腰大池引流术在难治性脑脊液漏中的运用价值

孔金海,肖 辉,孙正望,刘铁龙,严望军,宋滇文,钟南哲,缪吴军，杨 建,王 静,杨兴海,肖建如

腰大池置管后持续性引流术是指从患者的蛛网膜下腔置管，控制脑脊液引流量和速度的一种方法。脊柱肿瘤(尤其是椎管内哑铃型肿瘤)患者常常发生脑脊液漏，其原因多与硬脊膜本身缺损较大修补困难、术中硬膜囊缝合欠严密、翻修手术时肿瘤边界不清而硬膜囊撕裂等有关，导致术后脑脊液引流过多，出现难治性脑脊液漏，轻者造成患者低颅压头痛，伤口愈合延迟；重者引起颅内感染、椎管内感染、脑积水等，甚至危及生命。临床上治疗比较棘手[1-2]。本院2005年1月～2012年12月收治84例脊柱肿瘤合并难治性脑脊液漏患者，采用持续性腰大池引流结合缺损硬脊膜修补术，获得了比较满意的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2005年1月～2012年12月收治的568例颈椎和胸椎椎管内肿瘤患者，其中84例合并脑脊液漏，经非手术治疗>1周引流量仍较多且无明显减少，采用持续性腰大池引流术，以减少肿瘤患者脑脊液漏引起的术后并发症。所有患者术前均经MRI检查为椎管内肿瘤，并术后病理结果证实诊断。其中男49例，女35例；年龄23～75岁，平均49岁；病程8～27个月，平均19个月；颈椎47例，胸椎37例；神经鞘瘤38例，神经纤维瘤27例，脊膜瘤10例，室管膜瘤3例，畸胎瘤2例，肠源性囊肿2例，恶性黑色素瘤1例，血管母细胞瘤1例。引流13～25 d，平均16.3 d。所有患者术后伤口引流管引流出大量淡红色血性液体或清亮液体，经过手术切口加压包扎及间断夹管后引流等处理>1周效果不明显，引流量仍较多，部分患者出现剧烈头痛、头晕恶心、呕吐等症状。此时在患者下腰部置入腰大池引流装置。患者伤口引流管在腰大池引流管放置后1周内正压引流，1周左右开始采用负压吸引引流，直至引流量较少后，逐渐拔管。

1.2 治疗方法

本组采用一次性腰大池引流包，颅脑外引流器F5型(威海村松有限公司，见图1)。患者均采取侧卧位，双下肢向胸腹部屈曲靠拢，类似于腰椎穿刺体位。以患者L3/L4或L4/L5椎间隙作为穿刺点，从穿刺点位置使用0.5%的利多卡因实施局部浸润麻醉后，将硬脊膜外穿刺针垂直皮肤缓慢进入皮下，触及黄韧带时有明显的突破感，进入蛛网膜下隙后嘱患者咳嗽增加腹压，见有清亮的脑脊液流出后再将直径为1 mm的硅胶导管沿通道置入蛛网膜下隙，根据标识的刻度进入5 cm左右。用可调式缝针翼将体外的硅胶导管局部缝针固定于皮肤，再用透明贴膜将穿刺点与针翼外贴牢固，体外导管经三通阀与颅压调节瓶、专用引流袋做完全封闭连接。

对于椎管内肿瘤切除后硬膜囊边界不规则、肿瘤体积巨大穿出椎间孔或侵犯硬脊膜造成硬膜囊撕裂以及硬脊膜缺损大无法行对位缝合的患者，酌情采用人工硬脊膜，根据术中缺损的大小用精细操作器械裁剪为大小适中的梭形，用5个“0”的Poly线严密缝合，待脑脊液充盈后观察无明显渗漏后将缝合处用周围肌肉组织覆盖后加密缝合，连续缝线缝合深筋膜，逐层缝合关闭切口。

图1颅脑外引流器F5型

Fig.1F5 type of brain external drainage device

1.3 评价指标

观察患者腰大池引流管放置术后即刻，1周，3周时体温变化情况；观察术前、术后1周，术后3周时白细胞、血沉，C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP)的变化。术后3 d、1周，3周内脑脊液变化情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0 统计软件进行分析。对患者术前、术后白细胞、血沉、CRP、脑脊液引流情况等数据采用重复测量资料方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

行腰大池引流术后即刻体温为(37.64±0.93)℃，术后1周时体温升高至(38.20±0.83)℃，3周后降至正常(36.85±0.59)℃。患者白细胞数、血沉、CRP变化均表现出相同趋势(见表1)。对不同时间点体温、白细胞、血沉、CRP数据进行重复测量资料方差分析，不同时间点比较差异有统计学差异(P<0.05)。放置腰大池引流后，患者体温、白细胞、血沉、CRP均出现先升高，随着治疗进行后均下降至正常水平。

表1腰大池引流术前后测量指标

测量指标Survey index术前Before drainage术后1周One week after drainage术后3周Three weeks after drainage白细胞(×109) Leucocyte(×109)7.18±2.5511.55±2.277.34±2.10血沉/(mm·h-1)Blood sedimentation /(mm·h-1)24.50±8.6030.40±10.1017.00±6.30CRP /(mg·L-1)11.13±4.9118.16±7.3810.13±3.43

本组腰大池置管脑脊液引流量控制为150～250 mL/d，平均200 mL/d。患者伤口脑脊液漏引流量在术后3 d时为135～670 mL/d，平均356 mL/d，引流量逐渐减少，于1周时引流量平均为104.8 mL/d，术后3周时多数患者引流量为0 mL/d，对伤口脑脊液漏引流量进行重复测量资料方差分析，结果显示差异有显著统计学意义(F=274.478,P<0.001)，放置腰大池引流后患者伤口脑脊液漏出量明显减少。同时患者头痛、头晕、恶心、呕吐等低颅压的症状明显减轻或消失。本组患者置管引流时间为13～25 d，平均16.3 d。待切口脑脊液漏停止3～5 d、出现清亮的脑脊液<20 mL/d时予以拔管。如果发现脑脊液浑浊或者伴有局部皮温增高，有炎性反应的迹象，可以根据情况行脑脊液压力测定，留取脑脊液分管进行常规细胞学检查、细菌培养以及药敏试验。并根据患者的药敏结果进行药物的鞘内注射，直至脑脊液清亮为止，并培养治疗后的脑脊液至无菌生长后关闭三通管，观察24 h若无脑脊液漏出，且患者无明显不适主诉，再继续引流1 d后拔管，合并有血沉快，CRP增高者, 拔管后还需要继续使用敏感的抗生素至白细胞恢复正常值，伤口无明显局部症状时拔管处给于局部加压包扎。

84例患者腰大池引流中发生引流过度4例、引流不畅3例、引流管滑脱1例, 经过调整引流速度，冲洗疏通管腔，适时缝闭皮缘达到满意效果。至末次随访时，原伤口中1例出现皮肤发红，1例发生局部血肿，1例伤口愈合不佳，1例伤口渗液，其余患者均取得了较良好的引流效果，并实现顺利拔除原伤口引流管。

3 讨 论

3.1 腰大池引流术结合人工硬脊膜修补术的意义

腰大池引流术在神经外科应用于颅脑损伤、颅内肿瘤以及颅内感染等术后合并有脑脊液漏的患者，该方法能在一定程度上降低颅内压力、减少伤口区域的渗液、促进伤口的早期愈合，以实现缩短拔除伤口引流管的时间。临床上对于难治性脑脊液漏的处理较为棘手，而腰大池引流术能将引流量分散，通过调节引流袋的高度和引流瓶的水平以达到转移外渗脑脊液的目的；对于确凿证据的椎管内感染患者还可以实行鞘内注射给药，即使对于置管时间延长的脑脊液漏患者也有裨益[3-5]。腰大池引流术可以降低缝合区硬膜囊的张力，防止瘢痕挛缩造成术后对神经的卡压而引起一系列的症状，还可以防止硬脊膜缝合后由于张力过大而发生再次撕裂而引起脑脊液漏加剧的并发症，对于减轻术后由于脑脊液漏时局部压力降低造成的剧烈头痛、头晕及恶心、呕吐等症状非常有帮助[6-7]。硬脊膜可以采取直接修补的方法，临床上多采用带有肌筋膜瓣或者人工硬脊膜修补缺损，尤其是对于颈椎的哑铃型肿瘤(如神经鞘膜瘤病)而言，切除后多伴有侧方的硬膜囊缺损，多数情况下术中无法完全行修补，这样中枢感染的概率增加，可合并脑膜炎。有时形成皮下假性囊肿，上颈椎的长期积液回流不畅可以造成脑积水，严重时引起颅高压，甚至脑疝而危及生命。本组84例脊柱肿瘤合并硬膜囊缺损的患者行持续性腰大池引流，患者体温、白细胞、血沉、CRP呈现出先升高，随着治疗进行后逐渐下降至正常水平的趋势。也就反映出未放置腰大池引流以前，由于患者的脑脊液量、流速增加显著，引起血沉、CRP等炎性指标升高，随着持续性腰大池引流的放置，呈现出逐步下降的趋势，能在一定程度上减轻脑脊液压力对原手术伤口的影响。本组患者原伤口中1例出现皮肤发红，1例局部血肿，1例出现伤口愈合不佳，1例伤口渗液，给予加强抗炎，局部烤灯照射，皮缘清理修整，加密再次缝合等措施后，随着术后脑脊液引流术的运用，逐步好转，出院时患者上述并发症得到了有效的控制，并顺利出院，随访时原伤口无上述并发症的发生。

3.2 腰大池引流术的注意事项

在腰大池引流过程中要特别注意防止引流速度骤变造成的不良反应，应保持匀速以防止突发颅内压的波动而致脑疝等致命并发症[8-9]。可通过调节器将脑脊液引流速度控制在每分钟2～4滴，引流量在10 mL/h左右；避免腹压增大时引起颅内压骤然升高而致引流过度；对于脑脊液压力进行监测来调整颅压调节瓶的高度和引流速度。根据引流量来补充平衡液，注意维持水电解质和酸碱平衡。本组84例患者中发生引流过度4例、引流不畅3例、引流管滑脱1例，总结其原因可能是早期置入腰大池引流术后引流量过快，未根据适当的丢失量来补充液体总量; 置管后未回抽硅胶管内的脑脊液以判断脑脊液的性状是否为清凉的液体，脑脊液引流是否混杂有血凝块，是否有絮状物堵管; 导管未固定牢固加之患者翻身或者术后复查搬运过程中不慎造成等。引流过度时会造成头痛不适；引流不畅时腰大池引流管内24 h脑脊液少或者无脑脊液，伤口引流管内脑脊液增多，甚至伤口会引起渗液，或者皮下积液或者积血，伤口纱布渗湿较快。经过提高腰大池引流袋的高度，适时夹闭引流管，定期开放引流来调整和控制引流速度；通过盐水冲洗疏通管腔，抽吸堵塞的凝血块和絮状止血纱布来纠正引流不畅；引流管脱出时及时缝闭皮肤， 纠正后均达到满意效果。置入术后应该特别注意观察每日脑脊液的量、颜色，以及脑脊液的性状, 如有无絮状沉积物。必要时检测脑脊液常规、生化，行细菌培养及药敏试验，若有椎管内感染征象，则应迅速采取积极有效的治疗措施。换药时应定期检查伤口有无红肿、渗液、破损等异常情况。检查引流管有无堵塞，如堵塞挤捏或者旋转引流管，并在严格无菌操作下用生理盐水冲洗管腔并疏通。若有椎管内感染征象，如患者出现体温、白细胞、血沉、CRP升高，应该迅速化验脑脊液，根据药敏给予局部的抗生素鞘内注射，直至脑脊液转清为止，并给予全身的抗炎治疗。

综上所述，腰大池引流术在脊柱肿瘤硬膜缺损中的价值在于操作简便，可以于腰穿后置管引流；并能实现长期引流，可以控制液体的流量和引流速度，观察引流液的性状和颜色；并能及时地留取脑脊液检验，必要时进行局部鞘内注射药物。对于脊柱肿瘤中多数硬膜囊缺损无法自然缝合修补的患者，特别是合并难治性脑脊液漏的患者是一种行之有效的方法。

参考文献

[1] Miscusi M, Polli FM, Forcato S, et al.The use of surgical sealants in the repair of dural tears during non-instrumented spinal surgery[J].Eur Spine J, 2014, 23(8):1761-1766.

[2] Mazur M, Jost GF, Schmidt MH, et al. Management of cerebrospinal fluid leaks after anterior decompression for ossification of the posterior longitudinal ligament: a review of the literature[J].Neurosurg Focus, 2011, 30(3):E13.

[3] Eismont FJ, Wiesel SW, Rothman RH. Treatment of dural tears associated with spinal surgery[J]. J Bone Joint Surg Am, 1981, 63(7):1132-1136.

[4] Murad A, Ghostine S, Colohan AR. Controlled lumbar drainage in medically refractory increased intracranial pressure. A safe and effective treatment[J]. Acta Neurochir Suppl, 2008, 102: 89-91.

[5] Epstein NE. A review article on the diagnosis and treatment of cerebrospinal fluid fistulas and dural tears occurring during spinal surgery[J].Surg Neurol Int,2013,4(Suppl 5):S301-317.

[6] Luszczyk MJ, Blaisdell GY, Wiater BP, et al. Traumatic dural tears: what do we know and are they a problem? [J]. Spine J, 2014, 4(1):49-56.

[7] Khan MH, Rihn J, Steele G, et al Postoperative management protocol for incidental dural tears during degenerative lumbar spine surgery: a review of 3,183 consecutive degenerative lumbar cases[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2006, 31 (22):2609-2613.

[8] Hervey-Jumper SL, Ghori AK, Quint DJ,et al. Cerebrospinal fluid leak with recurrent meningitis following tonsillectomy[J]. J Neurosurg Pediatr, 2010, 5 (3):302-305.

[9] Narotam PK, José S, Nathoo N, et al Collagen matrix (DuraGen) in dural repair: analysis of a new modified technique[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2004, 29 (24):2861-2867.