暴力伤医事件频发的体制原因分析及改善对策

刘泽华

◆理论前沿

暴力伤医事件频发的体制原因分析及改善对策

刘泽华

《侵权责任法》取消了举证责任倒置的规定，统一了法律的适用；但“医闹”和暴力伤医事件不仅没有减少，反而越来越激烈——暴力伤医事件折射体制积弊。文章通过分析当前省、市级政府直接处理医院的弊端，揭示我国医疗领域深层矛盾症结之所在，并提出改革建议。

伤医事件；体制；医疗资源垄断；改革创新

一、暴力伤医事件屡禁不止

近年来，我国暴力伤医事件频发。近期继浙江温岭发生医生被杀事件之后，又发生潮州某死亡患者家属组织上百人押着医生游行数小时的事件，再次引起社会各界的关注和重视。国务院总理李克强对浙江温岭医生被刺身亡事件十分关注并作出重要批示，要求有关部门高度重视因医患矛盾引发的暴力事件，采取切实有效措施维护医疗秩序。[1]2014年4月22日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部、国家卫生和计划生育委员会以“法发〔2014〕5号”印发《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》，要求打击涉医违法犯罪活动。这是两年内为严厉打击暴力伤害医务人员、扰乱医疗秩序行为而出台的第三部相关规定（卫生部、公安部于2012年5月1日联合发布《关于维护医疗机构秩序的通告》，要求“公安机关要会同有关部门做好维护医疗机构治安秩序工作，依法严厉打击侵害医务人员、患者人身安全和扰乱医疗机构秩序的违法犯罪活动”；2013年10月12日，国家卫生计生委办公厅、公安部办公厅又发布了《关于加强医院安全防范系统建设的指导意见》，进一步强调了应加强医院安全防范系统建设，确保医疗机构正常的经营秩序及医务人员人身财产安全）。除此之外，国家卫生计生委、中央综治办、中宣部等11个部门还联合印发了《关于维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动方案》，并自2013年12月起，在全国范围内组织开展了为期一年的维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动。

《侵权责任法》颁布实施以来，取消了举证责任倒置的规定，统一了法律的适用，但“医闹”不仅没有减少，反而越来越激烈；在有关部委多次发文要求严厉打击的背景下，暴力伤医事件却更加频繁（仅2014年以来就发生多起），这种局面的出现，让人费解和深思。

二、暴力伤医事件之体制原因分析

暴力伤医事件折射体制积弊。鉴此，我们有必要对体制改革深入探讨。笔者认为，导致医患关系恶化的体制原因，主要有以下几个方面。

（一）政府对医疗行业的管控过多

我国现行医疗体制，仍是采用行政审批手段管理医疗机构的设立，用行政审批手段审查、批准医疗服务及医药价格，用行政考核手段管理医疗机构及其领导，用行政提拔手段管理医务人员及专业技术人员，而忽视了医疗机构的专业技术属性，忽视了医务人员的职业属性，忽视了医师协会、医院管理委员会等行业协会的专业优势和重要作用。政府的职责应是制定市场规则并监督执行，对行业协会的行业管理行为进行监督，为医疗行业主体提供良好的竞争、生存环境，而不应是越俎代庖、包办一切。

（二）政府难以承担对公共卫生医疗的全部投入

中国政府办医院的体制是沿用社会主义国家通用形式，从中华人民共和国创立之时到现在已逾半个多世纪。[2]政府办医院是我国社会主义公有制的具体体现，也是我国社会主义优势的重要体现，创造了举世瞩目的成就，为世界各国及世界卫生组织所赞赏。

政府办公共卫生可以说物力、财力、人力都不成问题；政府办医院，在人口少、环境好、人们需求少的情况下，也不成问题。但是，随着改革开放三十年多来中国特色社会主义市场经济的快速发展，我国医疗市场需求已快速增长，医疗机构、医务技术人员、医疗技术设备也不断增加，这时对公共卫生医疗的投入都完全依靠政府的财政，对政府来说就难以承担了；虽然通过“新农合”、城镇医保解决了一部分资金，但仍未解决根本问题。这就需要转变观念，变政府办公共卫生医疗为政府办公共卫生，同时政府主导、社会参与办医疗；而政府对医疗行业的主要工作，则应是保证医疗行业的行业发展方向是以事业性、公益性、非营利性为主导。

（三）医疗资源分配不均衡

在我国，政府仍然掌握着绝大部分的医疗资源，医疗资源主要由政府来配置，而不是“市场导向”。在缺乏问责机制的情况下，某些官员在分配社会资源的时候，就可能不遵循效率原则，不遵循公平原则，而只会符合权力原则，只会追求自己的利益，利用行政权力将优势资源集中到少数医疗机构，制造垄断。

我国医疗机构按行政等级分为六级医疗机构，分别是国家级、省级、市级、县级、乡级和村（社区）级。国家级医疗机构因为数量少，影响不了全局；如果省、市级政府对所属医疗机构垄断地位进行支持，则将进一步加深我国医疗资源的分配不公，恶化整个医疗行业的竞争体系，使患者处于“就医难、就医贵”的困境。

（四）政府投入不足

公立医疗机构数量庞大，规模也不一样，但是对各级政府财政来说，都是不小的负担。虽然省、市级医疗机构的投入主要由省、市级财政负担，存在资源优势；但是，政府的投入相对于巨大的医疗服务需求来说，仍然是杯水车薪，省、市级政府也不得不默许医疗机构创收，以弥补政府投入不足的缺陷。少数医疗机构内部以制度方式强制各科室及医务人员创收；某些医务人员为了尽量提高效率，往往是问上几句话就开出一堆检查化验单，造成过度医疗泛滥，引发医患矛盾。

（五）卫生行政部门监管不力

医疗行业的商业化、逐利性对部分医务人员的价值观、人生观产生了不良影响，甚至有少数医务人员改变了自己的职业追求目标和人生理想，由追求救死扶伤转向了追逐名利、金钱和地位，不仅在工作中收红包、过度医疗、吃回扣，而且对工作极不负责任，医疗事故频发，造成恶劣的社会影响。但是，由于政府与公立医院之间的特殊关系，卫生行政部门在制止不当医疗行为时有所顾忌或是无能为力，不能起到监管和规范医疗机构医疗行为的作用。

（六）医务人员薪酬制度落后

我国现行医疗服务价格的管理体制、机制不合理，从业人员薪酬制度不合理、不科学，缺乏体现知识技术密集型行业劳动者复杂劳动价值的价格管理、工资管理理念和制度，缺乏行业性特征。医疗收费价格、计算方式的不合理，打击了医疗行业人员的积极性，带来了严重的社会弊端。为弥补心理上的不平衡感，减少收入上的不公，少数医务人员收红包、过度医疗或拿回扣，致使医患矛盾激化，甚至演变成恶性暴力事件。

三、深化医疗体制改革，改善医患关系

（一）转变办医理念，实现医疗资源均衡分配

笔者认为，在医疗体制改革方面，应改变各级政府都办医院的观念。切实采取改革措施，彻底切断省、市级医疗机构与省、市级政府的直接关系，实现医疗机构的县（市、区）属地管辖。省、市级只应设立医疗科学技术研究、培训机构，重点负责研究疑难病、罕见病的诊断治疗技术，对县（市、区）、乡（街道办事处）、村（社区）医疗机构技术人员进行培训等工作。通过优秀技术人才、先进设备下沉到县、市、区医疗机构，在乡镇建立由县、市、区医院统一管理、专家技术人员轮流下乡的县级医院分院，才能实现小病不出村（社区）、中病不出乡（街道办事处）、大病不出县（市、区）的目标。

这样，也才能避免省、市级政府的少数官员利用行政权力支持省、市级医疗机构垄断优质医疗资源而致乡镇医疗机构医疗资源闲置、萎缩、浪费严重的局面，才能破除群众“看病难、看病贵”的恶性循环局面，才能实现医疗资源的均衡分配、最终实现医疗公平。

（二）构建多元化医疗市场体系

在我国的医疗体制改革中，旧的体制没有被打破，符合新形势、新环境、新要求的体制没有建立，结果造成医疗行业公办不像公办、公益不是公益的局面，恶化了患者的就医环境，加剧了医患矛盾的冲突。因此，应厘清公立医疗机构与公益医疗机构、非营利性医疗机构的关系。笔者认为，公益医疗机构不全是公立医疗机构，公立医疗机构也可以不是公益医疗机构；营利性医疗机构既可以是民办医疗机构，也可以是公办医疗机构。但是，国资主导的公益医疗机构应该是我国医疗机构的主体，并居于主导地位。只有牢牢地把握这一原则，才能处理好深化改革中的各种关系，才能建立起多元化的医疗市场体系，实现医疗机构之间的平等竞争、医疗行业的良性发展。

（三）加强医疗机构去行政化管理

医疗领域，应是技术决定权威，而不是行政职务决定权威的地方；是比治病救人技术的考场，而不是比行政地位高低的官场。因此，笔者认为，应对医疗机构实行职业化管理：取消医疗机构及其管理人员的行政级别，取消对医疗机构及其医务人员的行政考核，而实行职业考核，管理人员以管理能力定优劣，不以行政职务定高低。

（四）改革投资体制

当前的公立医院是政府直接办医院，管理上政府主管部门包办一切，混淆了卫生行政管理与医院经营管理之间的关系。卫生行政部门既当裁判员，又当运动员，既不利于医疗机构的管理与发展，也不利于政府打击医疗违法违规行为，更不利于我国医疗卫生事业的发展。笔者认为，应破除公益医疗机构与政府财政资金的直接关系，构建由政府国资委主导出资、吸收社会慈善资金，设立公益医疗基金，建立公益基金管理委员会，投资非营利性公益医疗机构，派员或雇员出任董事会主席，以形成新的非财政性拨款基金为投资主体的新型产权关系和管理关系。笔者认为，这种投资体制应是新一轮医疗体制改革的主要目标之一，同时也应是改革投资方式的重点目标之一，并应成为新医疗体制改革战略核心目标之一。

（五）改革诊疗收费制度

笔者认为，应严格收费制度，根据医疗技术人员的不同技术职务确定诊疗费梯级收费制度，计时收费。具体而言，可以医疗机构所在地平均小时工资为参照标准，以每二十分钟或三十分钟作为一个计费周期，计时收费。同时根据医疗技术人员的诊疗经验、技术职称、业务能力确定不同的收费标准。如助理医师可按当地平均工资的一倍收取，医师按当地平均工资的二倍以上收取，主治医师按当地平均工资三倍以上收取，副主任医师按四倍以上收取，主任医师及以上按五倍以上收取，最高不超过十倍。住院患者的诊疗费也按照同样的原则根据有效工作时间收取诊疗费、护理费。

（六）改革医务人员薪酬制度

医疗技术人才是科技人才，培养周期长、投入多、成才慢，不能拔苗助长，否则的话就难以培养出合格的医生，就是对患者的生命健康安全不负责任。医务人员的工作量和压力都非常大，医疗工作又是一个高风险的工作。因此，医疗技术人才的工资应该与投入成正比、与其责任成正比、与其承担的风险成正比，建议建立以工作经验、技术职务和业务能力为标准的梯级工资制度，提高专业技术人员的收入；同时增加医务人员收入的透明性，接受社会监督。

[1]佚名.李克强批示温岭杀医事件公安部表示对暴力伤医零容忍[EB/OL].（2013-11-01）http://www.infzm.com/content/ 95657.

[2]陕黎明，严彬.政府办医院：一个需要重新审视的问题[J].中国卫生事业管理，2005（11）：647-648.

（责任编辑：王海容）

Institutional Cause Analysis and Improvement Measures of Frequent Violence Injury Medical Events

Liu Zehua

In The Law of Liability for Infringement,inverted burden of proof has been cancelled,and the application of the law has been unified,but the number of"medical disturbance"and violent injury medical events is increasing instead of decreasing.Violent injury medical events reflect the drawbacks of the system.Through the analysis of the disadvantages of the current provincial and municipal hospitals,this paper tends to reveal the deep contradiction in Chinese medical field,and put forward reform proposals.

injury medical event;system;medical resources monopoly;innovation

刘泽华，河南栋梁律师事务所律师，主要研究方向为医事法学、刑法学。