Pentacam测量LASIK术后角膜前表面变化的研究

柯红琴 刘磊 栗静 李新宇 王虎杰 朱爱斌

准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)是当今治疗近视眼的主要方法之一，术后医源性角膜扩张(iatrogenic keratectasia)是其罕见却很严重的并发症，国内外学者大多热衷于对术后角膜后表面的研究［1-2］，对术后角膜前表面形态的恢复情况研究匮乏，本研究应用Pentacam眼前节分析系统测量LASIK手术前后角膜前表面形态的变化情况，观察手术的安全性和可预测性，以指导临床工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2011年1月至4月在我中心行LASIK的52例(102眼)近视或近视散光患者作为研究对象。其中男24例(46眼)，女28例(56眼)，年龄18～39(25.67±5.63)岁，等效球镜－1.75～－12.88(－5.84±2.02)D。按照承载因子(loading fator，LF;LF=术前中央角膜厚度/术后剩余基质床厚度)不同分为A、B、C 3组，LF＜1.6者为A组(50眼)，1.6≤LF＜1.7者为B组(25眼)，1.7≤LF≤2.0者为C组(27眼)，术前矫正视力均在1.0以上，均无配戴硬性角膜接触镜史，停戴软性角膜接触镜2周以上，2 a内屈光度数稳定(变化不足0.50 D)，裂隙灯检查无眼表疾病，全身无特殊病史。

1.2 术前常规检查 术前常规进行视力、裂隙灯显微镜检查、综合验光仪验光、直接眼底镜检查等，排除合并圆锥角膜、青光眼等其他眼部疾病者。

1.3 Pentacam检查 用Pentacam眼前节分析系统(Oculus，Wetzlar，德国)于LASIK术前和术后2 d、7 d、1个月、3个月时测量角膜表面变异指数(index of surface variance，ISV)、垂直不对称指数(index of vertical asymmetry，IVA)、高度不对称指数(index of height asymmetry，IHA)、圆锥角膜指数(keratoconus index，KI)、中心圆锥角膜指数(center keratoconus index，CKI)和高度偏心指数(index of height decentration，IHD)、圆锥角膜分级数、角膜前表面最大曲率、角膜前表面形态因子。选取质量因子＞95%且有良好重复性的图像结果进行统计分析。所有检测均由同一操作熟练的检查者完成。

1.4 手术方法 术前用A超仪测量中央角膜厚度，多次测量后取重复性良好的平均值作为术前中央角膜厚度。术中负压吸引完成后用Hansotome角膜板层刀(美国Baush＆Lomb公司)制作带蒂角膜瓣，采用Baush＆Lomb-217z-100准分子激光仪在角膜瓣下基质层上进行切削。在切削完成后、冲水和角膜瓣复位之前再次用同一台A超仪测量剩余基质床厚度。所有手术均由同一位经验丰富的医师完成。

1.5 统计学方法 使用SPSS 19.0统计软件包进行数据统计分析。手术前后各指标的比较采用重复测量资料的方差分析，组间两两比较采用LSD检验，相关因素的分析采用直线相关法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LASIK前后角膜前表面形态指数的变化

2.1.1 ISV的变化 手术前后各组ISV情况见表1。各组患者术后观察期内的ISV值均较术前明显增高(均为P=0.000)。A组:术后7 d时ISV值最高，之后逐渐下降，术后3个月较术后1个月仍继续下降(均为P=0.000)。B组:术后2 d时ISV值最高，之后有所下降，但术后3个月与术后1个月相比差异无统计学意义(P=0.520)。C组:术后7 d时ISV值最高，之后有所下降，术后3个月时ISV值比术后1个月时有所增加，但差异无统计学意义(P= 0.828)。

表1 各组手术前后ISV情况Table 1 Preoperation and postoperation ISV in each group

2.1.2 IVA的变化 手术前后各组IVA情况见表2。所有患者术后3个月内的IVA值均较术前明显增高(均为P=0.000)。A组:术后7 d时IVA值最高，之后逐渐下降，术后3个月较术后1个月时仍继续下降(P=0.029)。B组:术后2 d时IVA值最高，之后有所下降，但术后1个月、3个月与术后7 d时相比差异均无统计学意义(P=0.051、0.097)，术后3个月与术后1个月相比差异也无统计学意义(P= 0.485)。C组:术后3个月内各时间点之间的IVA值两两比较差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。

2.1.3 IHA的变化 手术前后各组IHA情况见表3。A、B两组患者术后3个月内的IHA值均较术前明显增高(均为P＜0.05)。A组:术后7 d时IHA值最高，之后逐渐下降，术后1个月、3个月的IHA值均较术后7 d时明显下降(P=0.006、0.001)。B组:术后3个月内各时间点之间的IHA值两两比较差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。C组:术后2 d和 7 d时 IHA值均较术前增高(P=0.016、0.011)，术后1个月和3个月与术前相比差异均无统计学意义(P=0.057、0.075)。

2.1.4 KI的变化 手术前后各组KI情况见表4。3组患者术后3个月内各时间点KI值均较术前降低，且差异均有统计学意义(均为P＜0.05)，但术后各时间点间两两比较差异均无统计学意义(均为P＞ 0.05)。

表2 各组手术前后IVA情况Table 2 Preoperation and postoperation IVA in each group

表3 各组手术前后IHA情况Table 3 Preoperation and postoperation IHA in each group

表4 各组手术前后KI情况Table 4 Preoperation and postoperation KI in each group

2.1.5 CKI的变化 手术前后各组CKI情况见表5。3组患者术后各时间点CKI值均较术前降低，且差异均有统计学意义(均为P＜0.05)，均为术后2 d时CKI最低，之后均逐渐升高，术后1个月时CKI值均较术后7 d时明显升高，且差异均有统计学意义(均为P＜0.05)。A组术后3个月时CKI值较术后1个月时明显升高，差异有统计学意义(P=0.028)，B、C两组术后3个月时CKI值与术后1个月时相比差异均无统计学意义(P=0.161、0.134)。

中国家用电器协会副理事长徐东生也认为，如今的家电行业处在经济增长持续放缓，投资、消费、出口三驾马车同时失速，房地产市场低迷等不利的外部环境中。在中国家电行业面临转型之际，由奥维云网和六大权威媒体联合主办的“2018年中国家电消费行为大普查”能够洞察新时代背景下的新消费行为，为行业解决痛点，为企业提供启发。

表5 各组手术前后CKI情况Table 5 Preoperation and postoperation CKI in each group

2.1.6 IHD的变化 手术前后各组IHD情况见表6。3组患者术后各时间点IHD值均较术前明显升高，差异均有统计学意义(均为P＜0.05)。A组:术后7 d时IHD值最高，之后逐渐下降，术后3个月时IHD值比术后1个月时明显降低，差异有统计学意义(P=0.018)。B、C两组术后各时间点间IHD值两两比较差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。

表6 各组手术前后IHD情况Table 6 Preoperation and postoperation IHD in each group

2.2 LASIK前后角膜前表面ISV变化的相关因素分析 术后3个月时的ISV值与术前ISV值的差值ΔISV与术前验光度数、LF和术后剩余基质床厚度呈显著线性相关，相关系数分别为0.819、0.517和0.464(均为P=0.000)。但ΔISV与角膜实际切削量、角膜前表面最大曲率和角膜前表面形态因子的相关系数分别为0.033、0.270和0.165，均无线性相关关系(P=0.742、0.786、0.097)。

2.3 LASIK前后圆锥角膜分级情况 所有患者术前圆锥角膜分级数均显示“－”，表示无圆锥角膜。术后3个月时有5眼(4.90%)显示“Poss”，表示可疑圆锥，3眼(2.94%)显示“Abnorm”，表示异常，其余94眼(92.16%)均显示“Surg”，表示有改变可能。但术后观察2.5 a无一例发生医源性角膜扩张。

3 讨论

Pentacam于2005年开始应用于临床，它的扫描原理不同于Orbscan，它采用Scheimpflug图像原理，通过两次旋转180°裂隙扫描，最终获得全息的360°眼前节图像，可重复性和精确度较高［3-4］。Savini等［5］研究表明，由Scheimpflug分析仪测量的眼前节数据具有高度的可重复性，且不受手术方式和年龄的影响。

早期有研究指出，LASIK术后剩余基质床厚度必须保持在250 μm以上才是安全的［6］。近年来有学者提出LF的概念，LF=术前中央角膜厚度/术后剩余基质床厚度，认为LF＜2.1才安全［7］。本研究参照柯红琴等［2］的研究进行分组，选取LF值在1.6和1.7时为分组界限，观察手术前后角膜前表面的变化及其术后3个月内的恢复情况和相关影响因素。

LASIK通过切削角膜基质层减弱角膜前表面的屈光率从而达到治疗近视的目的，术后角膜前表面的变化是必然的，但对术后角膜前表面的恢复情况研究匮乏。Pentacam自带的6项角膜形态指数测量有助于很好地分析LASIK术后角膜前表面的变化。Pentacam可以很好地区分圆锥角膜和正常角膜［8］。Olivier等［9］在研究角膜交联术治疗LASIK和PRK术后角膜扩张患者的疗效时即使用6项角膜形态指数作为疗效评估指标，术后ISV、IVA、KI和CKI均较术前明显减小。故本研究中也使用6项角膜形态指数作为评价指标。

LASIK术后所有患者ISV、IVA和IHD值均较术前明显增大，术后2～7 d时达到最大，之后均有所下降，虽然术后3个月时均未能恢复到术前水平，但A组患者术后3个月较术后1个月仍有明显下降，有恢复至术前水平的趋势，B、C两组术后3个月与术后1个月相比无明显变化，无恢复趋势。说明LF＜1.6的患者术后角膜不规则性恢复情况明显优于LF≥1.6的患者。

相关性分析结果显示，ΔISV与术前验光度数、LF和术后剩余基质床厚度呈显著线性相关，相关系数分别为0.819、0.517和0.464，但与角膜实际切削量、角膜前表面最大曲率和角膜前表面形态因子无线性相关关系，说明近视度数越高、相对角膜切削量越多的患者，术后角膜形态变化越大、越难恢复至术前水平。

ΔISV与LF和术后剩余基质床厚度均显著相关，但与LF的相关系数更大，说明在剩余基质床厚度相同的情况下，术前中央角膜厚度越高的患者术后安全性越好，LF相对剩余基质床厚度来说是更好的LASIK安全评价指标，而剩余基质床厚度＞250 μm不是最好的LASIK安全评价指标。朱冉等［7］认为LF＜2.1对屈光手术来说才是安全的，本研究中最大LF为2.0，术后观察2.5 a未见角膜扩张。国外研究［10-11］表明，LASIK术后角膜扩张可在术后即刻发生，也可在术后数月至2 a内发生，但多发生在术后2个月～1 a。本研究进一步验证了LF≤2.0对LASIK来说是安全的。

ΔISV与LF显著相关，却与角膜实际切削量无线性相关，从二者的差别可以看出:手术的实际切削量对角膜形态变化无显著影响，但相对切削量却显著影响着角膜形态的变化，进一步说明LASIK术前中央角膜厚度对手术安全性来说有着重要的评估作用。LF是综合考虑了术前角膜厚度、术中实际角膜切削量和术后剩余基质床厚度的更全面的安全评价指标。

KI和CKI在术前筛选圆锥角膜患者中有重要价值，但术后角膜基质变薄，两项值均较术前降低，在术后评估角膜形态变化中仅作参考。

综上所述，LASIK术后角膜前表面不规则性较术前明显增大，术后2～7 d时达到最大，之后均有所下降，虽然术后3个月时均未能恢复到术前水平，但LF＜1.6的患者术后角膜不规则性恢复情况明显优于LF≥1.6的患者，手术安全性和可预测性更高。LF是综合考虑了术前角膜厚度和术后剩余基质床厚度的更全面的LASIK安全评价指标，LF≤2.0是安全的LASIK手术范围。

1 Perry S，Binder MD.Analysis of ectasia after laser in situ keratomileusis:Risk factors［J］.J Cataract Refract Surg，2007，33(9):1530-1538.

2 柯红琴，刘磊，栗静，李新宇，徐曼.Pentacam测量LASIK术后角膜后表面和前房形态变化的研究［J］.眼科新进展，2013，33(5): 466-468，471.

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4 Quisling S，Sjoberg S，Zimmerman B，Goins K，Sutphin J.Comparison of Pentacam and Orbscan IIz on posterior curvature topography measurements in keratoconus eyes［J］.Ophthalmology，2006，113(9): 1629-1632.

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6 Seiler T，KoufalaK，Richter G.Iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis［J］.J Cataract Refract Surg，1998，24(3):312-317.

7 朱冉，刘庆淮.LASIK和LASEK术后角膜后表面高度和前房变化的临床研究［J］.徐州医学院学报，2010，30(9):584-589.

8 Romero-Jiménez M，Santodomingo-Rubido J，Wolffsohn JS.Keratoconus:a review［J］.Cont Lens Anterior Eye，2010，33(4):157-166.

9 Olivier R，Nikolaos M，Bojan P，Farhad H.Corneal collagen cross-linking for ectasia after LASIK and photorefractive keratectomy［J］.Ophthalmology，2013，120(7):1354-1359.

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