选择0.5%布比卡因7.5～10 mg腰硬联合麻醉，经济安全、管理方便、术中能及时发现异常情况，术后在一定程度上降低血栓形成的几率，是一种理想的麻醉方法。尽管已有许多下肢静脉血栓患者成功麻醉手术的案例[14]。由于肺栓塞后果严重，威胁患者的生命安全，笔者对血栓脱落导致的肺栓塞仍不能掉以轻心。手术前应做到充分告知和沟通，对此类患者进行手术治疗仍需慎重，预防血栓形成、良好的术前评估和精细的术中管理至关重要，且术后仍需高度重视血栓脱落和再发新的血栓形成。

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The CIinicaI AnaIysis of Anesthesia Operation in 102 Cases of Lower Limbs Fractures CompIicated by Deep Vein Thrombosis

/QI Xue-qin.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：142-144

Objective：To study the anesthetic effect and safety of 0.5% bupivacaine in combined spinal epidural anesthesia for lower limb fracture complicated with deep venous thrombosis in patients with reduction and fixation.Method：102 patients with lower limb fracture complicated with deep venous thrombosis （thrombosis of lower limb fracture patients with limb swelling and pain caused by except） in our hospital from January 2008 to December 2013 were selected，they were treated with fracture fixation，L3-4were selected to underwent combined spinal epidural puncture，after successful injection of 0.5% bupivacaine 7.5 -10 mg，epidural cephalad catheter after 3 cm recumbent.20 minutes was not up to the required level of anesthesia，epidural additional 1：1 lidocaine bupivacaine （hereinafter called lidocaine-bupivacaine）.ResuIt：All patients were successfully combined spinal epidural anesthesia. Spinal anesthesia medication within 5 minutes of onset，15-20 min anesthesia plane fixed.Plane under T10anesthesia in 90.20% patients，the modified Bromage scoring 3 points accounted for 98.12%，95.10% patients with stable circulation，the satisfaction rate of the anesthesia was 100%.ConcIusion：0.5% bupivacaine in combined spinal epidural anesthesia rapid onset，complete block，cyclic stability，fewer complications，can meet the requirements of patients with deep vein thrombosis of lower limb fracture reduction and fixation of anesthesia.

Deep venous thrombosis； Fracture of lower limb； 0.5% bupivacaine； Anesthesia；Combined spinal epidural

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.049

2014-01-31） （本文编辑：欧丽）

①河北省南皮县人民医院 河北 南皮 061500

戚雪琴

First-author’s address： The PeopIe’s HospitaI of Nanpi County，Nanpi 061500，China