62例脑外伤后颅内出血的法医临床学鉴定分析

闫丽芳

◆鉴定天地

62例脑外伤后颅内出血的法医临床学鉴定分析

闫丽芳

为总结脑外伤后颅内出血案例的法医临床学鉴定,本文对2011年1月至2013年6月某司法鉴定所受理的62例脑外伤后颅内出血案例进行了回顾性分析，结果是颅内出血因外伤引起的有56例，不是外伤直接导致的有6例。经法医临床学鉴定：死亡2例，重伤42例，轻伤13例，与自身疾病有关的5例。最后结论是脑外伤后颅内出血形成的主要原因是外伤，但部分脑外伤后颅内出血受自身疾病及其他相关因素影响，因此，鉴定中要重点注意外伤原因，但亦不能忽视其他原因。

脑外伤；颅内出血；法医临床学鉴定

在法医临床检验中，经常遇到脑外伤案例，脑外伤后往往会发生颅内出血。[1]颅内出血是最危险的继发性颅内损伤因素，因此在2014年1月施行的《人体损伤程度鉴定标准》中规定了“颅内出血，伴脑受压症状和体征,评定为重伤二级”。但是颅内出血的评定涉及诸多因素，如致伤部位、致伤方式、出血量、出血部位以及出血时间的差异等，且心脑血管疾病、血液系统疾病等均可导致颅内出血。这就增大了出血性质的评定难度，即难以判定是外伤性还是自发性出血。在法医鉴定中，判定外伤是否是出血的直接原因是工作的关键和难点。现总结某司法鉴定所62例脑外伤后颅内出血案例的法医临床学鉴定，供广大同行在实践案中参考。

一、一般资料

选取2011年1月至2013年6月某司法鉴定所受理的脑外伤后颅内出血的案例62例进行回顾性分析。其中，男性51例，女性11例，年龄在17～76岁之间；所有患者均于外伤后行头颅CT检查明确有颅内出血的存在；根据外伤原因可分为钝器伤30例，擦碰伤20例，锐器伤8例，拳脚伤4例。

二、研究方法

通过询问详细了解患者受伤的经过、导致损伤的方式和工具、患者的既往病史、头部损伤的具体病情，并通过查体收集相关病历资料，记录影像学表现。

根据上述资料，参照《人体损伤程度鉴定标准》《外伤参与度评定损伤程度标准》，结合颅脑损伤的机制进行分析，作出明确的鉴定结论。

三、结果

62例案例中颅内出血因外伤引起的有56例，不是外伤直接导致的有6例；法医临床学鉴定结果，与自身疾病有关的5例，轻伤13例，重伤42例，死亡2例，其中自身疾病包括高血压3例、海绵状血管瘤1例以及陈旧性颅内出血1例。

死亡的2例为钝器打击伤，死亡原因是出血量过大。

重伤42例中，有钝器伤20例、擦碰伤15例、锐器伤4例、拳脚伤2例；有3例患者出现较明显的神经系统症状和体征，其余均较轻微或无神经系统体征。

所有患者均行开颅手术。单纯硬膜外出血的有29例，其中23例存在颅骨骨折，且出血均位于骨折线附近；另外6例无骨折，其中5例出血位于受力点对侧。单纯硬膜下出血5例，均为拳脚伤，未造成骨折。硬膜外出血及硬膜下出血二者皆有的17例，其全部伴有骨折，其中受力点同侧硬膜外出血同时伴有受力点对侧硬膜下出血14例，出现偏瘫症状2例。38例伴有蛛网膜下腔出血，48例行手术治疗。上述病例出血情况，均与外伤性颅内出血的发生发展机制相符。

轻伤13例中，钝器伤8例，锐器伤4例，拳脚伤1例；脑血管畸形3例，均通过影像学检查及手术证实，根据伤病共存中外伤参与度评定损伤程度的一般原理，鉴定为轻伤；其余未行手术，也未达重伤鉴定标准之有关规定，故鉴定为轻伤。

与外伤无关5例。其中，高血压3例，均存在脑动脉粥样硬化，且查体时体表未见明显损伤；陈旧性出血1例，因多年前交通事故，于出血部位形成钙化斑，疑似新鲜出血，经多次复查、会诊后确定为陈旧出血；海绵状血管瘤1例，非真正出血，根据体表外伤鉴定为轻微伤。

四、讨论

脑外伤后最常见的颅脑损伤是颅内出血，在颅内各处都可能产生出血，是最危险的继发性病生改变。[2]颅内出血起病急，病情重，病情变化迅速，不及时处理可造成严重后果，甚至危及生命。脑外伤后颅内出血常分为四型，即硬脑膜外出血、硬脑膜下出血、蛛网膜下腔出血及脑内出血；其出血的具体形成机制不相同，其中硬脑膜外出血主要发生在硬脑膜与颅骨之间，产生原因多见颅骨骨折损伤血管导致血管破裂；硬脑膜下出血主要发生在硬脑膜与蛛网膜之间，产生原因多见颅骨与脑组织不同步运动，导致大脑分支桥静脉断裂；蛛网膜下腔出血主要发生在蛛网膜、脑沟中，流入蛛网膜下腔形成蛛网膜下腔出血，产生原因多见脑部组织挫伤、对冲伤引起血管破裂。

法医临床学中脑外伤后颅内出血，临床形成机制不尽相同，但在法医损伤程度鉴定案例中，外伤参于的比例很高，因此我们也常常忽视其他内在因素作用的存在。常见的内在因素包括：一是年龄等生理因素。我们通常认为，在人们年龄增长的同时，人体的血管等其他组织脆性亦随之增加；[3]与之相同的是，脑组织亦会随之不断萎缩、退化，这种退化又主要体现在颅脑部分——年龄增长，颅骨以及脑组织间间隙增大，运动空间扩大，因而在受外力作用的情况下更易出现状况。这类现象在老年人中尤为常见，轻微的外力伤害都很容易对老年人造成极为严重的后果。二是心血管系统疾患等病理因素。高血压、脑血管以及血液凝集功能障碍等因素所致出血极为常见，案例较多；此外，随着造影技术的提升，近年来脑血管畸形以及微小血管所致出血案例发现更多。上述病理因素具有高度危险性，即使是在轻微外力作用，甚至仅仅是伤者口角之争所致的情绪波动都有引发颅内出血的可能。

尽管颅内出血可能是内部、外部多种因素导致，然而我们在损伤程度鉴定中，对外伤的判定却比较模糊。一般认为，头部存在外伤史，且影像学诊断明确，即可以外伤性颅内出血对待，很少对外力作用大小和本身的易患因素作分析评价。

综上，建议颅内出血的损伤程度鉴定应该着重从以下几个方面着手：一是对整个案情作详细、明确的了解，正确评价外力作用强度；二是详细了解被鉴定人既往病史以及有无相关病理性基础；三是注意是否伴有骨折、挫伤等，并结合所得材料以及被鉴定人资料作综合分析判定。

[1]赵子琴.法医病理学[M].北京:人民卫生出版社,2009: 198-216,432-433.

[2]陈阳,程利宝.脑血管畸形的法医病理学研究[J].皖南医学院学报，1998（4）:361-362.

[3]甘建一,梁安文,朱金生.脑血管畸形出血死亡的法医病理学分析[J].中国司法鉴定,2006（5）:53-54.

（责任编辑：刘牧宇）

Analysis on Forensic Clinical Identification of 62 Cases of Intracerebral Haemorrhage after Brain Injury

Yan Lifang

In order to summarize the cases of clinical forensic appraisal of intracranial hemorrhage after traumatic brain injury,62 cases of intracerebral hemorrhage after brain injury accepted from January 2011 to June 2013 were retrospectively analyzed in this paper.The results reveal that there are 56 cases of intracranial hemorrhage caused by trauma,6 cases are not directly caused by trauma.Forensic clinical identification shows that there is death in 2 cases,seriously injured in 42 cases,minor injuries in13 cases,5 cases were related to the disease itself.The final conclusion is that trauma is the main cause of intracranial hemorrhage after traumatic brain injury;but there are some other influential factors such as the disease resulting in part of intracranial hemorrhage after traumatic brain injury,therefore the focus in the identification is a trauma,while other reasons should not be ignored.

brain injury;intracerebral haemorrhage;forensic clinical identification

闫丽芳，北京中衡司法鉴定所法医师，主要研究方向为法医临床学。