3种肝病药治疗慢性乙型肝炎的成本-效果分析及长远治疗方案

汪华蓉，巫贵成，李立红，万 科，王 静（重庆三峡中心医院，重庆 404000）

乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）的临床感染与治疗是当前医疗社会卫生经济领域的重要问题，其发病率较高，且HBV可持续存在诱使病情不断发生恶化，最终演变为肝硬化以及肝癌等重度肝脏疾病[1]，严重影响人类的身体健康。目前，关于慢性乙型肝炎的治疗方法主要以抗病毒药物为主，包括干扰素以及核苷类药物等，因此，慢性乙型肝炎疾病需要长期的治疗，所需费用较高，给患者和社会都带来沉重的负担[2]。因此选择一种安全、有效、经济的治疗方案具有非常重要的意义[3]。本研究应用药物经济学评价方法，对我院2011年1月－2013年1月患者使用的拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯3种核苷类药物治疗慢性乙型肝炎患者的疗效及成本进行评价，以期寻求一种最优治疗方法，以最小的成本获得最好的治疗效果，来减轻患者及社会的经济负担。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月－2013年1月我院门诊收治的210例慢性乙型肝炎患者为研究对象进行前瞻性研究，所有病例均符合2010年中华医学会肝病学分会和中华医学会感染学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中的诊断标准[4]，血清HBsAg阳性，HBV-DNA定量大于105copies/ml，丙氨酸氨基转移酶（ALT）在正常值2倍以上，6个月内未使用抗病毒或免疫调节剂治疗，排除其他肝病感染、严重器质性疾病及精神疾病患者。将所有患者按照随机数字表分为A、B、C组，每组70例，3组患者在性别、年龄、病程等方面差异均无统计学意义，具有可比性（P＞0.05），见表1。

表1 3组患者性别、年龄、病程比较Tab 1 Comparison of sex，age and treatment course of patients among 3 groups

1.2 治疗方法

3组患者均给予内科常规治疗，包括抗感染、维持水电解质平衡等，在此基础上A组给予拉米夫定治疗，100 mg，口服，qd；B组恩替卡韦0.5 mg，口服，qd；C组阿德福韦酯10 mg，口服，qd。3组治疗疗程均为48周。3组患者所使用药物均为核苷类药物，可有效阻止HBV病毒的复制。其中，拉米夫定由于耐药率较高目前已被建议退出一线临床治疗，但因前期患者服用基数较大，抗乙肝病毒效果良好，且有一定的参考价值，因而被列为对照药物之一；恩替卡韦与阿德福韦酯同属于目前慢性抗乙肝病毒的常用药物，且具有较好的抗乙肝病毒效果，故也被选为对照药物。

1.3 疗效判断[5]

3组患者分别于治疗前、治疗后检测肝肾功能、血清HBV-DNA定量、ALT、乙肝病毒标志物HBeAg转阴或血清学转换。疗效评定：（1）显效：完全应答，HBV-DNA转阴，ALT恢复正常，HBeAg转阴或血清学转换；（2）有效：部分应答，仅有ALT恢复正常，无HBeAg血清学转换，HBV-DNA定量小于105copies/ml；（3）无效：未达到上述应答。乙型肝炎的传染性主要由血液中HBV-DNA水平决定，故本研究以HBV-DNA转阴率作为疗效评定的指标。

1.4 统计学分析

用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 成本的确定

成本是指在药物治疗的整个过程中所投入的财力和人力资源的总和，包括直接、间接和隐形成本[6]，由于入选病例全部为门诊患者，因此本研究将所有患者的间接成本和隐性成本视为一致，便于统计分析。患者的直接成本包括检查、给药、药物成本等，3组患者的检查成本和给药成本差异很小，可忽略不计，故本研究只计算药品成本。按我院2012年1月的药品零售价格为准，治疗48周，A、B、C组患者的治疗成本分别为5 711.60、13 126.00、6 834.20元。

2.2 疗效的确定

治疗48周后3组患者的转阴率分别为47.14%、78.57%、31.40%，3组差异均有统计学意义，可以进行成本效果和敏感度分析。

2.3 成本-效果分析

成本-效果分析的目的在于寻求一种达到某种治疗效果时花费最低成本的最优的治疗方案，一般用成本（C）除以效果（E）即转阴率进行计算，以成本最低的一组作为基准，其他组与之相比得到1个增量成本-效果比（ΔC/ΔE），即每增加1个效果单位所需的费用[7]。3组患者的成本-效果分析结果见表2。

表2 3组成本-效果分析Tab 2 Cost-effectiveness analysis of 3 groups

2.4 敏感度分析

敏感度分析是为了验证不同假设条件下对分析结果的影响程度。本研究仅进行价格因素的敏感度分析，假设3种药品价格均下调10%，其敏感度分析见表3。结果显示，价格调整后B组和C组的ΔC/ΔE分别为212.31和－64.19。

表3 敏感度分析Tab 3 Sensitivity analysis

2.5 不良反应

3组在治疗过程中均无严重不良反应发生，患者偶有头痛、眩晕、恶心、腹泻等轻微症状，均未经处理自行消失。

3 讨论

当前治疗乙型肝炎的目标是持续抑制HBV病毒复制，降低肝细胞炎症坏死发生率，延缓病情发展为肝硬化、肝癌等，从而延长患者存活时间，改善其生活质量。目前，治疗乙型肝炎的主要手段为抗病毒治疗，抗病毒药包括干扰素、核苷类似物等[8]，但由于治疗时间长、药品费用昂贵，给乙型肝炎的治疗带来了一定的经济难题。本研究运用药物经济学的成本效果分析法对拉米夫定、恩替卡韦和阿德福韦酯治疗慢性乙肝的成本-效果进行评价，为临床经济、合理用药提供参考。

3种药均为核苷类似物，能模拟核苷酸的结构，在HBV-DNA的合成过程中，核苷类似物能掺入进去合成非正常功能的核酸链，使HBV病毒的复制终止[5]。对于3种药治疗慢性乙型肝炎效果的评估不仅需要考虑患者近期的治疗费用和治疗疗效，还需要考虑长期的健康改善状况和医疗成本，不能只看表面上“省钱”的治疗方案反而使治疗效果降低，患者的治疗时间延长，费用也随之增加。本研究分析3种药治疗慢性乙肝的疗效及成本效果，结果表明B组疗效最高，A组次之，C组最低；而成本-效果A组最低，C组最高。但是在抗病毒治疗时，核苷类似物发生耐药的概率会随着用药时间的延长而增高，其中拉米夫定耐药率最高，恩替卡韦最低[4]，而耐药性会导致乙肝病毒变异。因此，从长远的抗病毒治疗考虑，高疗效、低耐药性的恩替卡韦应是一种更为合理的治疗方案。郭威等[9]也认为具有高疗效、低耐药的恩替卡韦适合用于长期的抗病毒治疗，且在一定程度上反而显得经济。而且实际中需根据患者情况变更治疗方案，目前耐药后联合治疗已成为临床首选[10]，但这必定会增加治疗成本，给患者带来更大的经济负担。

慢性乙型肝炎的抗病毒治疗是一个漫长的过程，我们应该致力于进一步研究新型、高效、价廉的抗病毒药物；而且随着临床治疗方案的不断优化以及新型疗法的出现，以抗病毒治疗结合中药、基因或免疫调节方面的综合治疗方法为导向，有望彻底清除体内HBV并实现抗病毒治疗领域的新突破。

[1]Liaw YF，Chu CM.Hepatitis B virus infection[J].Lancet，2009（9 663）：582.

[2]丁继光.拉米夫定联合α-2b干扰素治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎的早期应答[J].医学研究杂志，2008，37（6）：91.

[3]林惊世.3种核苷类似物治疗慢性乙型肝炎的成本-效果分析[J].药学实践杂志，2011，29（6）：475.

[4]中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南：2010年版[J].中华肝脏病杂志，2011，19（1）：13.

[5]劳国琴，王佳良，吴勇.4种核苷类似物治疗慢性乙型肝炎的成本-效果分析[J].医药导报，2012，31（4）：435.

[6]丁毅.进口与国产恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎的成本及效果分析[J].河北医学，2014，20（4）：578.

[7]范文君，侯金林，江家骥，等.应答指导治疗策略下聚乙二醇干扰素α-2a与恩替卡韦治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎的经济学评价[J].中国药物经济学，2013（2）：19.

[8]王桂爽，李蔚莉，蔡皓东.干扰素或阿德福韦酯治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎2年的成本-疗效比较[J].中华传染病杂志，2011，29（2）：87.

[9]郭威，周莹，鲁有水，等.恩替卡韦联合安络化纤丸治疗慢性乙型肝炎肝纤维化43例[J].医药导报，2010，29（9）：1 157.

[10]刘昕，刘宇.阿德福韦酯和恩替卡韦治疗拉米夫定耐药慢性乙肝临床疗效和成本评价[J].中国现代药物应用，2013，7（16）：153.