电视胸腔镜下纵膈肿瘤手术临床价值分析

蔡仁中，李 高，蔡用清，陈锋夏

(海南省人民医院，海南 海口 570100)

胸腔镜微创手术是现代外科手术的发展趋势。1992年，Landreneau等[1]首次报道采用电视胸腔镜手术(Videoassisted Thoracoscopic Surgery，VATS)行后纵膈肿物切除术，手术取得成功。胸腔镜手术因其微创、切口小以及并发症少等优点，越来越多地应用于纵膈内肿瘤手术。我院2009年1月－2012年12月采用胸腔镜下行纵隔肿瘤切除术治疗患者41例，效果较为满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择海南省人民医院胸外科2009年1月－2012年12月在胸腔镜(VATS)下行纵隔肿瘤切除术治疗的41例患者为研究对象，其中男30例，女11例，年龄17～70岁，平均(42.0±15.2)岁。其中经病理学证实胸腺瘤15例(含重症肌无力8例)，畸胎瘤6例，心包囊肿3例，支气管囊肿4例，淋巴结肿大1例，神经源性肿瘤12例;前纵膈18例，中纵膈11例，后纵膈12例;肿块直径为1～5cm，平均(2.9±1.0)cm。所有患者进行常规术前检查，并行胸部X线以及增强CT等影像学检查，考虑神经源性肿瘤者需加做MRI等检查。所有病例未见肿瘤外侵和全身转移等手术禁忌证。

1.2 手术方法

所有患者均采用全麻双腔气管插管，健侧单肺通气。根据术前影像学资料所示肿瘤位置选择右侧或左侧手术入路。患者通常为健侧抬高侧卧位，适当前后倾斜(术中应根据情况调整手术床倾斜度)。术中观察孔在腋中线第6、7肋间置入，明确肿块位置、大小以及与周围神经、血管的关系后，根据情况，选择另外2个操作口及术者的操作位置。一般情况下，切口的位置应靠近术者，尽量远离病变。手术器械以吸引器、电钩、超声刀为主，钝性和分离相互结合。若术中因肿块粘连，分离困难，可以适当扩大操作口，必要时可小切口操作。术中尽量做到无瘤原则，必要时将瘤体周边的脂肪组织一并切除。

2 结果

本组41例患者手术过程顺利，均在胸腔镜下完成肿瘤切除，其中4例因肿瘤物直径为5cm左右，需适当延长操作切口，辅助小切口下完成。本组手术时间15～196min，平均(69.3 ±43.8)min;术中出血量为 40～600mL，平均(144.1±116.1)mL;住院时间 3～11 天，平均(4.8 ±1.7)天。无手术死亡病例，术后1例患者因严重肺部感染入住重症监护病房，但经过治疗后好转。术后随访6～24个月无复发病例，8例术前合并重症肌无力的胸腺瘤患者术后需继续服用药物改善症状。

3 讨论

临床上纵膈肿瘤大部分为良性肿瘤，除合并有重症肌无力的胸腺瘤外，一般症状较轻，常无自觉症状，仅体检时被发现。但纵膈附近常有重要的器官(大血管、心脏、神经)牵连，需早期手术治疗，以免肿瘤发生恶化，压迫重要器官、血管和神经[2]。与传统开放式胸部手术相比，胸腔镜下纵隔手术可以显著降低术中出血量、术后并发症的发生率，住院时间也显著变短，且手术切口美观，术后疼痛较轻，成为目前大多数纵膈肿瘤手术的首选[3]。

怀疑有纵膈肿瘤的患者术前均应行CT检查，以明确肿瘤大小、周围毗邻、血流等重要信息，以便指导手术操作。CT可以为胸腺瘤良恶性、畸胎瘤良恶性、囊肿提供诊断依据[4]。MRI对于后纵隔肿瘤诊断价值较高，特别是提供其与脊柱椎管内神经的关系信息。术前准备对胸腺瘤合并肌无力患者非常重要，本病例中8例患者均未见术后肌无力危象。目前仍有因术前准备不足导致术后患者死亡的报道，本研究中，术后出现1例肺部感染，考虑患者年纪较大(65岁)，经重症监护等治疗后好转。

胸腔镜纵膈肿瘤手术操作时需对局部解剖结构熟悉，手术野需清楚，尤其是胸膜顶空间狭小，有重要的血管、神经穿行，结构复杂。李运等[5-6]报道后纵膈肿瘤胸腔镜术后Horner综合征较为常见，本组手术病例肿瘤因离胸膜顶较远，所以未见此并发症。

肿瘤的大小也是影响胸腔镜手术的因素之一。本组病例中4例患者因肿物为5cm左右，需适当延长操作切口，在辅助小切口下完成。李运[5]等报道肿瘤最大直径≥6cm是手术时间延长、术中出血量增加、中转开胸和术后并发症发生率增高的重要危险因素。应尽可能切除肿瘤，残余肿瘤要放置银夹作为术后放疗的标记。

部分后纵膈肿瘤由于和脊髓腔内神经相连，造成手术难度增加，需与脊柱外科、神经外科相互配合治疗。赵长明等[6]亦有哑铃型神经源性肿瘤患者手术成功的病例。目前国内外运用胸腔镜手术治疗纵膈肿瘤的价值已被肯定，可作为许多纵膈肿瘤手术的常规治疗手段，且能达到与传统开胸手术同样的效果[7]。但这种术式并非适用于全部纵膈肿瘤患者，对于肿块巨大、中晚期恶性或有大血管外侵融合情况者，倾向选择传统开胸手术。胸腔镜纵膈肿瘤手术具有独特优势，可降低术后并发症的发生率，提高患者的生存质量，值得临床推广应用。

[1]LANDRENEAU RJ，DOWLING RD，FERSON PF.Thoracoscopic resection of a posterior mediastinal neurogenic tumor[J].Chest，1992，102(4):1288-1290.

[2]冯世军，郭伟.全电视胸腔镜下纵膈肿瘤手术35例临床分析[J].中国现代药物应用，2013，7(4):58-59.

[3]罗伟彬.电视胸腔镜手术在纵膈肿瘤治疗中的临床价值[J].贵阳医学院学报，2013，38(4):178-179.

[4]庄成全.纵膈肿瘤53例外科治疗临床分析[J].亚太传统医药，2012，8(4):103-104.

[5]李运，隋锡朝，卜良，等.电视胸腔镜手术治疗后纵膈肿瘤[J].中国胸心血管外科临床杂志，2010，17(6):475-478.

[6]赵长明，吕静.电视胸腔镜手术治疗后纵隔良性神经源性肿瘤[J].中国胸心血管外科临床杂志，2013，20(4):241-243.

[7]YUJEN CHENG，HSINGHSIEN WU.Video-assisted thoracoscopic management of mediastinal tumors[J].Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons，2001(5):241-244.