不同主体视角下医疗纠纷的成因及其解决策略研究*

黄显官 王海容 石俊华 程文玉

◆医疗纠纷防范与处理

不同主体视角下医疗纠纷的成因及其解决策略研究*

黄显官 王海容 石俊华 程文玉

不同主体视角下的医疗纠纷成因及其解决策略既有相同点，也有不同之处：患方认为，医方片面追求经济利益、缺乏责任心、倚强凌弱和医院就医环境差是导致医疗纠纷的原因，对此应从切实履行政府职责、遏制医疗费用的不合理上涨、严格医院管理和充分保障患方利益等方面加以解决；医方认为，医学领域存在不可避免的风险、医师超负荷工作、部分医师责任心缺失、医院各部门间配合不够和患方认知错误是导致医疗纠纷的原因，对此应从严格实施分级医疗制度、建立医疗纠纷应对机制和建立医疗责任赔偿分担机制等方面加以解决；纠纷解决第三方认为，医疗资源配置有问题、医方的错误和患方的误解以及缺乏顺畅的医疗纠纷解决渠道是导致医疗纠纷的原因，对此应从建立缓冲带、严惩闹事者和完善第三方调解机制等方面加以解决；政府认为，政策导向错误、管办一体的体制具有先天缺陷和未实施分级医疗制度是导致医疗纠纷的原因，对此应从完善政府治理、建立医疗领域的信任、创建同业平等竞争相互监督的新机制和构建深度覆盖的医疗救助体系等方面加以解决。

医疗纠纷；社会治理；医疗资源；调处机制

为全面探究引发医疗纠纷的原因，本课题组就医疗纠纷可能涉及的主体进行了分组问卷调查和访谈，共回收有效问卷767份，成功访谈82人次；并就问卷调查结果进行了分类整理和进一步研究，以期从不同主体的视角探寻解决医疗纠纷的不同策略。

一、患方视角

（一）患方视角下的医疗纠纷成因

1.医方片面追求经济利益。

这主要表现为：通过收受回扣等方式抬高了药品和医疗器械的价格，通过过度医疗、重复检查和大处方获得利益，这二者极大地增加了患方的医疗负担；根据利益关系、亲疏关系和红包多少等非医疗因素区别对待患者，这不仅贻误了普通患者的最佳治疗时点，也使被歧视的患方心生怨恨；医院超越自身承受能力大量收治患者，导致医疗服务质量严重下降。认为医方片面追求经济利益是造成医疗纠纷的根本原因。

2.医方缺乏责任心。

这主要表现为：医方对患者的病情诊断错误、对病情发展趋势判断不准、开错药、发错药、用错药、用错化验检查报告、手术准备不足、应急处理措施缺乏和手术错误等。认为这是医疗纠纷的直接原因，甚至会在某些特殊情况下酿成极为严重的医疗事故。

3.医方倚强凌弱。

认为医疗纠纷发生之后，有些医院以强欺弱、对患者不理不问、长时间拖延纠纷的解决；或者以其所谓的“权威解释”推卸责任、糊弄患方；或者凭其优势地位，增删、篡改、隐瞒和销毁相关资料；或者凭借其广泛的人脉关系，干扰鉴定、调解、起诉等事务，导致处理结果不公平。在这种情况下，医患矛盾进一步激化，医疗纠纷无法获得公正处理的患方更容易采取偏激的手段维权，结果导致了诸多的恶性伤医事件。

4.医院就医环境差。

认为在拥挤、噪杂的环境中长时间等待就医，使患方备受疾病和精神的煎熬，极易产生情绪波动而最终迁怒于医方；特别是在医疗效果未达到预期时，患方长期积累的愤懑更容易强烈爆发。

（二）患方视角下医疗纠纷的解决策略

1.政府切实履行职责。

现今，我国医疗资源整体不足，优质医疗资源更为稀缺。面对这种具有显著卖方市场特点的医疗领域，认为政府应该有效履行其保障基本医疗服务“公益性”的职责。为此，政府应统筹规划医疗资源，让医疗资源随人口分布特点作对应性分布，特别是可以多建一些中等规模的医院；应采取适当的激励机制，将优质医疗人才予以分散并引导医学人才到基层医院工作，且加大对基层医院的投入，从而吸引居民就近就医，最终解决“看病难”的问题。

2.遏制医疗费用的不合理上涨。

现今医疗费用的过快增长，一方面与居民收入上涨、物价指数上涨等大环境相关，另一方面则与前述医方片面追求经济利益的行为密切相关。面对医方所造成的医疗费用乱象，认为必须多方严管、纯化医疗费用内容、挤出医疗费用中的水分，从而切实减轻患方负担。

3.严格医院管理。

患方认为，长期以来医方管理不严，特别是对负有医疗事故责任的相关人员追责不够甚至袒护，给患者带来了极大的就医风险。鉴此，政府管理部门以及医方自身都应强化管理，一是要将管理混乱的医院和严重不负责任的医师清除出医疗队伍，二是严格落实相应的制度，从而从源头上消除引发医疗纠纷的原因。

4.充分保障患方利益。

患者在就医过程中，无法掌握与病情相关的全面信息、无法就医方所给出的选项作出最佳选择；而在纠纷发生后，处于弱势的患方也无力迅速、妥善解决纠纷。鉴此，认为医方应在患者就医过程中为其提供详细、清晰的解释，政府也应为患者提供中立第三方医学专业人士的无偿咨询，以此确保患方的知情权；同时，政府还应建立公益性维权机构，帮助患方实现合理诉求。

二、医方视角

（一）医方视角下的医疗纠纷成因

1.医学领域存在不可避免的风险。

对未知疾病的探索性诊治，必然存在较大风险；某些疾病在目前的医疗技术条件下无法治愈；多病变交织一起、互相作用导致病情难以预测和控制……认为这些客观存在的因素必然会带来医疗风险。

2.医师超负荷工作。

目前，我国的高级别医院大都出现了以下情况：其一，高危患者多集中于此；其二，庞大病患人流汇聚于此。认为这使得医师在超负荷工作情形下所发生的疏忽和失误的概率也随之增加——医方对此有清醒认识，但又无可奈何。

3.部分医师责任心缺失。

缺乏责任心所造成的医疗事故在医疗事故中所占比例最大，而认为缺乏责任心的主要原因在于：医院内部质量控制制度缺乏有效性、不合理的分配制度抑制了医师的工作积极性；部分医师重负荷下精力不济、工作态度懈怠等。

4.医院各部门间的配合不够。

很多大医院的仪器设备和人员均是超负荷工作，在力求解决本科室患者诊疗需求的情形下，已没有多余的精力和时间去配合其他科室，这造成了诸如会诊等事项出现拖延或者不能执行的情况，最终导致丧失最佳诊治时点，甚而出现意外结果。

5.患方认知错误。

由此导致的医疗纠纷在实践中为数不少：一是在治疗的过程中，患方因认知错误而不予配合诊疗，结果酿成了医疗损害进而引发纠纷；二是发生不利于患方的结果时，患方因认知错误而归罪于医方进而引发纠纷。

（二）医方视角下医疗纠纷的解决策略

1.严格实施分级医疗制度。

实施分级诊疗、双向转诊制度，能有效分流患者，减轻高级别医院的患者人流量压力，由此也疏解了患方的焦躁心情，还可以降低医疗费用，最终有利于医患矛盾的缓解。

2.建立医疗纠纷应对机制。

发生医疗纠纷后，医方非但不能拒患方于门外，反而应当采取主动的姿态，积极快速回应患方的诉求，以避免医方受到干扰甚或伤害。目前，医院采取的增加安保力量的方式，只治标不治本，只能增强医院的威慑力却无法有效化解医患纠纷的根源；建立医疗纠纷应对机制，为医患沟通搭建平台，才能妥善解决医疗纠纷。

3.建立医疗责任赔偿分担机制。

医方给予因医疗过错而受到伤害的患者以适当的赔偿，合理合法，但赔偿的金额过大将会给医方造成较大的经营压力——尤其是涉事医师个人压力更大；而且金额过大客观上也不可能迅速履行，从而不利于医疗纠纷的及时解决。鉴此，应建立医疗责任赔偿分担机制。一是医方可以建立专项赔偿基金，按照其营业收入的一定比例计提；二是医院和医疗从业人员必须向保险公司投保、患方可选择性向保险公司投保，一旦发生医疗责任事故时，由保险公司成为赔偿金第一支付人向患方履行支付义务。这样既可以保障医院的正常运营，也可以及时化解医疗纠纷。

三、第三方视角下的纠纷成因与解决策略

（一）纠纷解决第三方视角下的医疗纠纷成因

1.医疗资源配置出了问题。

愈演愈烈的医疗纠纷已成为社会问题，其根本原因在于医疗资源配置出现了较为严重的问题，比如医疗资源总量不足、布局不合理、使用过程不公平、整体效率低下等，医患双方均为此付出了代价。如果解决医疗纠纷的视角仅局限于医患双方的话，是无法解开死结的。鉴此，应当将眼光投放到社会治理层面，建立能从根源上解决医疗纠纷问题的新机制。

2.医方的错误和患方的误解。

如前所述，造成医疗损害的原因中很多是基于医方的过错，医方应对此承担责任。但医方过错的辨析过程相当复杂，普通患者几乎无法辨识，其只能以结果的好坏以及医疗过程中是否受到公正待遇为判断依据，而此依据主观性较大，且存在很多误解，由此医疗纠纷不易解决。

3.缺乏顺畅的医疗纠纷解决渠道。

患方对医疗纠纷的诉求可以归纳为：以求真相为主、求适当补偿为辅。如果有顺畅的纠纷解决渠道，就可以及时满足患方的诉求，达到事半功倍的良好效果。但现实中，医疗纠纷解决渠道不畅，不时发生患方闹事酿祸的情况。这类情况大体可分为两类：一类为有权势者借权势或明或暗给予医方强大的压力，迫使医方屈服；另一类是弱势群体借用社会职业医闹力量或社会舆论力量等向医方施加压力，以期实现赔偿和向责任医师追责的目的。

（二）第三方视角下的医疗纠纷的解决策略

1.建立缓冲带。

医方应建立接待和倾听制度，以此作为防止医患矛盾进一步激化的缓冲带：在出现医疗纠纷之后，接待和倾听患方的诉求，及时用客观的证据材料、科学的医学知识向患方解释疑问，迅速平复患方的不满情绪。

2.严惩闹事者。

医院担负着救死扶伤、治病救人的神圣使命，不容任何人以任何理由干扰其正常的工作秩序。因此，必须严厉惩处扰乱正常医疗秩序的违法者，从重打击暴力伤医的犯罪分子，尤其是那些借机生事的社会邪恶势力。

3.完善第三方调解机制。

在严厉惩处医闹的同时，还必须建立有效的疏导、调解机制。目前，全国各地探索试行的第三方调解机制，显现出了良好的社会效果，但仍需进一步完善：突出政府主导下的公益性和独立属性；确保人员来源的广泛性以及知识结构的合理性；制定并执行科学的工作流程以实现工作的公正性；实施调处结论的多层次独立审核制以确保其权威性；建立调处结论的再审评估制和严格的追责制；落实社会配套制度以实现调处的实效性。另外，可以将成功调解的不同类型的典型案例作为样本予以广泛宣传，引导患方摒弃用非常规手段解决医疗纠纷的念头。

四、政府视角下的医疗纠纷成因与解决策略

（一）政府视角下的医疗纠纷的成因

1.政府的政策导向错误。

目前，我国财政对于医院建设投入有限且社会资本缺乏进入医疗行业的积极性。导致这一结果的根本原因在于政府的政策导向错误；注重对已有医院搞大而全的扩建——客观上巩固了其垄断的地位；对社会资本进入医疗领域设置种种壁垒，民营医院与公立医院的待遇相差甚远；民营医院未被纳入医保体系中，对患者无吸引力；国家缺乏统一调控和管理，民营医院处于“散、乱、差、小”的运行状态，未起到分流患者和减轻公立医院负荷的作用；政策导向使民营医院无法吸引和留住人才，医疗技术始终处于低水平……如此，高级别医院因为超负荷运行而导致医疗纠纷不断、民营医院也因为医疗技术水平低下而导致医疗纠纷多发，这给医患双方都造成了伤害。

2.管办一体体制的先天缺陷。

目前，我国对医院的建设和监督职能均集中于卫生行政部门，这种管办一体的体制无法真正实现有效的监管。鉴此，必须将建设与监督职能分离，让建设者集中精力按照已有的规章制度进行医院的内涵建设、提供优良的医疗服务，让监管者严格按照相关制度进行监督，并对于违规者处以相应的处罚。

3.未实施分级医疗制度。

在该制度下，患者能去更适合其病情诊治的医院接受诊治，避免了无谓的就医拥堵和医疗资源浪费。但这种科学高效的制度在实践中却举步维艰，其主要原因仍然在于医疗资源的配置出了问题，形成了本末倒置的倒金字塔结构。这样的结构无法完成不同级别医院间的对接，即主要应由基层和中层医院承担的医疗服务工作却因为缺技术人才、缺设备等原因而无法实现——由此加大了医疗纠纷发生的概率。

（二）政府视角下的医疗纠纷的解决策略

1.完善政府治理。

由于需求巨大、资金回报率较高且稳定、职业本身具有崇高的社会责任感，因此医疗市场具有较高的吸引力，一旦对社会资本进入医疗行业的种种限制性规定被取消，必将有巨大的资本投入其中。而此时，政府需要做的事就变得简单明了：一是搞好宏观管理，让市场在医疗资源的配置中起决定性作用，比如制定各级别医院的结构百分比、区域之间和区域内医院的布点规划；二是强化医疗服务质量监管。这种政府治理的变革，可以弥补国家财政资金投入的不足、削弱公立医院的垄断经营权，并带给患者更多的就医选择权以及竞争下医疗费用下降的实惠，最终有利于医患矛盾的缓解。

2.建立医疗领域信任机制。

政府应引导建立种种有利于医患互信的制度。（1）实行医院管办分离。管办分离之后，建设者与监管者各司其职，建设者专注于内控制度建设和内部管理，充分挖掘和利用各项资源的效能，最终为患者提供高质量的医疗服务；而监管者运用科学的监管手段，对照各项管理制度实施有效监管，促使医院始终在高效高质的轨道上运行。由此，实现内部建设高质、外部监管有效和整体医疗服务质量优良，有效消除了患方对医方技术能力、职业操守、追求经济利益和逃避责任等方面的顾虑，从而让患方建立起对医方的信任。在发生医疗纠纷之后，患方也能够更加理智地寻求解决方法。（2）建立权威科学的医疗纠纷调处机制。政府应出资组建公益性的医疗纠纷调处机构，并始终保证其机构的独立和工作人员的专业性，使其调处结果具有权威性，从而起到定纷止争的作用。（3）保障赔偿承诺的有效履行。政府应要求，凡经过调解达成的经济赔偿承诺，必须在规定的时间内足额给予，不拖延、不打折扣、不附加额外不合理条件。

3.创建同业平等竞争、相互监督的新机制。

目前，我国的医疗市场呈现出强者恒强、弱者常弱的显著特点，这使得该领域的良性持续发展困难重重。鉴此，必须放开市场，让市场主体平等地参与竞争，取消一切不利于医疗市场发展的倾向性保护政策，把本该归市场做主的事项归还市场，收紧政府这只“有形的手”让其只做宏观调控。如此市场化的结果，必将带来医疗领域质量与效益并重、竞争有序的良性发展。

4.构建深度覆盖的医疗救助体系。

目前，我国的医疗救助制度存在覆盖面窄、救助程度十分有限、办理程序复杂等弱点，社会效果不明显。造成此情况的主要原因在于救助资金来源单一（主要是国家财政拨款）、额度有限。鉴此，需要建立多层次分担的医疗救助体系，在原有基础上，增加诸如大病保险、补充医疗保险等保险，并积极拓宽资金来源，比如将国企利润的一部分统筹为救助金、将罚没款统筹为救助金、接受社会捐赠收入、开设福利彩票等，从而给予危困弱势群体以实实在在的帮扶。

（责任编辑：刘世彧）

Research on the Causes and Strategies for Medical Disputes under the Perspective of Different Main Body

Huang Xianguan Wang Hairong Shi Junhua Cheng Wenyu

There are some similarities and differences in the causes and strategies for medical disputes under the perspective of different main body.The patients argued the causes for medical disputes are as follows:the hospitals'one-sided pursuit of economic interests,lack of responsibility,the reliance on the strong and the bullying of the weak,and poor hospital environment,which should be solved by implementing the government responsibilities effectively,curbing the unreasonable rise in medical costs,strictly managing the hospital,and fully guaranteeing the hospitals'interests.The hospitals thought the causes for medical disputes are the unavoidable risks in medical field,physicians'overload working,some physicians'lack of responsibility,insufficient cooperation among departments in hospitals,and the patients'cognitive errors,which should be solved by strictly implementing hierarchical medical system,establishing medical disputes coping mechanism,and establishing medical liability compensation sharing mechanism.The third party of dispute resolution argued that the causes for medical disputes are something wrong with the medical resource allocation,the doctors'errors,the patients'misunderstandings,and lack of the smooth channel for medical dispute resolution,which should be solved by establishing a buffer, severely punishing rioters,and perfecting the third party mediation mechanism.The government argued that the causes for medical disputes are policy guidance errors,birth defects in management integrated system,and the ungraded medical system,which should be solved by perfecting the governance,fostering trust in the medical field,creating a new mechanism of mutual supervision and trade fair competition,and building deep-covered medical assistance system

medical dispute;social governance;medical resource;manipulation mechanism

本文系2013年度国家社会科学基金项目“以医疗纠纷为视角完善和创新社会建设管理研究”（项目编号：13XSH009）的阶段性成果。

黄显官，泸州医学院高级会计师，主要研究方向为财务管理及社会医疗保险基金管理。王海容，泸州医学院助理研究员，主要研究方向为医事法律。石俊华，泸州医学院教授，主要研究方向为医药卫生法学。程文玉，本文通讯作者，泸州医学院教授，主要研究方向为医事法律。