我院1 283例外科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防应用分析

蒙光义，高春燕，王冬晓，彭评志，庞家莲，莫金权，唐华斌（.玉林市第一人民医院，广西 玉林 57000；.桂林医学院，广西桂林 54004；.玉林市妇幼保健院，广西玉林 57000）

围术期预防性应用抗菌药物是预防手术部位感染的一种有效措施，临床研究显示，通过对围术期进行合理的抗菌药物预防性应用可显著降低手术部位切口感染的发生率[1-2]。自2011年开始，全国开展抗菌药物临床应用专项整治活动，抗菌药物临床应用合理性得到了较大的提高。为体现持续改进的效果，我院（即玉林市第一人民医院）随机抽取2012年10月－2013年9月外科Ⅰ类切口手术1 283例，回顾性分析其抗菌药物预防应用情况及其合理性，评价其用药是否符合抗菌药物专项整治活动方案的标准，为加强预防性抗菌药物使用规范化管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用等间隔抽样方法抽取我院2012年10月－2013年9月出院患者中的Ⅰ类切口手术病例共1 283例，将其具体内容重新进行汇总分析，从抗菌药物预防使用率、选药品种、用药时机、用法用量以及联合用药等方面进行用药合理性的评价。

1.2 评判依据

以卫办医政发〔2009〕38号《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、原卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》、中华医学会《围术期预防应用抗菌药物指南》、卫办医政发〔2010〕187号《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》和卫办医政发〔2013〕37号《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》为依据[3]，评判Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物药物的合理性。

2 结果

2.1 总预防应用率

在1 283例Ⅰ类切口手术中，预防性使用抗菌药物401例，总预防应用率为31.25%，大于专项整治活动方案30%的要求，提示我院抗菌药物预防应用率偏高，尚未达到国家标准要求，仍有待进一步加强控制抗菌药物临床不合理使用。每月抗菌药物预防性使用率情况见图1。

图1 每月Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用率Fig 1 The utilization rates of prophylactic antibiotics in typeⅠincision operation every month

2.2 手术种类分布

在1 283例手术中，随机抽查的手术种类以腹股沟疝/斜疝疝囊高位结扎术和骨折切开复位固定术为主，分别占22.99%和8.11%，其次是甲状腺次/全切除术、白内障囊外摘除术。结果提示我院清洁手术例数较多，除有高危因素外，均可不用预防性应用抗菌药物，见表1。

表1 Ⅰ类切口手术种类分布Tba 1 Distribution of typeⅠincision operation category

2.3 预防性应用抗菌药物品种和使用频率

在1 283例手术中，围术期预防用抗菌药物共9个品种，其中头孢唑林180例，占44.89%；头孢呋辛155例，占38.65%；头孢西丁52例，占12.97%；甲硝唑5例，占1.25%；头孢甲肟4例，占1.00%；磷霉素2例，占0.50%；克林霉素、左氧氟沙星、哌拉西林各1例，各占0.25%。结果提示，Ⅰ类切口手术主要预防用药以头孢唑林和头孢呋辛为主，符合相关管理规定的要求，但仍存在选药品种不合理现象，见表2。

表2 Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物品种与构成比Tab 2 Category and constituent ratio of antibiotics for typeⅠincision operation

2.4 预防性应用抗菌药物不合理情况

在401例预防性使用抗菌药物的病例中，不合理使用224例，占55.86%。其中预防用药时间超过48 h者156例（69.64%）；选药超出相关管理规定者62例（27.68%）；单次给药剂量偏大者23例（10.27%）；预防用药时机不适宜者1例（0.45%）。每月预防性应用抗菌药物用药疗程时间≤24 h和≥48 h的病例数构成比见图2。

图2 预防性应用抗菌药物疗程动态图Fig 2 Dynamic treatment course of prophylactic application of antibiotics

3 讨论

我院1 283例病例中，预防性使用抗生素401例，总预防应用率为31.25%，仍然大于原卫生部30%的要求；其中不合理应用抗菌药物224例，占预防应用抗菌药物病例的55.86%。

Ⅰ类切口感染主要是由金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等革兰阳性球菌引起的，因此Ⅰ类切口手术常用的预防性抗菌药物一般首选第一代或第二代头孢菌素；而氟喹诺酮类药的不良反应和高耐药率，必须严格控制其作为围术期的预防用药[4-5]。调查显示，某“三甲”医院进行抗菌药物专项整治前，清洁手术预防应用抗菌药物最多的是头孢曲松，其次为头孢呋辛，表明选用抗菌药物起点较高，选药存在严重不合理现象[6]。进行抗菌药物专项整治以后，我院预防用抗菌药物由整治前以头孢西丁和头孢甲肟为主改进为整治后以头孢唑林和头孢呋辛为主要选用品种，两种药物应用比例占预防使用抗菌药物的83.54%，表明我院基本能够针对Ⅰ类切口主要感染病原菌合理选用抗菌药物。但目前我院还存在选用头孢西丁和左氧氟沙星作为预防用药的不合理现象。选择抗菌药物应根据手术种类，滥用广谱抗菌药物，会诱导细菌耐药菌的产生，增加用药风险[7]。因此，医师应严格掌握用药适应证，合理规范地选择预防用药品种。

从抽样手术种类分析，我院腹股沟疝/斜疝疝囊高位结扎术和腹股沟疝/斜疝修补术共346例，占抽样手术例数的26.97%。临床研究显示，斜疝修补术是一种成熟的技术，术中应用网片修补并不会增加切口感染发生概率[8-9]。原卫生部要求腹股沟疝修补术包括补片修补术原则上不预防使用抗菌药物；我院要求腹股沟疝/斜疝疝囊高位结扎术（包括补片修补术）所有患者围术期除有高危因素外，原则上不使用抗菌药物预防切口感染。因此，医院加强腹股沟疝修补术预防用药的管理将会降低Ⅰ类切口围术期预防抗菌药物的使用率，符合和体现了抗菌药物专项整治活动的要求初衷。

我院401例预防使用抗菌药物的病例中，术前30 min～2 h给予首剂抗菌药物者共400例（99.75%），仅有1例为术后开始给予抗菌药物预防感染。预防用药时间≤24 h者共244例（60.85%），预防用药时间≥48 h者156例（38.90%）。调查结果显示，胸心外科Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物时间普遍偏长，其中连续预防使用抗菌药物疗程最短1 d，最长达到14 d。临床医师考虑心脏手术体外循环血液稀释可能会降低药物浓度，无法达到预防感染的有效血药浓度，且手术涉及心脏这一重要器官，所以预防感染时间偏长。同样，脊柱骨病外科预防用药时间过长和单次给药剂量偏大问题较严重，例如，临床医师考虑头孢呋辛钠无法达到骨组织或骨髓，若发生细菌性骨髓炎后果严重，必须增大剂量才能达到有效预防感染的效果，故骨折切开复位固定术头孢呋辛钠单次给药剂量达到3 g。头孢唑林、头孢拉定或头孢呋辛均属于时间依赖性抗菌药物，研究显示，绝大多数Ⅰ类切口手术在严格的无菌操作条件下不需要预防使用抗菌药物，围术期长期大剂量应用应用抗菌药物并不能进一步降低术后切口感染率，反而会破坏微生物平衡状态，增加病原菌耐药、二重感染或真菌感染机会[10-12]。

综上所述，我院对Ⅰ类切口手术预防应用抗菌药物情况进行专项整治2年后，依然存在选药品种不适宜、预防疗程过长和单次给药剂量偏大等问题。因此，医院应加强和持续改进对抗菌药物临床应用的监督管理，严格落实和细化抗菌药物专项整治活动方案的各项内容，加强对医师抗菌药物合理应用知识的培训和不合理应用抗菌药物的处罚力度，以促进抗菌药物的合理应用。

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