外伤性脑梗塞58例法医学鉴定及其与病理性脑梗塞的鉴别研究

周丹

◆鉴定天地

外伤性脑梗塞58例法医学鉴定及其与病理性脑梗塞的鉴别研究

周丹

为研究外伤性脑梗塞的发生机制与鉴别要点，本文选取58例外伤性脑梗塞患者为研究对象，分析其临床特点，进行法医学损伤程度鉴定与分析，研究其与病理性脑梗塞之间的区别，并结合临床病理性脑梗塞及影像学检查进行分析，对外伤性脑梗塞的鉴定有一定参考价值。

外伤性脑梗塞；病理性脑梗塞；鉴别；法医学

“外伤性脑梗塞”是指患者头颈部因外伤而造成脑组织局部缺血，最终导致发生脑组织区域性坏死。[1]其发病机制主要是因外伤导致患者发生脑血管闭塞或狭窄。在实际法医检查工作中，由于脑梗塞发生原因较多，所以在评定患者受伤原因时存在较多争议。本文通过分析、研究外伤性脑梗塞与病理性脑梗塞之间的区别，为法医评定外伤性脑梗塞提供一定参考依据。

一、资料与诊断

（一）一般资料

选取2007年12月至2014年7月期间58例患者为研究对象。患者有明确头颈部外伤史，临床CT检查提示为缺血性腔隙性脑梗塞；其年龄在23～67岁之间，平均为(32.5±1.0)岁。其中，男性45例，女性13例；有高血压病史者20例，有冠心病史者8例；受伤原因，钝器28例，车祸17例，摔跌伤13例。

（二）临床表现

脑梗塞与外伤后脑内血肿的临床表现不具特异性，在未行影像学检查前难以鉴别。将58例患者的临床意识按照Glasgow计分法分类，其中GCS＜8分者18例，≥8分者40例；患者受伤24小时后，完全性偏瘫者14例，不完全性偏瘫者40例，肌力为II～IV级且脑疝者4例。

（三）检查

经CT扫描检查，血管供血区分布表现为三角形或扇形，部分患者还存在三角形扇形低密度梗塞区域出现不规则斑块状高密度影像，且边界清楚，存在占位效应。CT扫描到确诊时间为2.1～12.7天。

（四）诊断依据

患者存在头部外伤史且表现为闭合性脑损伤；外伤距脑症状的出现存在间隔期，且于24小时内出现神经系统定位症状，大部分患者于48小时达高峰，小部分患者于受伤后2周达高峰。采用影像学检查进行确诊，患者受伤前无任何神经系统症状及体征。患者无脑血栓及心血管病等致病因素。

（五）结果

经结合病理性脑梗塞进行分析，评定重伤10例，轻伤46例，死亡2例。

二、讨论

继发性脑损伤比原发性损伤更具危险性，而外伤性脑梗塞在继发性脑损伤中比较突出，颅脑损伤后缺血/再灌注过程中发生的炎症反应是引起缺血性梗塞的一个重要因素，可导致脑栓塞的发生。外伤性脑梗塞发病机制目前尚不完全清楚，可能有以下机制：其一，局灶占位作用。患者发生脑外伤后导致其颅内压升高，进而使得其脑灌注压明显下降，甚至发生脑疝而形成梗塞。[2]其二，创伤性血栓形成。由于患者头颈部受到外力作用而致使患者颅内血管出现扭曲或牵拉，最终使得血管内膜断裂，由于断裂面较为粗糙，故极易形成血栓而引发脑梗塞。[3]其三，脑血管痉挛。有报道称5%～57%的脑外伤患者受伤后会出现脑动脉痉挛情况，尤其是患者出现蛛网膜下腔出血时痉挛更为剧烈，甚至还会导致患者发生血管内膜损伤而形成血栓，最终发生脑梗塞。[4]其四，脑循环障碍。在患者发生外伤后，临床使用利尿剂等药物并限制液体输入，可使患者血液黏稠度升高；同时因患者受伤后颅内压增高导致脑灌注下降，所以其血流速度较为缓慢，最终导致血小板发生聚集和血管收缩而形成血栓。其五，患者血管活性物质失调，使得微血管出现过度收缩和痉挛的情况，进而使得患者出现脑微循环灌注减少、甚至无灌注的现象，最终会导致患者NO耗竭，而NO耗竭与患者发生脑梗塞存在紧密联系。[5]

在慢性期的脑梗区周围有一缺血区，称为半暗区。其体积比中心梗塞大数倍，区内脑血流量处于边缘状态，细胞虽仍存活但无功能，神经传导停止，增加脑血流量可使此区内的神经细胞恢复功能。[6]外伤性脑梗塞与病理性脑梗塞皆具有该特点，但外伤性脑梗塞在伤前无脑血栓所致脑血管疾病，且伤后出现偏瘫、失语等继发性脑损伤表现。

法医学鉴定外伤性脑梗塞时需要鉴定患者伤病关系和损伤程度及伤残程度等。然与病理性脑梗塞进行比较，外伤性脑梗塞患者的影像学特征和发病机制存在明显差异。因此临床法医在鉴定外伤性脑梗塞时可结合患者发病机制及影像学特征与病理性脑梗塞进行鉴别。外伤性脑梗塞具有以下特征：其一，患者一般有颈部外伤史或中重度颅脑损伤，比如颅内血肿和蛛网膜下腔出血及脑挫裂伤；其二，患者受伤后24小时内用CT检查无脑梗病灶，而24小时后用CT检查有脑梗病灶；其三，存在迟发性神经系统症状及体征。病理性脑梗塞主要是因患者脑动脉主干发生粥样硬化而导致其血管壁增厚和管腔狭窄及形成血栓，最终导致患者出现脑局部血流减少致使脑组织缺血缺氧，最终导致软化坏死。诊断要点为：其一，患者可存在短暂性脑缺血发作史；其二，于安静休息时发病较为常见，症状大多表现为短期内加重；其三，意识保持清晰，且失语和偏瘫症状较为明显；其四，发病年龄较大，患者大多伴有糖尿病和高血压等疾病；其五，患者脑脊液清晰且压力较低。

临床医学和法医学对外伤与脑梗塞是否有关这一问题都经历了认识上的过程。脑梗塞大多由自身疾病导致，如动脉粥样硬化、高血压、高血脂、慢性酒精中毒、脑动脉炎、糖尿病、脑动脉病变等。外伤性脑梗塞并未引起人们的足够重视，无血肿颅脑闭合损伤发生偏瘫，极易被误诊为脑挫伤所致。近年来，随着临床CT等影像学技术快速发展，已可通过CT影像学检查找到外伤致脑梗塞发生的直接证据。然而，在对外伤性脑梗塞进行法医学鉴别时仍需谨慎，务必严格掌握相关诊断标准，然后在此基础上经脑部CT扫描及脑血管造影来确诊脑梗塞，进而判断损伤与脑梗塞之间的因果关系。此外，外伤参与度＞75%时，评定为重伤较妥。脑梗塞较轻，又无明显临床体征的可评定为轻伤。

[1]车大刚,程波.外伤性脑梗塞20例临床分析[J].重庆医科大学学报,2011,36(1):126-127.

[2]谈山峰,陈兵.外伤性脑梗塞的研究现状[J].海南医学, 2011,22(4):128-131.

[3]宋建兵,胥紫轩.颈部刀刺伤后颈内动脉血栓形成致脑梗塞死亡1例[J].中国法医学杂志,2014,29(3):293-296.

[4]潘斗超,张俊杰.外伤性颈总动脉血栓形成致脑梗塞1例[J].中国法医学杂志,2013,28(S1):146-147.

[5]祁翼,刘宇,齐名江.胸部刺创后脑梗塞死亡1例[J].法医学杂志,2009,25(1):70.

[6]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,2005：845.

（责任编辑：刘牧宇）

Forensic Medicine Identification of 58 Cases of Traumatic Cerebral Infarction and Identification Study of Pathologic Cerebral Infarction

Zhou Dan

To study the mechanism of traumatic cerebral infarction and its identification key points,in this article,58 patients with traumatic cerebral infarction were selected as the research object,the damage degree was appraised and analyzed by forensic medicine,and its difference from pathological cerebral infarction was studied. And the analysis was made combined with clinical pathologic cerebral infarction and imaging examination,which has a certain reference value for the identification of traumatic cerebral infarction.

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周丹，广东岭南法医临床司法鉴定所法医师。