浅析现行法律法规对医患关系的影响

钟林涛 王将军 曾庆 许树强

◆医疗纠纷的防范与处理

浅析现行法律法规对医患关系的影响

钟林涛 王将军 曾庆 许树强

近年来，全国各地暴力伤医事件频发。医患关系不和谐，其中重要的因素是现行法律法规不完善。在医疗纠纷处理方面,《侵权责任法》对医疗损害鉴定无明确规定，导致全国医疗损害鉴定缺乏规范性和科学性；部分地方政府以政府令的形式颁布了医疗纠纷的预防与处置办法，但其法律强制力仍然不够；医疗纠纷调解介入也存在困难。在医师权益保障方面，法律对医师权益规定不明确，落实起来亦较难，医务人员的合法权益得不到保障。在医疗机构治安环境方面，《治安管理处罚法》及由卫生部、公安部联合发布的通告对涉医违法行为虽然作了规定，但是没有得到有效落实；而公安机关的差别对待，一定程度上也使医疗机构治安环境不断恶化，使医师执业安全堪忧。本文提出制定《医疗法》和《医疗纠纷预防与处置条例》，完善落实《治安管理处罚法》相关规定，同时以法律的形式统一医疗损害鉴定，完善医疗纠纷人民调解制度，以保障医患双方的合法权益，促进医患关系和谐。

医患关系；法律法规；医疗纠纷；医师权益

当前,暴力伤医事件频发,且有愈演愈烈之势,仅在2014年2月中旬以来的短短一个月时间内，全国就发生了至少8起暴力伤医事件，使暴力伤医成为了2014年两会期间最为棘手的话题，也将本就紧张的医患关系推到了风口浪尖。如何构建和谐医患关系，也成为迫切而又沉重的课题，需要我们进行更多的思考。诚然，影响医患关系的因素很多，其中现行法律法规不健全，导致医患双方的权益得不到充分保障，是影响医患关系的和谐的重要因素之一。本文从当前医患关系方面的法律法规入手，分析了存在的问题，提出了建议，并希望对改善医患关系有所借鉴。

一、医患关系相关法律法规中存在的问题

（一）医疗损害鉴定双轨制问题

2002年《医疗事故处理条例》颁布后，我国司法实务中逐步出现了适用法律二元化现象，导致出现了三个双轨制：第一，医疗损害责任案由的双轨制，既有医疗事故责任纠纷，又有医疗过错责任纠纷；第二，医疗损害责任鉴定的双轨制，既有医学会进行医疗事故鉴定，又有司法鉴定机构进行医疗过错鉴定；第三，赔偿计算标准的双轨制，既有依据《医疗事故处理条例》所规定的赔偿标准进行计算，又有依据《民法通则》所人身损害赔偿标准进行计算。这导致医疗纠纷法律法规方面存在很多问题，如诉讼效率低下、诉讼标准不一，等。[1]《侵权责任法》自2010年7月1日颁布实施后，统一了医疗损害责任案由和赔偿标准，但是《侵权责任法》对医疗损害鉴定没有规定，医疗损害鉴定双轨制问题仍没有得到解决。

1.医疗纠纷处理中医疗损害鉴定的主体不明确，存在较大争议。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国侵权责任法>若干问题的通知》第三条规定：人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。医学会根据《医疗事故处理条例》授权开展医疗事故技术鉴定，而对医疗损害鉴定无法律明确规定和授权。《医疗事故处理条例》中医疗事故技术鉴定的方式，所采用的是同行业自己鉴定，很多患者认为，鉴定机构与医院当事人关系密切，又缺少客观的监督，有“暗箱操作”“老子给儿子鉴定”之嫌，患者难讨公道。[2]法医司法鉴定机构成立必须依照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》进行登记，同时明确授权是进行法医类鉴定，不是临床医学行为鉴定。

目前上海、浙江、江苏等地医学会已开展医疗损害责任鉴定，法院要求选择医学会作医疗损害鉴定，鉴定中不作医疗事故认定，而是判断有无过错、损害后果及过错参与度；如果双方当事人均同意，也可以选择其他司法鉴定机构进行鉴定。广东等地医学会及司法鉴定机构两者均可作为医疗损害鉴定机构。北京仍是由法医主导的医疗损害鉴定，北京市医学会尚未全面开展医疗损害鉴定。

2.由法医主导的医疗损害鉴定难以得到医疗界的普遍认同。

法医主导的司法鉴定采用先进的、完美的医疗理论技术，由医疗损害结果反推医务人员的过错，而忽略了医学的局限性、不可预期性，因此，其鉴定结论或推测的结论普遍加重了医务人员的责任。目前医疗界对司法鉴定多持不认同的态度。

（1）司法鉴定机构属于社会私营性质，机构申请难度低，根据《司法鉴定机构登记管理办法》规定，每项司法鉴定业务有三名以上司法鉴定人即可成立。

（2）司法鉴定人员主要由法医承担，而法医普遍缺乏临床疾病的诊疗经验，且对医疗损害进行鉴定时缺乏行业标准，还采用法医个人负责制，更易体现主观个人倾向。

（3）司法鉴定忽视了医疗的特殊性。《侵权责任法》第七章第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医学属特殊服务行业，有其复杂性、不可预期性、局限性，同时医学作为临床实践科学，存在医务人员临床经验的差异性。司法鉴定中对医疗技术水平从理论角度过于苛求，如疾病手术，首先要切开正常组织，再切除病变组织，还要清除病变周围的一定正常组织，必然存在一些非疾病因素的损害；大部分化学制剂的药品，都存在一定的副作用，治疗的同时当然可能造成对人体其他损害；医学还存在着一些难以预测和防范的医疗意外情况等。这些相关责任风险不能全部由医务人员承担，但鉴定结果普遍加重了医院、医务人员的责任。

（二）医疗诉讼时间长、成本高

1.医疗诉讼结案时间普遍偏长。

目前医疗纠纷诉讼案件适用普通程序审理为主，也有些案件适用简易程序审理。《民事诉讼法》第一百四十九条规定：人民法院适用普通程序审理的案件，应当在立案之日起六个月内审结。有特殊情况需要延长的，由本院院长批准，可以延长六个月；还需要延长的，报请上级人民法院批准。其第一百六十一条规定：人民法院适用简易程序审理案件，应当在立案之日起三个月内审结。法律对诉讼结案时限作了明确的规定，但医疗损害鉴定时间不计入审限，部分司法鉴定机构的鉴定时间需等待一年以上，因此医疗纠纷审结时间大部分延误在等候鉴定结论上。目前北京地区医疗纠纷诉讼结案时间平均为一年左右，加上二审的时间，最终结案的时间可能会更长。《医疗事故处理条例》第二十一条规定，设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作，省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作，必要时中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。即使这样，患方对医学会鉴定结论仍不认同时，仍然可以申请司法鉴定，导致鉴定时间不断延长，一些案件判决时间长达3～5年。

2.医疗纠纷处理的法律诉讼成本普遍偏高，平均每个案件诉讼成本在3～5万元及以上。

诉讼费按照诉讼标的额的一定比例收取缺乏合理性，因为在医疗纠纷处理中医患双方信息本来就不对称，患方以所受人身伤害为由索取标的的期望值较高，引发高额索赔，造成诉讼费偏高。北京地区律师费用按照2010年《北京市律师服务收费标准》计算，民事案件标的额10万元以下（含10万元）的，收取10%（最低收费3000元）；10万元至100万元（含100万元）的，收取6%。按此标准，每件医疗纠纷平均收费在2万元以上。此外，每件医疗纠纷最低司法鉴定费用在8000元左右，有的在1万元以上；相关尸检费用也逐年增高，北京地区每件尸检费用也已涨到2万元。

（三）人民调解运行存在问题

国内目前针对医疗纠纷处理普遍引入了第三方调解机制，设立人民调解委员会。人民调解的法律依据主要是《人民调解法》，该法规定：当事人双方自愿、平等参加调解；调解不收取费用；人民调解委员会是依法设立的调解民间纠纷的群众性组织。《人民调解法》未对医疗纠纷人民调解作专门性规定，故许多地方政府已经以政府令的形式出台了政府规章，制定医疗纠纷预防与处置办法来规范医疗纠纷处理行为，但其法律位阶较低，强制力不够。目前，全国共建立医疗纠纷人民调解组织3396个，人民调解员有2.5万多人。2013年共调解医疗纠纷6.3万件，调解成功率达88%。[3]采用人民调解机制，保证了调解结果的公正公平；医患双方不需支付费用，结案时间较诉讼明显缩短；将医疗纠纷转入院外途径解决，有利于化解医患矛盾，保障医疗秩序；医院赔付符合国家相关规定，防止国有资产损失。

医疗纠纷人民调解在实际运行中还存在一些问题：其一，各地方的医疗纠纷人民调解委员会尚未得到患方的普遍认同和信任；其二，调解结果不具有法律强制执行力，需双方共同认同才能执行；其三，调解结论需进一步得到司法确认，才能赋予其法律的执行力；其四，调解程序中，缺乏明确的书面意见，赔偿款项也无明确的书面意见；其五，专业调解队伍仍然配备不足，不能满足调解需求。

（四）医务人员权益缺乏保障

因频发的暴力伤医、“医闹”事件，呼吁保护医务人员权益的呼声越来越高。《执业医师法》《侵权责任法》对医务人员权益的保护均予以了规定，如《执业医师法》第二十一条规定：医师在执业活动中享有医学诊查、医学处置、参加学术交流、继续医学教育以及人格尊严、人身安全不受侵犯等权利。《侵权责任法》第六十四条也规定：医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护；干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。但上述相关医务人员权利的规定，仅仅是停留在文字方面的概括性和象征性陈述，缺乏法律的实际执行力，对医务人员权益的保护也仅起到警示作用，致使落实对医务人员权利保障存在困难。

为了更有力地维护医务人员的合法权益，国内的一些组织已经开始采取了一些行动。例如，2013年初，中国医师协会与天士力集团达成了战略合作，设立了中国医师协会天士力医师维权救助基金——基金预计每年投入1000万元人民币且将持续5年；近年来的部分暴力伤医事件，如哈医大一死三伤（哈医大王浩）、北京一日两伤（赵立众、邢志敏）、安徽医大二附院一死四伤以及包头朱玉飞案，均是由中国医师协会提供的法律援助。

（五）患者及其家属行为缺乏法律规制

现行与医疗相关法律法规，如《侵权责任法》《执业医师法》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》等，主要针对医疗机构及其医务人员进行法律规制，对患者及其家属在医疗诊治过程中的行为却没有明确的法律规制；而《刑法》《治安管理处罚法》，其处罚则需要违法行为达到一定的程度甚至犯罪，才能适用，致使患者及其家属在医疗纠纷处理中辱骂、侮辱甚至殴打医务人员以及在医院内停尸、摆花圈、打横幅、围堵医院、穿带有标语衣物等扰乱医疗秩序、违法但不构成犯罪的行为等面临着法律空白，公安部门存在执法难的窘境，只能采取劝说或者警告等羸弱措施，因而结果是患者或家属的违法成本极低，使患方的暴力伤医行为在一定程度上受到了纵容。

（六）医疗机构医疗环境缺乏安全保障

据原卫生部统计显示，2006年全国“医闹”事件共发生10248件，到2009年上升为16448件，2010年则升至17243件；[4]在医疗纠纷发生后，60%的医院发生过患者死后家属在医院内摆花圈、拉横幅、设灵堂等情况，其中43.86%发展成打砸医院和医生的恶性倾向，有70%以上的医院发生过患者殴打、威胁、辱骂医务人员的事件；96%的受访医生表示其所在医院发生过“医闹”，认为医院正常工作受到严重干扰，正常诊疗活动也受到影响。上述现象说明我国医疗机构治安保障方面的法律法规尚不健全。

2012年，原卫生部、公安部印发《关于维护医疗机构秩序的通告》，提出“要协调公安机关向二级以上医院等重点医疗机构派驻警务室”。2013年，国家卫生计生委、公安部印发《关于加强医院安全防范系统建设指导意见》规定：医院保安数量按照不低于在岗医务人员总数的3%或20张病床1名保安或日均门诊量3‰的标准配备。但上述文件均属部门规范性文件，无法律强制力，起不到强力的震慑作用，公安机关也难以将其作为处理医疗机构内扰乱医疗秩序行为的法律依据。

《治安管理处罚法》第二十三条规定：有下列行为之一的，处警告或者200元以下罚款；情节较重的，处5日以上10日以下拘留，可以并处500元以下罚款：（一）扰乱机关、团体、企业、事业单位秩序，致使工作、生产、营业、医疗、教学、科研不能正常进行，尚未造成严重损失的；（二）扰乱车站、港口、码头、机场、商场、公园、展览馆或者其他公共场所秩序的。但现实情况是，公安机关对企事业单位与公共场所差别对待，认为企事业单位不属于公共场所，应由《企事业单位内部治安保卫条例》方面负责处理，但企事业单位内部保安缺乏执法权；另外，关于哪些属扰乱医疗秩序的行为，法律未予以明确界定，公安机关存在执法难。这也导致了医疗机构内“医闹”现象难以遏制。

二、完善法律法规，改善医患关系

（一）制定《医疗法》和《医疗纠纷预防与处置条例》

建议全国人大参照制定《教育法》的经验和形式，制定《医疗法》，明确医患双方在医疗诊治过程中的权利和义务，保护双方的合法权益。建议国务院制定卫生行政管理法规《医疗纠纷预防与处置条例》，为医疗纠纷的预防与处置提供法律强制保障。除明确医疗纠纷法定的处理途径外，还需对医院的医疗质量管理、医疗纠纷防范拟定明确的要求和措施，从源头上预防和化解医疗纠纷。

（二）完善医疗损害技术鉴定制度

1.统一医疗损害鉴定，明确鉴定的主体及资质。

国家尽快出台《侵权责任法》司法解释，明确医疗损害鉴定主体包括已开展医疗损害鉴定的医学会等；同时，明确医学会组织鉴定所需具备的资质、工作机制、主管部门等，真正做到医疗损害鉴定的统一，结束鉴定双轨制。目前中华医学会及各地市区医学会已经在尝试开展医疗损害鉴定，浙江等部分地区的医学会已经接受法院委托进行医疗损害鉴定。

2.整合法医和医疗行业专家资源，保证鉴定结果公正、公平。

法医鉴定与医疗行业专家鉴定各有利弊，法医鉴定的优势主要在于涉及死因、伤残、伤情的判断方面，其不足在于缺乏临床医学知识和实践经验，分析欠科学性，易带有个人主观性；医学会鉴定的优势在于临床知识与经验的丰富，科学、专业、全面、客观，其不足在于法律知识和分析欠缺，程序不完全符合法律要求（要求鉴定人出庭）。鉴此，应当将两种鉴定资源进行整合，以保障鉴定的准确、公平。[5]2014年3月19日，北京市由清华大学法学院、中国卫生法学会、中国医学科学院协和医学院共同主办召开了“医患关系法律规制”研讨会，会议主张：关于医疗损害鉴定的专家组成，医学行业专家占到55%，法医学专家占到30～40%，伦理学专家占到5～15%。

3.缩短医疗损害鉴定的时间，统一鉴定费收费标准。

制定鉴定相关的法律法规，明确规定鉴定时间，提高鉴定的效率。缩短了鉴定时间，案件审理的时间也会相应的缩短，能够提高诉讼的效率。同时，统一鉴定费收费标准，保证公平性。

（三）完善医师权益的法律法规

目前国家没有对医务人员的权益单独进行立法保护，医务人员的人身权、财产权等权利受到侵害时，仍需要通过《侵权责任法》《治安管理处罚法》《刑法》等来加以保障。鉴此，需进一步修订《执业医师法》，完善和明确医师的权利，如疾病检查权、自主诊断权、医学处方权、医学研究权、医护人员的人权尊严权等。当然，医务人员也需不断学习法律知识，增强法律意识，正当维护自己的合法权益；在维权的同时，更需要严格自律，尽职尽责，不断提高自己的业务水平和道德水平。

（四）完善医疗纠纷人民调解机制

建议在借鉴国内外医疗纠纷调解成功经验的基础上，不断完善我国医疗纠纷人民调解机制。政府出台医疗纠纷处理的法律法规，将调解纳入法制化轨道，赋予医疗纠纷人民调解一定的强制力；政府应当在医疗纠纷第三方调解机构的资金来源、人员配备、设备购置方面给予支持；重视医疗纠纷调解的专业性、行业性，借助行业力量；加大医疗纠纷调解的宣传力度，提高社会认知度；加强医疗纠纷调解的司法确认工作，赋予调解协议的强制执行力。

（五）完善落实《治安管理处罚法》相关规定

2014年4月24日，最高人民法院会同最高人民检察院、公安部、司法部、国家卫生计生委联合发布了《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》，这是国家出台的维护医疗机构医疗秩序的一记重拳，将依法打击六类涉医违法犯罪行为。尚未造成严重后果的，依照治安管理处罚法的规定处罚，造成严重后果的将依刑法定罪处罚。此外，建议出台《治安管理处罚法》解释，明确界定扰乱医疗机构秩序的行为，以给公安机关提供明确的执法依据。卫生行政部门要加大与公安机关的协调处置工作，坚决贯彻《治安管理处罚法》，严厉打击“医闹”行为，为保障医疗机构良好的治安环境、维护医疗秩序提供法律保障。

综上，我国的法律法规在医疗纠纷处理、医师权益保障和医疗机构治安管理等方面还存在诸多不完善之处，不利于构建和谐医患关系。因此，需要对相关法律法规不断进行完善，不断推进依法治国的法治理念，营造良好的法治环境，为构建和谐医患关系保驾护航。

[1]杨立新.侵权责任法[M].北京:法律出版社，2011：289-290.

[2]周鑫.颠鸾倒凤的"鉴定结论"[J].法治与社会,2002,（8）:7.

[3]全国医疗纠纷人民调解工作现场会在天津召开[EB/ OL].（2014-05-05）[2014-05-26]http://www.chinapop.gov.cn/ yzygj/s3590/201405/9801d4c22bad4457839c3a4ca3f984e6. shtml.

[4]医怨医闹为何凶猛[EB/OL].（2012-06-01）[2014-05-04].http://news.163.com/12/0601/21/82UP1DBK00014AEE.html.

[5]郑雪倩,邓利强,刘宇，等.医疗损害责任鉴定问题研讨[J].中国医院.2013,17（5）:1-4.

（责任编辑：罗刚）

Analysis on the Influence of the Current Laws and Regulations on the Doctor-patient Relationship

Zhong Lintao Wang Jiangjun Zeng QingXu Shuqiang

In recent years,violent medical incidents happen frequently all over the country,which is mainly due to the disharmony of doctor-patient relationship and the imperfection of the existing laws and regulations.In dealing with medical disputes,The Law of Liability for Infringement does not provide specific provision for the identification of medical injuries,resulting in the lack of normative and scientific medical damage identification; part of the local government promulgated the measures for the prevention and disposal of medical disputes in the form of decrees but it is still difficult to enforce the law;the legitimate rights and interests of the medical staff cannot be guaranteed.In the aspect of medical institutions of public security environment,illegal medical behaviors are explicitly stipulated in the Law of Punishment for Public Security and Administration and the notice jointly issued by the ministry of health and the ministry of public security,but it didn't get effective implementation,The public security organ'discriminatory behaviors,to some extent,also make public security environment of medical institutions worsening,and physicians'practicing safety worried.Therefore,in this paper,the author puts forward the following suggestion:making Medical Treatment Law and the Medical Dispute Prevention and Disposal Regulations,improving the related regulations in the Law of Punishment for Public Security and Administration，unifying medical damage identification in the form of law,perfecting the medical dispute mediation,and protecting the legitimate rights and interests

doctor-patient relationship;laws and regulations;medical disputes;doctor rights and interest

钟林涛，北京中日友好医院医患关系办公室助理研究员，主要研究方向为医院管理、医事法律。王将军，北京中日友好医院医患关系办公室研究实习员，主要研究方向为医院管理、医事法律。曾庆，北京中日友好医院质量监督部主任医师，主要研究方向为急诊医学、医院管理、医疗质量管理。许树强，本文通讯作者，北京中日友好医院院长，主任医师，主要研究方向为医院管理。